人民醫(yī)院病區(qū)護(hù)理質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)八個(gè)表

2016年修訂市人民醫(yī)院危重病人護(hù)理質(zhì)量評分表（表一）項(xiàng)目檢查內(nèi)容評價(jià)方法分值得分扣分原因病情觀察及交接班落實(shí)(43)護(hù)士了解病人病情（包括病人一般資料、目前的診斷、主要的癥狀體征、主要的相關(guān)檢查結(jié)果、病情的主要演變過程、主要治療如用藥目的、存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施、病人心理反應(yīng)及家屬支持系統(tǒng)情況）一處不符扣0.5,以原始護(hù)理病歷為準(zhǔn)，主要的護(hù)理問題或措施與病人實(shí)際情況或與護(hù)理病歷記錄不符一處扣0.510能說出病情觀察要點(diǎn)，能應(yīng)急處理?？萍本惹闆r（現(xiàn)場考核）現(xiàn)場考核1名護(hù)士，少說出一點(diǎn)扣0.5，10生命體征測量符合標(biāo)準(zhǔn)，記錄正確，發(fā)現(xiàn)異常有記錄、有措施，有評價(jià)記錄不符合要求一處扣0.2異常情況無記錄一次扣0.54護(hù)士了解交接班制度，交班符合要求，病人安全措施落實(shí)詢問一名護(hù)士，一處不符扣0.5，未清潔交班扣0.55接班者了解上一班發(fā)生的病情變化、用藥等情況，床頭交接班落實(shí)接班護(hù)士對交班重點(diǎn)內(nèi)容不了解扣1，了解不全面扣0.57護(hù)士長落實(shí)重危病人、重點(diǎn)病人交班制度未落實(shí)扣2，部分落實(shí)酌情扣分2護(hù)士長對危重病人護(hù)理質(zhì)量有專項(xiàng)評價(jià)，并體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)未評價(jià)扣25急救與治療(30)危重病人有安全防護(hù)措施（床欄、約束帶等），使用合理，有告知，記錄規(guī)范一處不符扣0.55基礎(chǔ)、專科護(hù)理措施落實(shí)，記錄有體現(xiàn)一項(xiàng)護(hù)理措施不落實(shí)扣0.510病情變化時(shí)能及時(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施，并及時(shí)記錄，有評價(jià)未及時(shí)給予相應(yīng)的措施扣0.55危急值報(bào)告、處理、記錄符合要求。護(hù)士知曉常見危急值及范圍一項(xiàng)不符合扣0.5，護(hù)士不知曉扣0.55能熟練掌握各種搶救儀器的使用并知曉使用后的處理，能說出搶救藥物的作用與副作用，使用時(shí)注意事項(xiàng)。考核一位護(hù)士，不能正確使用搶救儀器一處扣0.5；搶救藥物作用與副作用一處錯(cuò)誤扣0.55危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)(10)轉(zhuǎn)運(yùn)前有評估無評估扣1.02轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)所需物品齊全，處于應(yīng)急狀態(tài)，并有醫(yī)務(wù)人員陪同物品不齊扣0.5，未處于應(yīng)急狀態(tài)扣0.5，無醫(yī)務(wù)人員陪同扣13轉(zhuǎn)運(yùn)記錄填寫完整填寫不完整酌情扣分2危重病人、大手術(shù)病人有轉(zhuǎn)運(yùn)交接程序和記錄；重點(diǎn)科室有交接記錄查看資料，一處不符合0.53健康教育(15)入院宣教規(guī)范，能根據(jù)病人疾病的不同階段需求實(shí)施健康教育，飲食指導(dǎo)落實(shí)，根據(jù)病人做好心理護(hù)理不了解扣1，不全面扣0.5；未根據(jù)實(shí)際需求實(shí)施扣16根據(jù)病情做好心理護(hù)理一位病人一項(xiàng)不落實(shí)扣0.53特殊檢查、活動、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)正確一位病人一項(xiàng)不落實(shí)扣0.53健康教育終末質(zhì)量達(dá)到要求（覆蓋率與符合率）一位病人一項(xiàng)不落實(shí)扣0.53總體評價(jià)(2)很好（2）較好（1.5）一般（1）差（0.5）2病區(qū)______檢查者_(dá)_________________________________________總分_______________日期：年月日市人民醫(yī)院?？谱o(hù)理質(zhì)量評分表（表三）項(xiàng)目檢查內(nèi)容評價(jià)方法分值得分扣分原因分級護(hù)理（20）護(hù)士了解分級護(hù)理制度，并能回答本科室分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容護(hù)士回答不全扣15分級護(hù)理巡視規(guī)范等級護(hù)理巡視未落實(shí)扣2，巡視不及時(shí)及記錄不規(guī)范扣0.55護(hù)理級別與病情相符，并有相應(yīng)的級別標(biāo)識不符扣1，無級別標(biāo)識扣15護(hù)士長對分級護(hù)理工作檢查、反饋及改進(jìn)措施落實(shí)，有評價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)未落實(shí)扣2，未體現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)扣15病情觀察（30）責(zé)任護(hù)士掌握病人病情，了解相應(yīng)護(hù)理內(nèi)容，能正確評估?？撇∏?；詢問和實(shí)地考查各一位護(hù)士，回答不正確一處扣0.510護(hù)士掌握專科護(hù)理常規(guī)，?？谱o(hù)理措施落實(shí)到位，掌握本科室臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防與處理詢問護(hù)士1名，未掌握扣1，記錄不全扣1，實(shí)地查看病人未落實(shí)一處扣15床頭交接班落實(shí)，符合要求一次未落實(shí)扣0.55隨時(shí)了解病人心理變化，并做好相應(yīng)的心理護(hù)理未落實(shí)扣15護(hù)士長對專科護(hù)理質(zhì)量有相應(yīng)的檢查、反饋和改進(jìn)措施，有評價(jià)查看相關(guān)資料，一處不符扣15應(yīng)急處理（20）護(hù)士能應(yīng)急處理?？凭o急情況考核一位護(hù)士，一處不符扣110護(hù)士了解本科重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與本?？萍膊〉募本攘鞒炭己艘晃蛔o(hù)士，一處不符扣110管道護(hù)理（10）各類管道護(hù)理到位（通暢、妥善固定、標(biāo)識規(guī)范、符合治療要求）一位病人一處不符扣0.55各項(xiàng)出入量記錄正確無誤；標(biāo)本及時(shí)送出，登記符合要求無測量工具扣0.5，記錄不正確扣0.5，其他一處不符扣0.5，發(fā)現(xiàn)家屬放液測量扣15飲食與檢查（8）病人實(shí)際飲食、床頭卡飲食標(biāo)記與醫(yī)囑一致，護(hù)士了解特殊飲食發(fā)放流程并落實(shí)一處不符扣0.54各種檢查按要求提供告知等服務(wù)，不能自理、危重病人檢查有醫(yī)護(hù)人員陪送詢問五位病人，一處不符扣0.54健康教育（10）健康教育落實(shí)，做好入院宣教、疾病分階段宣教及出院宣教詢問病人及家屬，未落實(shí)扣1，部分落實(shí)扣0.58有健康教育相關(guān)資料無資料扣0.52總體評價(jià)(2)很好（2）較好（1.5）一般（1）差（0.5）2病區(qū)________檢查者_(dá)___________________________________________總分______________日期：年月日市人民醫(yī)院病房管理質(zhì)量評分表（表四）項(xiàng)目檢查內(nèi)容評價(jià)方法分值得分扣分原因護(hù)理服務(wù)(35)護(hù)士行為符合要求儀表規(guī)范一位護(hù)士不符扣0.5，投訴一例扣1，呼叫或電話鈴聲超過3聲扣15有連貫性護(hù)理服務(wù)流程并落實(shí)：出入院、檢查、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等均能按要求執(zhí)行一處不符扣0.55新病人接待規(guī)范，出院病人電話回訪率達(dá)90％，病人滿意度在95%以上一次未落實(shí)扣0.5，滿意度95分以下每下降1%扣0.55護(hù)士知曉并落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、工作流程等，并參與病房CQI項(xiàng)目詢問1-2名護(hù)士，不了解扣1，了解不全扣0.5，未落實(shí)扣0.510護(hù)士明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，工作中能體現(xiàn)患者知情同意詢問1-2名護(hù)士，職責(zé)不明確扣1，不全面扣0.5；未體現(xiàn)患者知情同意扣0.510病區(qū)環(huán)境（35）環(huán)境符合“安靜、安全、整潔、舒適、溫馨”十字要求，各類鐘表時(shí)間一致，每周校對并記錄一處不符要求扣0.510晨間護(hù)理落實(shí)，物品放置規(guī)范，床頭柜整齊，陽臺、床下無雜物，衛(wèi)生間整潔，終末質(zhì)量達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)酌情扣分10陪客管理、電視機(jī)管理符合要求不符合酌情扣分3辦公室、治療室、更衣室、倉庫有專人管理，責(zé)任到人，體現(xiàn)6S管理一處未落實(shí)扣15危險(xiǎn)藥品、物品（易燃、易爆、腐蝕性強(qiáng)）存放符合要求一處不符扣0.55病歷管理規(guī)范，符合要求病歷管理不善扣12消毒隔離(28)抹布、拖把、毛巾分類管理，標(biāo)記明確。地面清潔無積水，廁所無異味。一處不符扣0.5，不潔扣0.5，未按要求扣0.54手衛(wèi)生落實(shí)，并落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防一處不符扣0.54護(hù)士掌握各類物品消毒方法及原則，消毒規(guī)范，消毒液存放規(guī)范，有開啟時(shí)間。各項(xiàng)操作符合無菌要求護(hù)士不了解扣0.5，消毒不規(guī)范扣1，存放不規(guī)范扣0.5，無開啟時(shí)間扣0.5，違反無菌操作原則扣14一次性物品按要求存放使用，用后處理正確未統(tǒng)一存放扣0.5，未按要求處理扣0.54垃圾分類管理，處置室隨手關(guān)門。醫(yī)療廢棄物、特殊感染廢棄物處置正確一處未按要求扣0.54病房、治療室、辦公室紫外線消毒符合要求，紫外線燈管清潔詢問病人未落實(shí)扣0.5，登記不全、燈管積灰扣分4潔、污被服類存放合理，終末消毒徹底不消毒扣1，不徹底扣0.54總體評價(jià)(2)很好（2）較好（1.5）一般（1）差（0.5）2病區(qū)________檢查者_(dá)_________________________________總分______________日期：年月日市人民醫(yī)院急救器械和藥品質(zhì)量評分表（表五）項(xiàng)目檢查內(nèi)容評價(jià)方法分值得分扣分原因儀器管理（35）保證監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等儀器的有效使用，儀器上掛操作規(guī)程未能有效使用1例扣1，未掛操作規(guī)程扣1，儀器故障扣55儀器顯示正確，時(shí)間相符，報(bào)警設(shè)置合理儀器顯示時(shí)間與實(shí)際不符扣1，設(shè)置不合理扣0.55儀器外觀整潔、無灰不潔扣15未使用儀器處應(yīng)急備用狀態(tài).除顫儀每天檢測有記錄、血糖儀使用前檢測未應(yīng)急扣1，未檢測扣15急救物品、儀器做到“五定”一處不符各扣15故障儀器有警示標(biāo)識，送修登記規(guī)范無標(biāo)識扣1，登記不規(guī)范扣0.55有自查及相關(guān)部門檢查記錄無自查扣1，記錄不規(guī)范扣0.55搶救車(15)物品擺放規(guī)范、整潔、標(biāo)識清楚不規(guī)范扣1，標(biāo)識模糊扣0.55責(zé)任到人，帳物相符，有檢查記錄無責(zé)任人及帳物不符各扣1，檢查記錄不及時(shí)扣15藥品、一次性物品在有效期內(nèi)，定點(diǎn)放置，搶救藥品按序使用與放置，高危藥品單支標(biāo)識過期扣2，未按序使用與放置扣1，未單支標(biāo)識扣0.55備用藥品(40)各類藥品定量、定點(diǎn)放置存放不規(guī)范扣17藥品在有效期內(nèi)，放置整潔過期扣2，不潔扣17高危藥品單支標(biāo)識，標(biāo)簽清晰，單獨(dú)存放，配置和使用時(shí)雙人核對，護(hù)士知曉標(biāo)簽?zāi)：?，無高危標(biāo)識扣2，無雙人核對扣17帳物相符，設(shè)專人管理無專人管理扣1，賬物不相符扣0.57有自查及相關(guān)部門檢查記錄無自查扣1，記錄不規(guī)范扣0.57需冷藏藥物放置冰箱，標(biāo)簽清晰不規(guī)范扣15冰箱(8)冰箱冷藏符合保管要求，溫度計(jì)放置合理一處不符扣0.52每班有溫度監(jiān)測記錄，每月有除霜記錄無記錄扣0.5，記錄不規(guī)范扣0.22冰箱內(nèi)部整潔，無私人物品不潔及有私人物品扣12護(hù)士知曉冰箱異常的處理護(hù)士不知曉扣0.52總體評價(jià)(2)很好（2）較好（1.5）一般（1）差（0.5）2病區(qū)________檢查者_(dá)___________________________________________總分______________日期：年月日市人民醫(yī)院護(hù)理書寫質(zhì)量評分表（表八）病區(qū)______姓名______住院號_______診斷：________________________________項(xiàng)目檢查內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)分值得分扣分理由基本要求(10)文字工整，字跡清晰，表達(dá)正確，語句通順，符合書寫規(guī)范。無簡化字，無刮、粘、涂現(xiàn)象，無缺項(xiàng)一處不符合扣0.510體溫單(15)體溫單眉欄、底欄填寫清楚完整缺項(xiàng)一處扣0.55在40～42℃之間用紅筆記錄入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院、手術(shù)、分娩、死亡等記錄有誤一處扣0.55測量次數(shù)符合要求，體溫、脈搏點(diǎn)線分明，呼吸記錄清楚，降溫后體溫測量、繪制符合要求漏測一處扣0.3，點(diǎn)線不潔一處扣0.3，繪制不正確一處扣0.35醫(yī)囑單(15)醫(yī)囑執(zhí)行需及時(shí)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名未及時(shí)執(zhí)行一處扣1，簽名不規(guī)范扣0.56長期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行簽名規(guī)范簽名不規(guī)范一處扣0.23各類皮試醫(yī)囑簽名，皮試結(jié)果記錄規(guī)范，符合要求記錄不規(guī)范一處扣16護(hù)理記錄（58）病情護(hù)理記錄(50)護(hù)理記錄單首頁記錄符合要求，簡要病史記錄簡單扼要，與實(shí)際相符，記錄及時(shí)內(nèi)容記錄不符合要求一處扣0.510入院評估表、首次病情記錄符合要求不符扣1，記錄不及時(shí)扣15記錄內(nèi)容真實(shí)，為護(hù)理過程的客觀記錄，能體現(xiàn)連續(xù)和動態(tài)變化記錄與實(shí)際不符扣0.3，無動態(tài)記錄扣0.510根據(jù)病情及時(shí)記錄，記錄采用時(shí)點(diǎn)記錄方法，護(hù)理措施有針對性，有效果評價(jià)記錄不規(guī)范一處扣0.55轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院病人進(jìn)、出記錄符合規(guī)范記錄不規(guī)范一處扣0.55出院記錄包括患者的身心狀況，主要健康宣教內(nèi)容記錄具有針對性記錄不規(guī)范一處扣0.55記錄過程要體現(xiàn)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,并按護(hù)理程序書寫一處不規(guī)范扣0.5，未按護(hù)理程序記錄扣0.510手術(shù)前后記錄(5)手術(shù)前記錄符合要求（內(nèi)容包括手術(shù)名稱、病情、心理狀態(tài)、主要健康教育、特殊準(zhǔn)備、用藥等）不符一處扣0.53手術(shù)后記錄符合要求（內(nèi)容包括麻醉清醒狀態(tài)，生命體征、敷料情況、體檢、引流、主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況）不符一處扣0.52排列(3)排列正確，護(hù)理病歷完整缺項(xiàng)或顛倒、不完整扣0.23總體評價(jià)(2)很好（2）較好（1.5）一般（1）差（0.5）2病區(qū)______檢查者_(dá)__________________________________________得分________________日期年月日市人民醫(yī)院護(hù)理安全質(zhì)量評分表（表六）項(xiàng)目檢查內(nèi)容評價(jià)方法分值得分扣分原因護(hù)理安全措施（35）護(hù)士熟知護(hù)理安全管理制度隨機(jī)抽查2名護(hù)士對制度了解情況，護(hù)士不了解扣15風(fēng)險(xiǎn)管理小組按要求定期召開會議，護(hù)士了解化解風(fēng)險(xiǎn)的措施，詢問護(hù)士化解風(fēng)險(xiǎn)措施，不了解扣1，不全面扣0.55落實(shí)護(hù)理事件與安全隱患的報(bào)告、登記、處理制度，重大不良事件進(jìn)行根本原因分析一處不符扣0.5，無根本原因分析扣110各種安全警示標(biāo)識醒目齊全；各種管道、靜脈輸液通道與其他管道(膀胱沖洗液、管飼液等)不能同掛一處一處不符扣0.5；胃腸營養(yǎng)、膀胱沖洗、青霉素類、糖尿病標(biāo)識及氯化鉀等高危藥品等無醒目標(biāo)識各扣0.510按規(guī)定執(zhí)行腕帶標(biāo)識制度1位病人不帶腕帶扣1，護(hù)士不了解扣1，操作前未核對腕帶扣15醫(yī)囑執(zhí)行（25）醫(yī)囑執(zhí)行正確及時(shí)，查對制度落實(shí)，執(zhí)行者簽名規(guī)范詢問一位護(hù)士，查對不規(guī)范扣0.5，少簽名一次扣0.5，10口頭醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范執(zhí)行不規(guī)范扣15每日總對總對少一次扣15各項(xiàng)操作按流程規(guī)范執(zhí)行未按流程執(zhí)行扣15用藥安全（20）有藥物過敏史者標(biāo)志明顯，護(hù)士全面了解詢問1-2名護(hù)士，未按要求一例扣0.5，不了解扣0.55用藥及時(shí)準(zhǔn)確、安排合理（時(shí)間、順序、速度、方法），有配置時(shí)間、簽名。使用中的藥品在有效期內(nèi)各種給藥，一處不符扣0.5，以此類推，配置后未注明時(shí)間、簽名各扣0.25護(hù)士掌握本?？浦攸c(diǎn)藥物觀察要點(diǎn)、不良反應(yīng)及意外情況的處理詢問1-2名護(hù)士，未掌握扣1，掌握不全扣0.55使用化療藥物有防護(hù)措施，熟悉針刺傷處理流程各詢問一名護(hù)士，回答不全一處扣0.5，不符扣0.55輸血規(guī)范（18）輸血時(shí)做到四查十對，每項(xiàng)雙簽名；輸血流程掌握詢問1名護(hù)士，了解不全扣0.5，未按要求每次扣15血液輸注及時(shí)（血液收到后30分鐘內(nèi)輸入、4小時(shí)內(nèi)輸注完畢）未落實(shí)扣15輸血評估記錄符合要求未評估一次扣13護(hù)士知曉常見輸血反應(yīng)及處理護(hù)士不知曉扣13輸血后處置符合要求處置不規(guī)范一處扣0.52總體評價(jià)(2)很好（2）較好（1.5）一般（1）差（0.5）2病區(qū)______檢查者_(dá)____________________________________得分________________日期年月日市人民醫(yī)院基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評分表（表二）項(xiàng)目檢查內(nèi)容評價(jià)方法分值得分扣分原