叩擊震顫排痰法操作流程指引考核標(biāo)準(zhǔn)

叩擊震顫排痰法操作流程指引（2021.12修訂）患者：病情：雙肺呼吸音和痰鳴音、咳嗽反射、耐受能力、胸X。心理：病人的心理狀態(tài)、合作程度。評(píng)估知識(shí)：對(duì)叩擊震顫排痰的認(rèn)知環(huán)境：清潔、安靜，必要時(shí)關(guān)閉門窗，置屏風(fēng)。用物：按需要備齊用物，整齊放置。護(hù)理問(wèn)題目前患者存在的護(hù)理問(wèn)題操作者：儀表符合要求，洗手。準(zhǔn)備用物：按需要備齊用物，整齊放置。病人：查對(duì)、解釋。環(huán)境：清潔、安靜。取體位：攜用物至病人床邊→核對(duì)床號(hào)、姓名→解釋→取側(cè)臥位或坐位，叩擊部位用薄毛巾或其他保護(hù)物包蓋以保護(hù)皮膚。叩擊：五指并攏成空杯狀，利用腕力快速有節(jié)奏叩擊背部（胸部），每個(gè)部位1～3min。實(shí)施→操作震顫：呼氣期手掌緊貼胸壁，施加一定壓力并作輕柔的上下抖動(dòng)。每個(gè)部位重復(fù)6～7個(gè)呼吸周期。叩擊原則：從下到上、從外到內(nèi)，避開(kāi)乳房和心臟，勿在脊柱、骨突部位進(jìn)行。震顫緊跟叩擊后進(jìn)行，并只在呼氣時(shí)震顫。叩擊加震顫時(shí)間15～20min為宜，在餐后2h至餐前30min進(jìn)行。操作過(guò)程中密切觀察病情、生命體征、呼吸情況。有效咳嗽：患者取坐位或半坐臥位，屈膝，上身前傾，深吸氣后屏氣3s，然后腹肌用力，做爆破性咳嗽，將痰咳出。肺部聽(tīng)診：排痰后再次肺部聽(tīng)診。記錄拍背排痰的效果和排出痰液的性質(zhì)、顏色及量。病人：擦凈面部、取舒適體位，詢問(wèn)病人感覺(jué)和要求整理病床單元：整齊、清潔。用物：妥善清理、歸原。病人感覺(jué)：能耐受，并配合操作，無(wú)不良反應(yīng)。評(píng)價(jià)操作效果：達(dá)到有效排痰目的。相關(guān)指引：1、體位的擺放要在患者的病情和耐受力能承受的前提下進(jìn)行。2、該法部適宜于嬰幼兒及兒童。3、如出現(xiàn)呼吸困難及紫紺，應(yīng)立即停止并采取相應(yīng)措施叩擊震顫排痰護(hù)理操作考核標(biāo)準(zhǔn)（2021.12修訂）考生姓名_______所在科室______主考老師______考核日期_______操作流程操作要點(diǎn)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況備注核對(duì)雙人核對(duì)醫(yī)囑（護(hù)囑）評(píng)估患者1.1病情、意識(shí)、生命體征、耐受能力、咳嗽反射、X光胸片、進(jìn)食情況1.2★有無(wú)骨質(zhì)疏松史、胸肋骨骨折、肺部腫瘤、咯血史、胸背部皮膚是否完整1.3★聽(tīng)診：雙肺呼吸音、痰鳴音情況，按28個(gè)點(diǎn)進(jìn)行聽(tīng)診，感染部位至少聽(tīng)診2-3個(gè)呼吸周期（確定胸肺部叩擊震顫位置準(zhǔn)確）1.4病人心理反應(yīng)、溝通理解、合作能力1.5告知：叩擊震顫排痰的目的、作用、配合方法1.6指導(dǎo)：有效咳嗽、有效叩背的方法環(huán)境清潔、必要時(shí)關(guān)閉門窗、置屏風(fēng)計(jì)劃準(zhǔn)備操作者準(zhǔn)備著裝端莊、得體、符合無(wú)菌技術(shù)操作要求物品準(zhǔn)備治療車上層：治療盤、漱口杯（帶吸管）、痰杯（戴蓋）、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、彎盤、紙巾、枕頭2（床尾）、快速手消毒劑治療車下層：感染性垃圾、污水桶、生活垃圾用物齊備、洗手、戴口罩床邊操作實(shí)施1、核對(duì)解釋★雙人核對(duì)床頭卡、手腕帶（開(kāi)放性提問(wèn)）簡(jiǎn)短解釋取得配合2、體位取坐位或側(cè)臥位，叩擊部位用薄毛巾或其他保護(hù)物包蓋以保護(hù)皮膚(側(cè)臥時(shí)需用枕頭)3、叩擊★叩擊前正確定位，叩擊時(shí)五指并攏成空杯狀，利用腕部力量快速有節(jié)奏叩擊背部（胸部），每個(gè)部位1~3min。叩擊原則：沿支氣管走向，從上到下、從外到內(nèi)，避開(kāi)乳房、心臟、腎區(qū)，勿在脊柱、骨突部位進(jìn)行4、指導(dǎo)咳嗽★正確指導(dǎo)有效咳嗽，協(xié)助排痰漱口5、震顫★配合呼吸周期，呼氣期手掌緊貼胸壁，施加一定壓力并作輕柔的上下抖動(dòng)。每個(gè)部位重復(fù)6~7個(gè)呼吸周期。★叩擊加震顫時(shí)間15~20min為宜，在餐后2h至餐前30min進(jìn)行如出現(xiàn)呼吸困難及紫紺應(yīng)立即停止并采取相應(yīng)處理措施，此操作不適宜于嬰幼兒和兒童6、指導(dǎo)咳嗽★正確指導(dǎo)有效咳嗽，協(xié)助排痰漱口聽(tīng)診測(cè)血壓患側(cè)與健側(cè)對(duì)比聽(tīng)診，患側(cè)聽(tīng)診兩次，沒(méi)次至少2-3周期，測(cè)量血壓9、清潔清潔面部，取舒適體位10、觀察記錄觀察病情、生命體征、呼吸情況洗手記錄拍背排痰的效果和排出痰液的性質(zhì)、顏色及量11、宣教整理相關(guān)知識(shí)宣教，正確處理操作用物評(píng)價(jià)操作