產科麻醉圍術期液體管理課件

1產科麻醉圍術期液體管理廣東省婦幼保健院麻醉科胡祖榮廣東省婦產醫(yī)院·廣東省兒童醫(yī)院全國產科麻醉培訓基地全國兒科麻醉培訓基地產科病人循環(huán)生理特點1麻醉對產科病人的循環(huán)影響產科麻醉圍術期液體管理妊娠末期血液成分構成血漿增加，增加稀釋性貧血狀態(tài)凝血因子、明顯增多血液高凝狀態(tài)血容量回歸分娩后的48h增加最大逐漸增加妊娠期心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)改變G10wG20~30w妊娠末期開始增加增加最大逐漸增加心輸出量每次子宮收縮，可增加

在產后最初階段達峰值，可超出產前值臨產后變化更大孕酮和子宮增大產生的機械性壓迫心排量增加泌尿系統(tǒng)妊娠期泌尿系統(tǒng)改變、、的清除率均升高腎血流增加、增加腎小管對的重吸收：過濾負荷顯著增加；仰臥位時可使排泄下降％液體及容積的平衡涉及有關激素如抗利尿激素、醛固酮的上升及血漿蛋白的下降產科病人循環(huán)生理特點1麻醉對產科病人的循環(huán)影響產科麻醉圍術期液體管理3產科麻醉的生理改變術前禁飲禁食→脫水、低血糖、低血壓仰臥位低血壓綜合癥→膨大的子宮壓迫下腔靜脈、腹主動脈、髂動脈→回心血量驟減→↓→↓椎管內麻醉交感神經阻滯→外周血管擴張→↓↓全身麻醉—外周血管擴張→↓↓術中失血失液→循環(huán)血量減少→↓胎兒取出→腹腔壓力驟減→大量血液聚集于腹腔→回心血量驟減→↓↓子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟→心臟負荷加重母體胎盤胎兒單位意識障礙惡心嘔吐呼吸暫停心跳停止缺氧酸中毒神經學損傷胎兒循環(huán)依賴母體循環(huán)！！產科病人循環(huán)生理特點1麻醉對產科病人的循環(huán)影響產科麻醉圍術期液體管理3麻醉后低血壓平均動脈壓比麻醉前基礎值降低≥或收縮壓絕對值<改變體位血管活性藥物容量治療左側臥位、頭低腳高位、頭高腳高位麻黃堿、去氧腎上腺素、甲氧明等▲晶體液▲膠體液產婦低血壓的預防和治療左側臥位，左傾°～°作用有限，因人而異是防治剖宮產手術中低血壓的重要手段改變體位α激動效應→全身血管阻力↑→↑β激動效應→心輸出量和心率↑易通過胎盤，并通過β激動效應刺激胎兒代謝，可能會造成胎兒值下降，出現(xiàn)代謝性酸中毒麻黃堿血管活性藥物α激動效應→全身血管阻力↑→↑迷走神經反射性興奮→↓高濃度甲氧明具有阻斷β受體作用去氧腎上腺素預防割宮產低血壓的發(fā)生安全、有效，同時可降低產婦惡心、嘔吐的發(fā)生率，且不會引起胎兒酸血癥去氧腎上腺素、甲氧明血管活性藥物血管活性藥可以減輕產婦低血壓，但對胎兒不利減少子宮血流量導致胎兒酸中毒導致胎兒缺氧母親與胎兒安全兼顧，在剖宮產中應用血管活性藥進行產婦低血壓的防治并不是最佳治療方案美國推薦用容量治療替代血管活性藥物麻醉容量治療的目標提供每日基礎液體需要量維持正常的血容量和血液動力學穩(wěn)定補償細胞間質和細胞內的液體流失改善微循環(huán)維持適當的血漿膠體滲透壓防止減緩凝血系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷引起的血液高凝狀態(tài)防止自由基導致的細胞缺血再灌注損傷保證足夠的氧運輸促進利尿產科麻醉容量治療主要目標：維持足夠的組織灌注?。?！維持正常血容量及血液動力學穩(wěn)定改善微循環(huán)防止減緩血液高凝，預防血栓風險術中大失血后循環(huán)的緩沖作用產科麻醉常用擴容液晶體液膠體液分子量等張晶體液部分擴充血管內和血管外間隙等張膠體液主要擴充血管內間隙細胞外間隙擴容劑可以平衡電解質成分具有緩沖效能快速排除體外維持尿量價格低廉優(yōu)點缺點晶體液血漿擴容作用有限降低血漿膠體滲透壓組織水腫的風險 血管內間隙擴容劑等容量擴充血容量血管內停留時間長快速復蘇維持血漿膠體滲透壓組織水腫輕優(yōu)點缺點膠體液半衰期不同電解質含量不同影響凝血系統(tǒng)功能組織內堆積對腎臟功能的副作用過敏反應的風險價格貴病例分析孕婦，孕產孕周，，平素體健，擬行剖宮產術此孕婦術中如何進行液體管理？病例矛盾？！妊娠末期血容量增加組織水腫?血液高凝保守輸液血栓風險？積極擴容年全國孕產婦主要死因別死亡率及變化趨勢剖宮產術中補液補液原理：以維持循環(huán)穩(wěn)定為目標監(jiān)測指標：血壓、心率、尿量、皮溫色澤、精神狀態(tài)補液量：預防血栓?。【w液過量可使用利尿劑快速排出體外剖宮產術后補液問題術后補液依據個體術中失血量、羊水量、尿量、術中補液量及術后丟失量（短暫禁食禁飲、排汗）等來判斷預防術后盆腔以及下肢的深靜脈血栓形成含抗生素液體的使用控制液體速度不會造成水腫和心衰留置導尿管警惕膠體液的過敏反應孕婦,歲,身高，體重，因停經周,全身浮腫，心慌氣短一天以重度妊高征合并心衰入院，手術前禁食查體：,，面罩吸氧，，血壓因無合適袖帶未測量。強迫半臥位胸片提示：雙肺水腫，雙側胸腔積液病例心臟彩超結果麻醉選擇？危險因素？強迫半臥位肥胖飽胃重度子癇前期左心衰全身麻醉積極擴容保守輸液？！患者液體治療的爭議先兆子癇患者比較正?；颊呱伲ǎ┭萘肯陆笛簼饪s重要器官灌注不足，缺血、缺氧白蛋白外滲組織液增多妊娠期高血壓的病理生理加強容量治療與心衰

本質上并不矛盾!!只有維持充足有效的循環(huán)血容量，才能保證足夠的心排血量麻醉后血管充分擴張，如不進行有效地擴容，可能會出現(xiàn)嚴重的循環(huán)抑制胎兒娩出時，腹壓急劇下降，外周血管反射性擴張，可能會出現(xiàn)循環(huán)進一步抑制在補充血容量的同時應合理使用血管活性藥困難氣道應急設備預防反流誤吸措施血管活性藥物備用直接動脈測壓：右頸內靜脈穿刺，建立可靠靜脈通道麻醉誘導前處理麻醉處理吸入誘導麻醉機預充后，七氟醚（）瑞芬太尼：首劑μ，維持μ·羅庫溴銨氣管插管麻醉維持七氟醚瑞芬太尼：維持μ·麻醉誘導后→逐漸下降加快補液（膠體液）持續(xù)輸注多巴胺出胎前囑術者緩慢吸出羊水，加快補液同時增大多巴胺輸注速度出胎后腹部沙袋加壓，減慢補液速度及多巴胺輸注速度，予以強心、利尿等治療麻醉處理出胎后麻醉維持咪達唑侖舒芬太尼μ瑞芬太尼μ·丙泊酚·術中，；出血，尿量；補液膠體液，勃脈力術畢帶氣管導管送返麻醉處理新生兒評分：分行氣管插管送新生兒科產科出血年全國孕產婦死亡率變化趨勢年全國孕產婦死亡率變化趨勢孕產婦主要疾病死亡率(萬)和順位產科出血

仍是我國孕產婦死亡第一位死因！——且為可避免死亡！剖宮產術出血量及平均產后出血量高于陰道分娩者產科急癥：失血性休克妊娠病人能夠耐受的失血量最多達到血容量的而不出現(xiàn)癥狀和生命體征的改變當失血量超過時血流動力學改變開始出現(xiàn)血容量丟失有效循環(huán)血量減少細胞代謝紊亂和功能不足組織灌注不足多器官功能障礙綜合征MODS失血性休克未控制出血的失血性休克病人死亡原因主要是大量出血導致嚴重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停產科出血性休克早期診斷低灌注臨床表現(xiàn)神智改變皮膚濕冷SBP<90mmHg或脈壓差<20mmHg尿量＜0.5ml/（kg·h）心率＞100bpmCVP＜5mmHg或PAWP<8mmHg一般監(jiān)測皮溫與色澤心率、血壓尿量精神狀態(tài)血流動力學和和

全身灌注指標、、血乳酸、或局部組織灌注胃黏膜內值（）與氧代謝監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測指標監(jiān)測產科出血急癥處理推薦物品大孔徑靜脈導管液體加熱器備血溫毯快速靜脈輸液和輸血的設備，包括（但不僅限于）

手壓式輸液袋、手動充氣式壓力袋和自動輸液裝置產科麻醉指南，處理關鍵點充分液體復蘇實驗室檢查循環(huán)指標監(jiān)測液體復蘇的最初目標：維持血壓高于正常下限以保證充足的組織灌注關注點電解質平衡稀釋性凝血功能障礙

產科出血輸血輸血目的：增加血液攜氧能力輸血指征：等報道：對于產科病人，因產后出血和低血容量性休克而入病房的病人中，約有發(fā)生心肌缺血出現(xiàn)心肌缺血的危險因素包括：≤、≤、≤、＞大量失血和輸血定義：輸注＞單位的大量失血時應注意補充凝血因子推薦：血小板低于×應該給予血小板；或延長應給予，＜應給予冷沉淀推薦：在積極進行容量復蘇狀況下，對于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥，研究證實這些藥物有進一步加重器官灌注不足和缺氧的風險。臨床通常僅對于足夠的液體復蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴重低血壓病人，才考慮應用血管活性藥與正性肌力藥血管活性藥物腸粘膜屏障功能的保護推薦：保護腸黏膜屏障功能，減少細菌與毒素易位，是低血容量休克治療和研究工作重要內容！失血性休克時胃腸道黏膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生得最早、最嚴重胃腸黏膜屏障功能迅速減弱，內毒素易位機會增加腸道是應激的中心器官，腸黏膜的缺血再灌注損傷是休克與創(chuàng)傷病理生理發(fā)展的不利因素推薦：嚴重低血容量休克伴低體溫的病人應及時復溫，維持體溫正常嚴重低血容量休克常伴有頑固性低體溫、嚴重酸中毒、凝血障礙低體溫(<℃)血小板的功能↓凝血因子活性↓纖維蛋白形成↓嚴重出血危險性↑體溫控制液體復蘇病因治療輸血治療血管活性藥與正性肌力藥腸粘膜屏障功能保護循環(huán)酸中毒和體溫處理——綜合考量病例分析孕婦，歲，孕產孕周，，平素體健入院診斷：中央性前置胎盤、胎盤植入擬行擇期二次剖宮產術麻醉預案？病例處理要點（產科麻醉科）術前行介入子宮動脈栓塞術備血室溫控制、保溫毯及液體加溫裝置開通兩條外周靜脈