口腔種植病歷書寫格式要求及病歷模板

口腔種植病歷書寫第一節(jié)病歷書寫的內(nèi)容與格式1.病史部分(1)患者就診的主要癥狀、部位及持續(xù)時(shí)間的簡明扼要地概括。本次就診的口腔疾(2)主訴使用患者的語言記錄。2)現(xiàn)病史(1)主訴牙(病)病史的病程及主訴牙(病)的發(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。(2)復(fù)診：主訴牙(病)上次治療后的反應(yīng)。3)既往史(1)本病發(fā)病前曾經(jīng)患過或診治過的疾病情況，一般與本病無關(guān)或有所關(guān)聯(lián)的獨(dú)立(2)患者全身性疾病等情況，精神心理狀態(tài)。(3)患者有無系統(tǒng)性疾病病史。(4)在詢問病史時(shí)，不可忽視家族遺傳病史。特別是與牙周病有關(guān)的系統(tǒng)性疾病，如其他內(nèi)分泌疾病、免疫功能缺陷以及某些遺傳性疾病等(5)詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結(jié)核病、先天性畸形等疾病，尤其在涉及遺傳因素的口腔疾病時(shí)，需記錄清楚。(6)無陳述時(shí)記錄(一)。2.體格檢查部分1)口頜系統(tǒng)檢查(1)口腔頜骨情況：有無牙缺失、牙列缺損及其分類?？谇粌?nèi)是否有齲齒，如有對其進(jìn)行牙體牙髓檢查；有無充填物、充填體密合度，有無繼發(fā)性齲其進(jìn)行牙周病檢查；記錄頜弓水平關(guān)系和頜弓垂直關(guān)系(頜間距離)。(2)記錄牙合與咬合關(guān)系。如有錯牙合進(jìn)行分類檢查。(3)記錄牙弓關(guān)系。(4)有無顳頜關(guān)節(jié)紊亂癥，檢查并進(jìn)行分類。(5)有無夜磨牙癥狀，并查找原因。(6)有無修復(fù)體，修復(fù)體類型及使用功能。(7)牙槽嵴情況。檢查其豐滿度。2)記錄模型檢查有無記錄模型。對記錄模型進(jìn)行牙體、牙周、牙列、咬牙合關(guān)系分析。3.輔助檢查(1)X線片，牙片袋上注明患者姓名、病歷號。正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒(2)正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。4.診斷與治療計(jì)劃部分(1)診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。(2)主訴牙(病)的診斷。(3)其他病的診斷。2)治療設(shè)計(jì)(1)主訴牙(病)的治療計(jì)劃。(2)非主訴牙(病)的治療指導(dǎo)原則。(3)治療計(jì)劃合理，必要時(shí)附以圖示。(4)必要時(shí)在?？撇v中詳細(xì)記錄治療計(jì)劃。5.其他部分1)正確施以醫(yī)囑并記錄，主訴牙(病)每次治療或階段治療結(jié)束后定出預(yù)約復(fù)診日期。(1)詳細(xì)記錄治療牙位、治療過程、治療操作、用藥(材料)及手術(shù)經(jīng)過。(2)疑難病治療超過療程，應(yīng)有上級醫(yī)師會診的詳細(xì)記錄，必要時(shí)由會診醫(yī)師填寫會(3)詳細(xì)記錄用藥情況，并與處方相一致，合理用藥，正確用藥。2)必要時(shí)需由患者簽署治療(手術(shù))同意書或在病歷上簽字。經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。等現(xiàn)象，無發(fā)展者一周后復(fù)診。第二節(jié)病歷書寫中常存在的問題1.病史部分(1)病歷書寫字體要求工整，頁面整潔，涂改需用紅筆簽字并注明日期。(2)病歷描述語言不通順，運(yùn)用術(shù)語不正確，繪圖標(biāo)記不準(zhǔn)確，使用英語不正確。(3)既往史中，特別注意術(shù)前全面檢查。包括患者全身情況、精神心理狀態(tài)、傳染病、有無過敏反應(yīng)、系統(tǒng)性疾病和遺傳病史。2.口腔檢查部分(1)口頜系統(tǒng)檢查①口頜系統(tǒng)檢查應(yīng)全面，做到準(zhǔn)確無誤，不能漏檢。②牙列缺損按肯氏分類和亞類記錄。(2)記錄模型檢查記錄模型準(zhǔn)確分析為臨床治療方案提供理論依據(jù)。因此記錄模型的制備非常重要。3.輔助檢查(1)X線片，牙片袋上注明患者姓名、病歷號，單個(gè)牙片標(biāo)定牙位。有牙片、咬牙合片、全景片、CBCT。正確描述根吸收、根尖周、牙周膜、根分歧、根管充填等情況。術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)拍X線片。(2)正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。4.診斷診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。(1)主訴牙(病)的診斷。(2)其他病的診斷。(3)診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”(待查必須注明傾向性意見)5.治療設(shè)計(jì)正確記錄治療計(jì)劃(1)主訴牙(病)的治療計(jì)劃。(2)非主訴牙(病)的治療指導(dǎo)原則。(3)治療計(jì)劃合理，必要時(shí)附以圖示(4)必要時(shí)在?？撇v中詳細(xì)記錄治療計(jì)劃。6.臨床技術(shù)操作(1)詳細(xì)記錄治療牙位、治療過程、治療操作、用藥(材料)及手術(shù)經(jīng)過。(2)手術(shù)記錄包括種植情況、種植體類型、種植方法、種植體穩(wěn)定情況、骨缺損情況、(3)種植手術(shù)術(shù)中護(hù)士也要有工作記錄。參加手術(shù)醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)做記錄。(4)疑難病治療超過療程，應(yīng)有上級醫(yī)師會診的詳細(xì)記錄，必要時(shí)由會診醫(yī)師填寫會(5)詳細(xì)記錄用藥情況，并與處方相一致，合理用藥，正確用藥。7.其他(1)正確施以醫(yī)囑并記錄，主訴牙(病)每次治療或階段治療結(jié)束后定出預(yù)約復(fù)診(2)必要時(shí)需由患者簽署治療(手術(shù))同意書或在病歷上簽字。第三節(jié)口腔種植科病歷的格式化樣本1.一般情況典型病例病例號(CASENo),身份證號(ID.No)性別：男女電話號碼：郵政編碼：日期日期2.術(shù)前檢查記錄術(shù)前檢查記錄病史：現(xiàn)患疾?。骸鯚o□心臟病□高血壓□血液疾病□氣管炎□肝炎□腎臟疾病口頜系統(tǒng)檢查失牙時(shí)間：牙列缺損：□/□(肯氏分類：I,Ⅱ,Ⅲ,IV)(亞類：1,2,3,4)缺失牙：牙髓根尖疾患：松動牙(牙位加動度):牙周疾病(牙位加病):A.結(jié)石B.齦萎縮C.牙周袋拾與咬合A:□B:□A:□中性駘□遠(yuǎn)中拾□近中拾□不明B:□尖牙保護(hù)牙□雙側(cè)平衡殆□單側(cè)平衡拾□鉸鏈型牙□不明個(gè)別牙錯拾(牙位加類型):牙弓關(guān)系：□正常擁擠□前牙反驗(yàn)□前牙切驗(yàn)□前牙深覆拾□后牙反驗(yàn)□鎖拾題頜關(guān)節(jié)紊亂癥：□無□疼痛□關(guān)節(jié)雜音□開口障礙□異常殆運(yùn)動□其他X線檢查：□牙片□咬驗(yàn)片□全景片□CBCT片號：攝片時(shí)間：記錄模型：□有□無模型編號：治療計(jì)劃：檢查醫(yī)師：第四節(jié)種植牙手術(shù)記錄種植情況：手術(shù)日期牙位種植體類型長度直徑種植方法切口骨缺損情況是否植骨是否完全就位即刻穩(wěn)定性骨質(zhì)情況彎曲度種植體類型：□ITI□Bego□Osstem□CDIC□其他伴隨手術(shù)：□無□軟組織成形術(shù)□前庭溝成形□骨劈開手術(shù)使用其他材料：□無□HA□BGC□骨粉□自體骨□其他術(shù)中并發(fā)癥：□無□穿側(cè)方骨壁□損傷下頜神經(jīng)□穿鼻底□穿上頜竇底□牙槽骨骨折□大出血□種植體折斷□其他補(bǔ)充說明：術(shù)后醫(yī)囑：注意事項(xiàng)：記錄人員：手術(shù)醫(yī)生：第五節(jié)種植手術(shù)中護(hù)士工作的記錄姓名病歷號1.參加手術(shù)人員：手術(shù)醫(yī)師：助手護(hù)士：2.手術(shù)開始時(shí)間：3.術(shù)中使用器械藥品：性別日期年齡擬行手術(shù)：助手醫(yī)師：巡回護(hù)士：結(jié)束時(shí)間：手術(shù)歷時(shí)：名稱數(shù)目(量)名稱數(shù)目(量)消毒手術(shù)包2%利多卡因消毒種植器械鹽酸腎上腺素錐狀種植體硫酸慶大霉素柱狀種植體0.9%生理鹽水一次性注射器75%酒精4.術(shù)中情況及處理(包括巡回護(hù)士配合要點(diǎn)):記錄人：第六節(jié)手術(shù)后復(fù)查記錄手術(shù)后復(fù)查記錄術(shù)后復(fù)查：復(fù)查時(shí)間次數(shù)種植體牙位傷口愈合咬牙合創(chuàng)傷是否保留備注種植體牙位：傷口愈合：□良好□基本愈合□感染□裂開種植體松動度：0~Ⅲ與Perlotest測定值是否有咬拾創(chuàng)傷：□無□輕度□重種植體是否保留：□保留□脫落□需拔除□更換(注明型號)暫時(shí)修復(fù)體：□無□全口義齒□固定義齒□可摘局部義齒暫時(shí)修復(fù)體制作時(shí)間：年月日暫時(shí)修復(fù)處理：□無□未處理□調(diào)駘□更換口腔衛(wèi)生情況：□良好□中等差□極差補(bǔ)充說明：注意事項(xiàng)：檢查醫(yī)師：第七節(jié)修復(fù)前記錄復(fù)查時(shí)間：復(fù)查時(shí)間牙位植入后時(shí)間種植體動度附著齦高度(mm)牙齦指數(shù)菌斑指數(shù)并發(fā)癥備注種植體松動度：0~Ⅲ與Perlotest測定值牙齦指數(shù)：□牙齦顏色正常，有點(diǎn)彩□牙齦顏色基本正常，輕度充血□牙齦充血，點(diǎn)彩消失，探出血□牙齦紅腫，指壓出血菌斑指數(shù)：□無菌斑□薄層菌斑□中等量菌斑□大量菌斑，牙石種植體并發(fā)癥：□無□較松動□疼痛□感染脫落□折斷□其他補(bǔ)充說明：檢查醫(yī)師：第八節(jié)種植義齒修復(fù)前記錄修復(fù)體設(shè)計(jì)：A支持方式：□種植體支持□種植體-天然牙聯(lián)合支持□種植體-黏膜混合支持同期其他修復(fù)體及部位：□無□全口義齒□固定義齒基牙情況：基牙牙位牙體缺損動度固位體連接形式修復(fù)設(shè)計(jì)圖445688765886松動度：0~Ⅲ與Perlotest測定值固位體：□全冠□部分冠□嵌體□卡環(huán)□其他連接形式：□硬性連接□可摘連接□栓道式□其他修復(fù)體材料：□塑料□金屬□金一塑□其他修復(fù)體牙尖斜度：□解剖式□半解剖式□非解剖式□其他拾型：(修復(fù)后):□尖牙保護(hù)拾□組牙功能驗(yàn)補(bǔ)充說明：檢查醫(yī)師：第九節(jié)種植義齒修復(fù)記錄種植義齒修復(fù)記錄復(fù)查時(shí)間修復(fù)后時(shí)間(年)牙位種植體動度附著齦高度齦指數(shù)菌斑并發(fā)癥骨吸收垂直與水平度(mm)遠(yuǎn)中垂直遠(yuǎn)中水平近中垂直近中水平種植體松動度：0~Ⅲ與Perlotest測定值修復(fù)體情況：□良好□磨耗□支架折斷□瓷面脫落□食物嵌塞□其他術(shù)后攝X線片片號：攝片日期：年月日補(bǔ)充說明：術(shù)后醫(yī)囑：注意事項(xiàng)：檢查醫(yī)師：第十節(jié)種植手術(shù)知情同意書人工種植牙知情同意書1.我已詳細(xì)獲知××省口腔醫(yī)院人工種植牙有關(guān)事宜，不明之處已向經(jīng)治醫(yī)師了解。醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋了人工種植牙的全部過程，并針對我缺牙情況提供了多種可行的設(shè)計(jì)方案供我選擇。我已知道有其他方法如活動修復(fù)及固定修復(fù)等可以修復(fù)缺失牙齒，并已考慮過或試用過這些方法，但現(xiàn)在，通過醫(yī)生的解釋及本人對這方面知識的理解，權(quán)衡各種修復(fù)方式的利弊后，我決定并請求用牙種植方式來支持修復(fù)我的失牙。2.我已將自己的健康狀況如實(shí)告知醫(yī)生，對隱瞞病情而導(dǎo)致的不良后果，責(zé)任自負(fù)。我理解種植手術(shù)存在穿破上頜竇、鼻腔，損傷下牙槽神經(jīng)管及鄰近軟硬組織，以及其他手術(shù)意外等風(fēng)險(xiǎn)。我知道對于任何患者，成功的牙種植修復(fù)除了正確的治療方案選擇，精細(xì)的手術(shù)操作外，還與患者自身體質(zhì)及牙齦和骨愈合能力有關(guān)。我還了解到吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合和可能限制種植顎成功。我同意遵循醫(yī)囑要求的飲食建議和植牙后護(hù)理。我知道定期的口腔專業(yè)護(hù)理及依據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行推薦之口腔護(hù)理對增強(qiáng)種植的長期成功機(jī)會極為重要。根據(jù)醫(yī)生的判斷，如果種植體不能正常行使功能，不管何種原因，本人將同意拔除種植體。根據(jù)醫(yī)生的決定，換用傳統(tǒng)的修復(fù)方法或另外的種植體取代。3.我授權(quán)醫(yī)生可以在治療過程中，拍攝口腔局部照片，錄像，以收集資料用于學(xué)術(shù)研究和交流。但不公開患者身份。4.我理解在術(shù)中、術(shù)后可能會出現(xiàn)原治療方案設(shè)計(jì)未預(yù)料到的情況，醫(yī)生可根據(jù)具體情況，與我協(xié)商后，更改設(shè)計(jì)方案。5.我知道種植牙是一項(xiàng)高額自費(fèi)治療項(xiàng)目