黑龍江省病歷書寫新規(guī)定培訓(xùn)課件

黑龍江省病歷書寫新規(guī)定內(nèi)容病歷中普遍存在的質(zhì)量問題病歷書寫中容易出現(xiàn)的錯誤病歷中的隱患問題病歷書寫方面強調(diào)的重點內(nèi)容病歷書寫與管理的有關(guān)重點內(nèi)容醫(yī)囑書寫規(guī)范與要求2黑龍江省病歷書寫新規(guī)定※病歷中普遍存在的質(zhì)量問題※1、字跡潦草難以辨認(rèn)(頑癥)。2、病歷中采用不規(guī)范的涂改現(xiàn)象嚴(yán)重，如刮、描、涂的方試居多。3、代簽字甚至代寫病歷。4、病史不簽字、不簽署病情知情委托書，簽署的不規(guī)范、不認(rèn)真、或家屬無效簽字。5、診斷名稱不規(guī)范，主次顛倒，前后不符。3黑龍江省病歷書寫新規(guī)定6、病歷中多數(shù)沒有鑒別診斷，上級醫(yī)師查房內(nèi)容雷同、缺少分析，甚至間隔過長。7、術(shù)前討論記錄、搶救記錄較少見。8、麻醉醫(yī)師查房記錄內(nèi)容過于簡單，或者不查房，甚至查房的記錄與臨床醫(yī)師記錄的不一致。9、由Ⅱ、Ⅲ助手書寫的手術(shù)記錄，術(shù)者不簽名。10、轉(zhuǎn)科病歷及醫(yī)囑記錄較混亂。4黑龍江省病歷書寫新規(guī)定11、報告單空項現(xiàn)象嚴(yán)重。12、使用不規(guī)范的非通用范圍內(nèi)的縮寫。13、病歷書寫格式不規(guī)范，標(biāo)題不統(tǒng)一。14、病歷中字跡顏色深淺交替。15、入、出院時間前后不一致。16、病歷排列順序相當(dāng)混亂。17、缺出院封閉記錄及病歷空白處的斜線封閉。18、出院記錄過于簡單。19、打印的報告單缺手簽名。5黑龍江省病歷書寫新規(guī)定病歷書寫中容易出現(xiàn)的錯誤

6黑龍江省病歷書寫新規(guī)定1、病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫最常見的錯誤，常常因為醫(yī)師對于醫(yī)療行為習(xí)以為常而省略、簡化形成。例如，把首次病程記錄寫為一個自然段；把臨床操作記錄和病程記錄混合成一個自然段；上級醫(yī)師查房記錄和病程記錄混合在一起記錄；會診單只寫診斷，不寫病史、體征；排列順序顛倒，或?qū)儆谙到y(tǒng)回顧的內(nèi)容放到既往史的其他欄目中去寫。7黑龍江省病歷書寫新規(guī)定2、遺漏遺漏是病歷書寫中最常見的缺陷之一，幾乎可以出現(xiàn)在整個病歷。(1)一般項目的漏填。如病歷紙、醫(yī)囑單、化驗單的患者姓名、性別、年齡、住院號、頁次等填寫不全，整個眉欄空白也常有發(fā)生。(2)首頁：聯(lián)系人及其住址、電話空白；血型、搶救次數(shù)和成功次數(shù)空白；診斷遺漏；缺醫(yī)師簽名。8黑龍江省病歷書寫新規(guī)定(3)入院記錄：一般資料中常被遺漏的有年齡、民族、職業(yè)、籍貫、住址，年齡漏寫“歲”；現(xiàn)病史常遺漏主要陰性癥狀、疾病的發(fā)展、演變和一般狀況；既往史常遺漏長期用藥史、藥敏史和性病冶游史、精神創(chuàng)傷史；缺漏某些條目(如預(yù)防接種史、月經(jīng)婚姻史、生育史等)；體格檢查中遺漏重要體征，遺漏某些條目，心、肺、腹四診內(nèi)容描述不全，缺漏數(shù)據(jù)單位；門診資料中常遺漏檢查單位及檢查日期；診斷中常遺漏次要診斷。(4)首次病程記錄：不寫明書寫時間；診療計劃中只寫輔助檢查名稱，不寫檢查部位。9黑龍江省病歷書寫新規(guī)定(5)病程記錄：記錄不及時，危重病人l一2天無病程記錄；病情急劇變化時只記錄日期，未記錄病情變化的時刻；只記錄病情變化不分析引起變化的原因和診斷意見；重要檢查結(jié)果無記錄，重要醫(yī)囑更改未說明原因；死亡搶救記錄遺漏心跳停止時間、死亡時間和參加搶救的人員；各種記錄遺漏簽名。(6)未按規(guī)定時間完成病歷的書寫，包括病案已經(jīng)歸檔但缺少某些記錄，如病理報告、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄。10黑龍江省病歷書寫新規(guī)定3、使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(1)癥狀的描述：如“發(fā)燒”(發(fā)熱)，“吐酸水”(返酸)，“拉肚子”(腹瀉)，“心慌”(心悸)，“睡不著覺”(失眠)等。(2)體征的描述：如“皮膚發(fā)黃”(皮膚黃染)，“疙瘩”(腫塊)，口唇或全身“發(fā)烏”(發(fā)紺)，“蟲牙”(齲齒)等。(3)檢查方法的描述：如“腦脊水”、“胸水”檢查(腦脊液、胸腔積液)，“驗血”(應(yīng)寫具體的檢查項目)，“照光”(x線檢查)。11黑龍江省病歷書寫新規(guī)定(4)診斷的描述：如“癆病”(結(jié)核病)，“盲腸炎”(闌尾炎)，“血癌”(白血病)等。(5)治療的描述：如“打點滴”(靜脈滴注)，“打針”(注射)，“開刀”(手術(shù))等。12黑龍江省病歷書寫新規(guī)定4、書寫內(nèi)容的準(zhǔn)確性欠妥(1)內(nèi)容前后矛盾：實習(xí)醫(yī)生與住院醫(yī)生所寫的病史之間有矛盾；同一醫(yī)生所寫的病史前后不一致；幾位醫(yī)生之間所寫的內(nèi)容不一致。(2)主訴：描述不確切或不妥當(dāng)，與現(xiàn)病史不一致或與診斷脫節(jié)，字?jǐn)?shù)超過20字。(3)現(xiàn)病史：發(fā)病誘因記錄不當(dāng)，主要癥狀未作詳細(xì)的描述或描述失真，對伴隨癥狀和主要陰性癥狀描述不系統(tǒng)或缺乏描述，院外診療經(jīng)過、疾病發(fā)展演變記錄錯誤。13黑龍江省病歷書寫新規(guī)定(4)體格檢查：體征描述矛盾，如肝頸靜脈回流征陽性，肝肋下未捫及；用詞模棱兩可，如描述心濁音界“擴大不明顯”，表達含糊。體征與胸片、診斷不一致。(5)診斷：診斷不夠嚴(yán)密或準(zhǔn)確，主要診斷與次要診斷排列順序不合理，次要診斷未寫全，未及時更正或補充診斷。(6)病程記錄：首次病程記錄中主訴、某些體征與入院記錄不符，診斷依據(jù)過簡或前后不能呼應(yīng)，鑒別診斷無具體內(nèi)容僅有病名，診療計劃過簡和公式化，如只用“對癥、支持”表述。病情分析、診療操作、檢查結(jié)果、上級醫(yī)師查房、會診等記錄錯誤，如胸腔積液左、右側(cè)記錄錯誤，筆誤將病程記錄寫在病情變化之前。14黑龍江省病歷書寫新規(guī)定(7)死亡搶救記錄：病情變化及處置時間記錄不詳，用語不規(guī)范，如不能用“心三聯(lián)”、“呼三聯(lián)”，要寫明藥名、劑量及用法。(8)出院記錄：內(nèi)容不全面或太簡單，有關(guān)病情的時間、治療內(nèi)容等與其他記錄不一致，出院時情況描述含糊，出院醫(yī)囑不具體，帶藥無藥名、劑量和用法。

15黑龍江省病歷書寫新規(guī)定5、標(biāo)點符號錯誤標(biāo)點符號錯誤比較多見，如無逗號、句號，一小黑點到底，逗號和句號、頓號和逗號混淆，使意義表達不清或錯誤；引用藥名和病名不用引號。16黑龍江省病歷書寫新規(guī)定6、字跡、語病與錯別字字跡潦草是目前病歷書寫中比較多見的一個現(xiàn)象，有的醫(yī)師寫病歷，“龍飛風(fēng)舞”，猶如天書一般，除了自己，誰也不認(rèn)識，在實行病歷向病人公開的情況下，在法庭上提交病歷作為證據(jù)的情況下，如果只有醫(yī)師本人能夠看得懂的病歷，恐怕在法庭上難以得到法庭的采納。有語病、錯別字，自造縮寫詞及寫簡體字。17黑龍江省病歷書寫新規(guī)定7、涂改目前病歷涂改現(xiàn)象比較普遍，用銳器刮掉，或用涂改液涂蓋，或用橡皮涂擦，或把原字句劃掉，這些都是不允許的。這次《病歷書寫規(guī)范》第五條做出了專門規(guī)定。18黑龍江省病歷書寫新規(guī)定8、空行、空頁未注消病歷紙上多行空白，常見于術(shù)前病程記錄之前，而有的是屬于醫(yī)師看錯行或有的醫(yī)師末及時記錄空出的行，如未畫斜線注銷或未及時書寫，全頁空白病歷紙未及時撤出都是不允許的。19黑龍江省病歷書寫新規(guī)定※病歷中的隱患問題※1、對于嚴(yán)禁涂改的內(nèi)容進行涂改，和超范圍的涂改。2、低資住院醫(yī)或進修、實習(xí)醫(yī)師超范圍的書寫病歷內(nèi)容。3、延期書寫或滯留病歷。4、缺少簽字書或簽署的各種無效簽字書。5、隨意更名，或擴大范圍的更名。6、門診留觀病歷質(zhì)量存在很多問題。20黑龍江省病歷書寫新規(guī)定7、缺失各種報告單。如病理、MRI、CT、實驗檢驗報告等。8、出院后仍然有被執(zhí)行的醫(yī)囑現(xiàn)象。9、轉(zhuǎn)科患者沒有會診意見、會診醫(yī)囑、談話記錄、患者簽字等。10、必檢項目，被患者拒絕檢查的，沒有患者的簽字。11、尚未到患者出院日期，提前將病歷(出院記錄)寫完，讓患者提前復(fù)印(制)。21黑龍江省病歷書寫新規(guī)定12、患者未在病房期間仍然記錄病程或劃體溫，甚至護理(體溫)單記錄患者不在時，查房與病程記錄都有記錄。13、患者出院后仍然有醫(yī)囑在執(zhí)行。14、病程或診斷將部位寫錯，如左側(cè)寫成右側(cè)，上下混淆。15、被取消的醫(yī)囑與各項記錄矛盾。22黑龍江省病歷書寫新規(guī)定※病歷書寫方面強調(diào)的重點內(nèi)容※患者住院24小時內(nèi)記錄完病史，應(yīng)當(dāng)及時向患者或委托代理人進行告知，由患者或委托代理人確認(rèn)記錄無誤后簽字為證，終不得更改。23黑龍江省病歷書寫新規(guī)定凡急診入院并立即實施手術(shù)的患者不需要記錄術(shù)前小結(jié)，住院超過24小時病情發(fā)生變化，需要立即采取手術(shù)治療的患者，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定記錄術(shù)前小結(jié)。做術(shù)前討論記錄的仍然需要有術(shù)前小結(jié)。必須嚴(yán)格執(zhí)行麻醉醫(yī)師手術(shù)前查看患者并記錄的規(guī)定，不允許他人代查或代寫，內(nèi)容不能過于簡單，時間記錄到分鐘。24黑龍江省病歷書寫新規(guī)定擇期手術(shù)，必須有術(shù)者術(shù)前查房的記錄。急診手術(shù)，術(shù)者術(shù)前查看患者的情況，應(yīng)在首次病程中記錄。手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)當(dāng)有術(shù)者的親筆簽名。患者出院的前一日，要將所有處置完成并進行觀察，然后終止下達一切醫(yī)囑?；颊叱鲈寒?dāng)天不允許有任何處置或下達任何有處置方面的醫(yī)囑。25黑龍江省病歷書寫新規(guī)定產(chǎn)科新生兒，經(jīng)兒科會診并搶救后轉(zhuǎn)入（新生）兒科治療的，在兒科建立新的住院病歷，會診記錄、新生兒搶救記錄保留在產(chǎn)科病歷中，會診及搶救費用劃入（新生）兒科?；颊呷朐翰蛔?4小時出院或死亡，書寫24小時內(nèi)入出院記錄，或24小時內(nèi)死亡記錄。26黑龍江省病歷書寫新規(guī)定病歷中各項醫(yī)療記錄與護理記錄必須準(zhǔn)確，前后保持一致，特別是同一時間的記錄，不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)不同的結(jié)果。疾病診斷名稱以《國際疾病分類（ICD-10）應(yīng)用指導(dǎo)手冊》和第六版診斷學(xué)為依據(jù)，手術(shù)及操作名稱以《國際疾病分類（ICD-9-CM-3）醫(yī)療操作分類》為依據(jù)，醫(yī)學(xué)術(shù)語按照最新版教科書要求書寫，中、西藥名稱按《中華人民共和國藥典（最新版）》執(zhí)行。轉(zhuǎn)科患者病歷的各項記錄，如轉(zhuǎn)入記錄、醫(yī)囑、護理記錄及體溫單等，應(yīng)當(dāng)另起新頁記錄。27黑龍江省病歷書寫新規(guī)定乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋體的檢驗，為手術(shù)、有創(chuàng)操作、內(nèi)窺鏡操作及治療、介入治療、血液透析、輸血等患者必須檢查的項目。乙、丙肝病毒為普通住院患者的常規(guī)檢查項目，患者能夠提供三個月以內(nèi)，同級或上級醫(yī)療機構(gòu)的檢驗結(jié)果，可將檢驗報告的原件或復(fù)印件，附在本次住院病歷中，在病程記錄中予以說明?；颊呔芙^檢查的，應(yīng)在病程中記錄有患者或委托人的簽字。28黑龍江省病歷書寫新規(guī)定1、急診手術(shù)的患者，先按感染手術(shù)進行，在手術(shù)前留出血樣并記錄在術(shù)后記錄中，待檢驗結(jié)果回報后附到病歷中。2、血液透析與輸血治療的患者，連續(xù)透析（輸血）超過六個月，或連續(xù)透析（輸血）結(jié)束，再次就醫(yī)時間超過一個月，均需要重新檢查上述四項內(nèi)容。3、在門診實施手術(shù)、有創(chuàng)操作、內(nèi)窺鏡操作及治療、介入治療、血液透析的患者按上述規(guī)定執(zhí)行，門診檢驗結(jié)果保留15年。29黑龍江省病歷書寫新規(guī)定各項檢查申請單和報告單，分別由臨床醫(yī)師和報告者（醫(yī)師）按規(guī)定將內(nèi)容填寫清晰與完整，不得空項。收到患者的各項輔助檢查、檢驗報告結(jié)果后，24小時內(nèi)歸入病歷，特殊情況患者出院后獲得報告結(jié)果的，24小時內(nèi)到病案科自行歸入病歷。30黑龍江省病歷書寫新規(guī)定※※因特殊情況延遲發(fā)送病理報告，并且患者已經(jīng)出院時，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生立即通知患者或家屬，同時負(fù)責(zé)將報告單歸入病歷。對于臨床診斷不符合病理診斷情況應(yīng)予以補充修正，在病程記錄中加以說明，并通知病案科將首頁病理診斷名稱及編碼補錄到計算機內(nèi)※※。無論計算機打印或者手工填寫的報告單，必須具有資質(zhì)人員的手簽名?；颊叱鲈簳r應(yīng)作病歷封閉記錄，如2007-10-1013：15患者今日出院，記錄醫(yī)師在規(guī)定處簽名，患者出院當(dāng)日或前日的查房記錄與病程記錄，不能作為病歷封閉記錄。病歷中的空白處，均需要用斜線封閉。31黑龍江省病歷書寫新規(guī)定※病歷書寫與管理有關(guān)的重點內(nèi)容※

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)部門根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，進行考核認(rèn)定（結(jié)果備案）后方可書寫病歷。進修、實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員不能書寫的病歷內(nèi)容包括：入院記錄（入院志）及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄等。32黑龍江省病歷書寫新規(guī)定低年資醫(yī)師（醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)三年內(nèi)，碩士、博士畢業(yè)一年內(nèi)，博士后畢業(yè)半年內(nèi)）需要書寫住院記錄（大病歷）。本科畢業(yè)三年內(nèi)每年平均書寫住院記錄不得少于100份，碩士、博士畢業(yè)一年內(nèi)書寫住院記錄分別不得少于60、40份，博士后畢業(yè)半年內(nèi)書寫住院記錄不得少于25份。在規(guī)定時限內(nèi)書寫住院記錄份數(shù)不足，病歷書寫質(zhì)量甲級合格率未達到100%，延續(xù)住院記錄的書寫時間至達標(biāo)(二級以下醫(yī)院可以根據(jù)情況酌情減少每年書寫大病歷的份數(shù))。病歷數(shù)量、質(zhì)量的監(jiān)控由病案科與醫(yī)務(wù)科（處）共同負(fù)責(zé)。34黑龍江省病歷書寫新規(guī)定對新進入臨床工作的醫(yī)學(xué)本、碩、博士畢業(yè)生，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有計劃地安排病歷書寫和管理的理論與實踐教學(xué)，理論教學(xué)不得少于8學(xué)時，實踐（在病案室）教學(xué)不得少于2個月，實踐教學(xué)結(jié)束，經(jīng)過相關(guān)部門考核通過后，方可進入臨床工作，考試與考核成績在科教科和醫(yī)務(wù)科備案。35黑龍江省病歷書寫新規(guī)定按照有關(guān)規(guī)定，對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、用藥、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人或其他委托代理人簽署同意協(xié)議書。（1）凡有正常行為能力和意識清楚的患者，均應(yīng)由本人完成病史簽字和各種知情同意協(xié)議書的簽署。（2）因病情較重或腫瘤患者不宜知情時，患者本人簽署一份病情知情委托書，所需簽字的內(nèi)容可由患者的委托人簽署，受委托之外的人員簽字無效。（3）患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽署。36黑龍江省病歷書寫新規(guī)定（4）患者因病或殘無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字。（5）近親屬無法簽字，由其關(guān)系人簽字。（6）為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（7）因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署協(xié)議書，并及時記錄；患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署協(xié)議書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署協(xié)議書。37黑龍江省病歷書寫新規(guī)定住院期間的病歷，屬于運行期動態(tài)病歷，按規(guī)定只提供給醫(yī)療鑒定、司法鑒定、傷殘鑒定及申請大額救助時使用，使用時由臨床護士或護工將病歷送到病案室，與病案科專人交接，待復(fù)印或復(fù)制后取回。其他情況，任何部門和個人無權(quán)將病歷（包括單頁，如首頁、報告單、醫(yī)囑單等）原件或復(fù)印件攜帶出醫(yī)院使用。環(huán)節(jié)病歷需要在院內(nèi)流動使用時，應(yīng)當(dāng)由住院科室指定人員負(fù)責(zé)傳送，不得將病歷交由患方傳送。38黑龍江省病歷書寫新規(guī)定按規(guī)定使用在院或出院后的病歷時，必須到病案室辦理相關(guān)手續(xù)，由病案室負(fù)責(zé)復(fù)?。ù蛴。┎⒓由w公章后方可使用。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷資料時，使用人員需要提前向病案室提出使用病歷資料情況的申請，涉及使用他科病歷的還需要爭得他科主任的同意并簽字，經(jīng)病案室主任批準(zhǔn)。39黑龍江省病歷書寫新規(guī)定患者再次住院需要借鑒前次住院病歷時，必須由經(jīng)治醫(yī)生委派的人員攜帶患者本次住院病歷的首頁，到病案科登記后方可將前次住院病歷借出，一周內(nèi)歸還。否則不予以辦理。病案作為醫(yī)療法律文書是醫(yī)患雙方舉證的重要依據(jù)，保管好病案是全體醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，保護患者的隱私權(quán)是院方應(yīng)盡的義務(wù)。因此，按檔案管理要求，進入病案室的病案，除上述情況可按規(guī)定借出使用外，其他任何情況使用病案，包括各種檢查使用病案亦應(yīng)當(dāng)按規(guī)定一律在病案閱覽室完成，每次使用不得超過100份。40黑龍江省病歷書寫新規(guī)定特殊情況需要將病案借出使用的，應(yīng)經(jīng)病案室主任及主管院長審批，每次借出病案不得超過50份，使用時間不能超過兩周，不得泄露患者隱私?；颊咦≡汉笪窗l(fā)生費用，提出退院的可以不形成病歷，由科主任或護士長在首頁上寫明退院原因并簽字，將退院患者的首頁返還到病案科登記并重新起用病案號。41黑龍江省病歷書寫新規(guī)定發(fā)生醫(yī)療爭議，患方提出封存病歷時，由醫(yī)務(wù)科、病案室、患者或其代理人及臨床科室人員在場的情況下封存。為了避免影響病歷的使用，可將病歷復(fù)?。◤?fù)制）件封存。提出封存病歷的人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定提交患者及代理人有效身份證明的原件、復(fù)印件和病歷復(fù)?。◤?fù)制）費。節(jié)假日、夜間發(fā)生醫(yī)療爭議，患方要求封存病歷時，由醫(yī)院總值班人員、值班醫(yī)生及患方代理人員（或患者），共同將病歷原件封存，封存的病歷暫由總值班人員保管，交班時轉(zhuǎn)交主管部門。封存病歷方式可根據(jù)醫(yī)院不同情況自行作出規(guī)定。按規(guī)定時限需要補記的內(nèi)容，如會診記錄、搶救記錄、死亡記錄等，可在病歷拆封時放入原病