利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件

利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)

第一節(jié)利尿藥（diuretics）作用于腎臟，增加電解質(zhì)及水排泄、使尿量增多的藥物。

應(yīng)用

水腫

非水腫性疾病2利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)

分類1.碳酸酐酶抑制劑

乙酰唑胺2.滲透性利尿藥

甘露醇3.高效能利尿藥呋塞米、依他尼酸4.中效能利尿藥噻嗪類利尿藥及氯酞酮5.低效能利尿藥螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶

3利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

4利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)

腎臟解剖圖5利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢遠(yuǎn)端小管Formationofurine集合管filtrationreabsorption&secretion6利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)腎髓質(zhì)、腎皮質(zhì)、腎單位7利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)腎剖面模式圖髓放線弓形動(dòng)脈腎小盞腎大盞腎盂腎乳頭小葉間動(dòng)脈皮質(zhì)迷路腎柱腎錐體輸尿管葉間動(dòng)脈8利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)（一）腎小球血液流經(jīng)腎小球?yàn)V過而形成原尿。凡能增加腎血流量及有效濾過壓的藥物當(dāng)可利尿。如氨茶堿，通過增加心肌收縮性，增加腎血流量及腎小球?yàn)V過率而利尿。但其利尿作用很弱。9利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)正常人每日形成180升原尿，進(jìn)入輸尿管的終尿每日僅1～2升，約99%的原尿在腎小管被再吸收。常用的利尿藥多數(shù)是通過減少腎小管對電解質(zhì)及水的再吸收而發(fā)揮利尿作用的。10利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)腎單位腎小球腎小管近曲小管髓袢降支髓袢升支遠(yuǎn)曲小管集合管11利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)（二）腎小管1．近曲小管此段再吸收Na+約占原尿Na+量的60%～65%，原尿中約有85%的NaHCO3及40%NaCl、60%的水在此段被再吸收。12利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)AcidsecretorysystemNa+_H+

exchange(carbonicanhydrase)Na＋PUMP13利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)

腎小管髓袢對水和電解質(zhì)的重吸收14利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)2.髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部

再吸收原尿中30%～35%的Na+，而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段NaCl的再吸收受腔膜側(cè)K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)（co-transport）系統(tǒng)所控。15利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)

Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白管腔膜面（原尿）升支粗段腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面（血液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向擴(kuò)散驅(qū)使二價(jià)陽離子重吸收16利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)

Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白呋噻米管腔膜面（原尿）

近曲小管腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面（組織間液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向擴(kuò)散驅(qū)使二價(jià)陽離子重吸收17利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)腎單位腎小球腎小管近曲小管髓袢降支髓袢升支遠(yuǎn)曲小管集合管18利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)當(dāng)髓袢升枝粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部對NaCl的再吸收被抑制時(shí)，腎的稀釋功能降低（凈水，即非滲透壓所吸引的水生成減少）；同時(shí)腎的濃縮功能也降低（髓質(zhì)高滲區(qū)不能維持），排出大量滲透壓較正常尿?yàn)榈偷哪蛞?，引起?qiáng)大的利尿作用。

19利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)3.遠(yuǎn)曲小管及集合管

1）遠(yuǎn)曲小管近端再吸收原尿Na+約10%，

是噻嗪類中效利尿藥等的作用部位，通

過抑制髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管

近端）Na＋－Cl－共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，使

Na＋再吸收減少，使腎的稀釋功能降低，但不影響腎的濃縮功能。20利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)管腔膜面（原尿）遠(yuǎn)曲小管腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面（血液）ATPNa+Cl-Ca2+RCa2+Na+K+Na+甲狀旁腺激素受體Na+-Ca2+交換Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體21利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)3.遠(yuǎn)曲小管及集合管

2）集合管再吸收原尿Na+約2-5%，

是保鉀利尿藥的作用部位22利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)管腔膜面（原尿）遠(yuǎn)曲小管腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面（血液）ATPNa+Cl-Ca2+RCa2+Na+K+Na+甲狀旁腺激素受體Na+-Ca2+交換Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體23利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)ADHK+-Na+交換抗利尿素受體管腔膜面（原尿）基側(cè)膜面（血液）集合管腎小管上皮細(xì)胞ATPRRNa+K+H2OCl-Na+K+24利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)25利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)腎小管各段功能及利尿藥作用部位腎小球NaHCO3Na+K+2Cl-Na+K+2Cl-

K+Ca2+Mg2+NaClCa2+(PTH)H2O髓袢

H2O(ADH)K+H+皮質(zhì)部(等滲)髓質(zhì)部NaCl高滲NaCl(醛固酮)集合管乙酰唑胺噻嗪類依他尼酸呋塞米螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶高滲尿液稀釋尿液濃縮尿液稀釋26利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)二、常用利尿藥27利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)High-ceilingdiureticsorloopdiureticFursosemide呋塞米,bumetanide布美他尼,Torasemide特拉塞米,etacrynicacid依他尼酸

THIAZIDESchlorothiazide氯噻嗪,hydrochlorothiazide

氫氯噻嗪,cyclopenthiazide環(huán)戊甲噻嗪,bendrofluazide芐氟噻嗪Potassium-sparingdiureticSpironolactone

螺內(nèi)酯,triamterene氨苯蝶啶,

Amilorine

阿米洛利CarbonicanhydraseinhibitorsAcetazolamide乙酰唑胺

28利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)二、常用的利尿藥

（一）高效利尿藥High-ceilingdiuretics

呋塞米（furosemide,呋喃苯胺酸），

依他尼酸（etacrynicacid，利尿酸），

布美他尼（bumetanide）。以上三藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，但藥理特性相似。

29利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)

Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白呋噻米管腔膜面（原尿）升支粗段腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面（血液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向擴(kuò)散驅(qū)使二價(jià)陽離子重吸收Na+、K+、Cl-、Ca2+、

Mg2+排出增多30利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)【藥理作用】

髓袢升支粗段Ｎa+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子↓稀釋與濃縮

強(qiáng)效速效暫短排：Ｃl-

>

Na+

>

K+,

Mg2+，Ｃa2+依賴于↑PG合成NSAID---干擾利尿1.利尿2.影響血流動(dòng)力學(xué)擴(kuò)張血管腎血流31利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)【體內(nèi)過程】迅速吸收口服靜注維持2～3h腎臟近曲小管有機(jī)酸分泌機(jī)制排泄腎功能的影響吲哚美辛和丙磺舒競爭作用于腎小管的官腔側(cè)，作用強(qiáng)度與尿中的排泄量有關(guān)32利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)【臨床應(yīng)用】1、消除心、肝、腎性水腫2、急性肺水腫和腦水腫3、加速毒物排泄4、預(yù)防急慢性腎功能衰竭，作為高血壓危象、急性心功能不全的輔助治療藥物。5、高鈣血癥33利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)Adversereaction

水電解質(zhì)紊亂.“五低”低血容量低血鉀*低血鈉低氯堿血癥低血鎂34利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)Adversereaction2.耳毒性(ototoxicity)，并用氨基糖苷類易發(fā)生，且可致永久性耳聾。

依他尼酸最易引起，布美他尼毒性最小

3.高尿酸血癥4.其他35利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)（二）中效利尿藥

噻嗪類利尿藥噻嗪類（thiazides）利尿藥有共同的基本結(jié)構(gòu)有一苯噻嗪環(huán)，7位有磺酰胺基（-SO2NH2）組成。其一系列的衍生物是在2、3、6位代入不同基團(tuán)而得。本類藥是臨床廣泛應(yīng)用的口服利尿藥和降壓藥。36利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)本類不同藥物的效價(jià)強(qiáng)度可相差千倍，但效能相同。

THIAZIDESANDRELATEDAGENTSLogDEcyclopenthiazidebendrofluazidehydrochlorothiazidechlorothiazide37利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)管腔膜面（原尿）遠(yuǎn)曲小管腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面（血液）ATPNa+Cl-Ca2+RCa2+Na+K+Na+甲狀旁腺激素受體Na+-Ca2+交換Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體氫氯噻嗪Na+、Cl-、K+排出增多Ca2+重吸收增多Na+Ca2+Ca2+38利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)【藥理作用】1．利尿作用

部位：機(jī)制：本類藥物具有磺酰胺基的結(jié)構(gòu)，對碳酸酐酶有輕度抑制作用，所以也略增加HCO3-的排泄。39利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)2.抗利尿作用－－－治療尿崩癥

排Na+—血漿滲透壓↓—尿崩癥患者口渴↓—飲水↓尿量↓抑制磷酸二酯酶—遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞內(nèi)cAMP—遠(yuǎn)曲小管和集合管對水通透性—水的重吸收↑3.降壓作用可能機(jī)制：40利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)

【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂

如低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。2.高尿酸血癥

41利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)3.代謝性變化

與劑量有關(guān)，可致高血糖、高脂血癥。4.高敏反應(yīng)

如發(fā)熱、皮疹、過敏反應(yīng)。42利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)(三)低效能利尿藥螺內(nèi)酯(排鈉留鉀)醛固酮保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利44利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)螺內(nèi)酯spironolactone（安體舒通）利尿機(jī)制

與醛固酮競爭醛固酮受體，最終阻止具有調(diào)節(jié)管腔膜對Na+、K＋通透性功能的蛋白質(zhì)的合成，抑制Na+-K＋交換，減少Na+

的再吸收和鉀的分泌，產(chǎn)生較弱的利尿作用。螺內(nèi)酯利尿作用弱，起效慢而作用時(shí)間長，45利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)ADHAldosterone醛固酮受體螺內(nèi)酯抗利尿素受體管腔膜面（原尿）基側(cè)膜面（血液）集合管腎小管上皮細(xì)胞ATPRRNa+K+H2OCl-46利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)螺內(nèi)酯的利尿機(jī)制47利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)[臨床用途]

1.用于與醛固酮增高有關(guān)的頑固性水腫常與中效、高效利尿藥合用，目的是增強(qiáng)利尿效果，減少鉀的丟失。

2.用于充血性心衰.【不良反應(yīng)】

高血鉀，性激素樣副作用，頭痛，疲倦等.48利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)2、氨苯蝶啶及阿米洛利利尿機(jī)制

作用于遠(yuǎn)區(qū)小管末端和集合管，阻止管腔Na＋通道減少Na＋的再吸收，繼而減少K的分泌，并抑制鈣的排泄。不良反應(yīng)

高血鉀癥。

49利尿藥和脫水藥專題知識(shí)培訓(xùn)ADHK+