缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷

缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷2023/7/201第1頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血性卒中不是獨立的疾病實體

而是一個臨床綜合征

缺血性卒中的診斷是尋找病因和發(fā)病機制的過程ReprintedwithpermissionfromAlbersGW,etal.Chest.2001;119:300S-320S.穿支動脈病變頸動脈狹窄，低灌注房顫瓣膜病左心室血栓心源性栓塞主動脈弓斑塊頸動脈斑塊，動脈源性栓塞顱內(nèi)動脈粥樣硬化第2頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月核心問題和對應(yīng)評估基于病因和發(fā)病機制的治療臨床神經(jīng)血管評價結(jié)構(gòu)影像學評價腦血管影像評價心源性卒中相關(guān)評價病因和發(fā)病機制評估預(yù)測預(yù)后評價第3頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月核心問題和對應(yīng)評估基于病因和發(fā)病機制的治療臨床神經(jīng)血管評價結(jié)構(gòu)影像學評價腦血管影像評價心源性卒中相關(guān)評價病因和發(fā)病機制評估預(yù)測預(yù)后評價第4頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月詢問病史發(fā)病體位誘發(fā)因素時間演變5由坐位／臥位變?yōu)橹绷⑽谎鲃恿W機制第5頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月詢問病史發(fā)病體位誘發(fā)因素時間演變6嘔吐／腹瀉后血流動力學機制情緒激動后栓塞長距離旅游后PFO血壓下降血流動力學心臟導管血流動力學／栓塞第6頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月詢問病史發(fā)病體位誘發(fā)因素時間演變7短暫性穿支動脈疾病動脈源性栓塞完全型心源性栓塞大的動脈栓塞好轉(zhuǎn)型穿支動脈疾病動脈源性栓塞進展型血流動力學存在其他惡化機制波動型血流動力學第7頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月觸診8頸動脈橈動脈搏動強度對稱性異常搏動感第8頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓測量雙側(cè)血壓9第9頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月腦供血動脈聽診合適的聽診器準確的體表標志雜音的最強部位適當加壓10第10頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月腦供血動脈聽診區(qū)11第11頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月核心問題和對應(yīng)評估基于病因和發(fā)病機制的治療臨床神經(jīng)血管評價結(jié)構(gòu)影像學評價腦血管影像評價心源性卒中相關(guān)評價病因和發(fā)病機制評估預(yù)測預(yù)后評價第12頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月不同梗死形態(tài)意味不同的機制皮層梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）

皮層下梗死：栓塞多發(fā)皮層：栓塞（動脈源性可能性大）低灌注／栓子清除障礙梗死第13頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月急性期腦梗死14第14頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月急性腦梗死15第15頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月Stroke.2007;38:2470-2476第16頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月主動脈弓斑塊破裂引起的栓塞17Stroke.2007;38:2470-2476第17頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月區(qū)分三個病例18第18頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月核心問題和對應(yīng)評估基于病因和發(fā)病機制的治療臨床神經(jīng)血管評價結(jié)構(gòu)影像學評價腦血管影像評價心源性卒中相關(guān)評價病因和發(fā)病機制評估預(yù)測預(yù)后評價第19頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月頸部血管彩色超聲缺血性卒中/TIA患者大動脈粥樣硬化影像檢查的專家共識。中華內(nèi)科雜志優(yōu)點：無創(chuàng)、廉價缺點：準確性依賴操作者水平主要探測部位診斷價值頸、椎動脈顱外段、鎖骨下動脈主要探測部位發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞初步識別易損斑塊（通過觀察纖維帽的完整性、潰瘍、回聲等）診斷價值第20頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）顱、內(nèi)外動脈主要探測部位發(fā)現(xiàn)>50%的動脈狹窄或閉塞通過發(fā)現(xiàn)微栓子信號來判斷不穩(wěn)定斑塊和A-A栓塞的存在診斷價值優(yōu)點：無創(chuàng)、簡便缺點：顳窗穿透力影響數(shù)據(jù)采集缺血性卒中/TIA患者大動脈粥樣硬化影像檢查的專家共識。中華內(nèi)科雜志第21頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月TCCD略化？第22頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2023第23頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月CT血管成像（CTA）顱、內(nèi)外動脈主要探測部位評估管腔狹窄程度了解斑塊性質(zhì)：鈣化、潰瘍等診斷價值優(yōu)點：無創(chuàng)、立體、可任意角度旋轉(zhuǎn)觀察缺點：分辨率相對較低，顯示細小血管不及血管造影缺血性卒中/TIA患者大動脈粥樣硬化影像檢查的專家共識。中華內(nèi)科雜志第24頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月CTA25第25頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月HomburgPJetal.Stroke2011;42:1244-1250Copyright?AmericanHeartAssociationCTA所見的顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄第26頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月磁共振成像（MRA）MRA可判斷血管狹窄和閉塞的部位，共有三種成像方法：時間飛躍法（TOF-MRA）應(yīng)用廣泛，利用血液流入增強效應(yīng)，不使用對比劑增強MRA（CE-MRA）靜脈內(nèi)注射對比劑獲得血管影像主要用于頸動脈檢查高分辨MRI（HR-MRI）可評價斑塊負荷及穩(wěn)定性缺血性卒中/TIA患者大動脈粥樣硬化影像檢查的專家共識。中華內(nèi)科雜志第27頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月數(shù)字減影血管造影（DSA）與CTA和MRA相比，DSA可以動態(tài)觀察顱內(nèi)、顱外側(cè)枝循環(huán)DSA是進一步外科干預(yù)和神經(jīng)介入治療的基礎(chǔ)對動脈夾層和動脈瘤可獲得較好的成像效果缺血性卒中/TIA患者大動脈粥樣硬化影像檢查的專家共識。中華內(nèi)科雜志DSA是血管狹窄診斷的金標準缺點：有創(chuàng)性檢查，限制了它作為一線診斷工具的應(yīng)用第28頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月核心問題和對應(yīng)評估基于病因和發(fā)病機制的治療臨床神經(jīng)血管評價結(jié)構(gòu)影像學評價腦血管影像評價心源性卒中相關(guān)評價病因和發(fā)病機制評估預(yù)測預(yù)后評價第29頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血性卒中：心源性原因二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、過去的四周內(nèi)心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房顫、病竇綜合癥、擴張性心肌病、射血分數(shù)<35%,、心內(nèi)膜炎、心腔內(nèi)腫物、伴有血栓形成的PFO、在腦梗前有DVT或PE的PFO第30頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月提示心源性卒中的臨床和影像發(fā)現(xiàn)突然發(fā)作的卒中癥狀，尤其是無TIA病史、嚴重首次卒中的房顫患者。年長嚴重卒中（NIHSSS≥10；年齡≥70歲)。既往不同動脈分布區(qū)栓塞空間多發(fā)(前后循環(huán)同時梗死，雙側(cè)梗死)時間多發(fā)（不同年齡的梗死灶）

其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、Oslersplits;Bluetoe-syndrome)梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋動脈區(qū)梗死MCA高密度影（無同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄）閉塞大血管快速再通（反復神經(jīng)超聲評價）EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461–476第31頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月卒中合并房顫的篩查評分(STAF)STAF評分得分年齡（歲）>62≤6220基礎(chǔ)NIHSS≥8<810左房擴大

是

否20血管原因

是

否03總分0－8ROC曲線32第32頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月LADS(leftatrialdiameter,age,diagnosisofstrokeorTIA,andsmokingstatus)

評分系統(tǒng)

變量分值左心房內(nèi)徑(mm)<3535-4445+012年齡（歲）<6060-7980+012診斷TIA卒中01既往幾年吸煙是否01JournaloftheNeurologicalSciences301(2011)27–30第33頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟檢查心臟節(jié)律檢查心臟結(jié)構(gòu)檢查經(jīng)胸超聲心動（TTE)經(jīng)食道超聲心動（TEE)第34頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟結(jié)構(gòu)檢查經(jīng)胸超聲心動（TTE)經(jīng)食道超聲心動（TEE)第35頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫時的左心房血栓ManningWJ.NEnglJMed.1993;328:750-755.A左心房B左心房附壁血栓第36頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2037第37頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月卵圓孔未閉第38頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟節(jié)律記錄普通心電圖和多次心電記錄心電監(jiān)測心電Holter遠程心電（telemeter)39第39頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月檢測到陣發(fā)性房顫的危險因素年長患者隱源性卒中／TIA證實有血管病血管危險因素（高CHADS2或CHADS2-VASC評分）較嚴重的卒中心電圖或Holter上頻繁房早綜合群(PACs)TTE左房擴大TTE上左房功能失常多血管流域或者單發(fā)皮層皮層下DWI損害2023/7/2040第40頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月長程心電監(jiān)測技術(shù)裝置部位時程最低閾值缺點Holter皮膚表面1－2天數(shù)秒短程外循環(huán)記錄（externallooprecorder)皮膚表面≤30天數(shù)秒需要患者運動動態(tài)遠程記錄（ambulatorytelemetery)皮膚表面≤30天數(shù)秒患者依從性皮膚刺激費用植入循環(huán)記錄（implantablelooprecorder)皮下≤3年2分侵入性不能測到2分內(nèi)的AF花費雙腔起搏器或除顫儀(dual-chamberpacemakeranddefibrillator)心內(nèi)多年數(shù)秒只適用于危及生命的心律失常2023/7/2041第41頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-713右心房所見PFO第42頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月RoPE評分特征得分無高血壓史1無糖尿病史1無既往卒中或TIA病史1不吸煙1影像皮層梗死1年齡18－29530－39440－49350－59260－691≥7002023/7/2043RoPE=RiskofParadoxicalEmbolismNeurology2013;81:619–625第43頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月Kaplan-Meierplotofrecurrentstroke-freesurvival

byRiskofParadoxicalEmbolism(RoPE)stratum2023/7/2044Neurology?2014;83:221–226第44頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷PFO的TCD發(fā)泡試驗courtesyDr.MerrillSpencer第45頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)泡試驗原理微泡右向左分流進入腦循環(huán)TCD測定到CourtesyofMarkMoehringSpencerTechnolgy第46頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月PositiveTCDBuubletest第47頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓穿行2023/7/2048第48頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-713血管造影所見PFO第49頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-713TEE發(fā)現(xiàn)PFO和房間隔瘤第50頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月PFO診斷方法的比較在PFO的診斷方法中，經(jīng)常使用的是TCD發(fā)泡試驗和經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)。TCD鹽水試驗陽性患者340例，這些患者中280例同時做了TEE，43例患者(15.4%)TEE沒有發(fā)現(xiàn)異常，提示對于PFO的診斷TCD鹽水試驗優(yōu)于TEE。對于診斷左房附壁血栓、左房黏液瘤、室壁瘤和瓣膜病仍然需要TEE檢查。TCD和TEE檢查可以相互補充。第51頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月核心問題和對應(yīng)評估基于病因和發(fā)病機制的治療臨床神經(jīng)血管評價結(jié)構(gòu)影像學評價腦血管影像評價心源性卒中相關(guān)評價病因和發(fā)病機制評估預(yù)測預(yù)后評價第52頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月中國缺血性卒中分型(CISS)第53頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月中國缺血性卒中亞型CISS分型（Chineseischemicstrokesubclassification）﹡大動脈粥樣硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支動脈疾病（PAD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主動脈弓顱內(nèi)/顱外動脈穿支動脈閉塞動脈-動脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合機制﹡SGao,YJWang,ADXu,etal.Chineseischemicstrokesubclassification[J].FrontiersinNeurology,2011,2(6):1-5第54頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制大動脈粥樣硬化性腦梗死載血動脈斑塊堵塞穿支動脈到動脈栓塞低灌注／栓子清除障礙混合機制55第55頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月腦動脈粥樣硬化血流動力學障礙斑塊脫落導致栓塞缺血性腦血管病儲備和代償作用斑塊穩(wěn)定無癥狀腦動脈病變無癥狀腦動脈病變第56頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化第57頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化第58頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動脈FrontiersinNeurology