醫(yī)患溝通的法律基礎1課件

醫(yī)患關系的法律基礎黃惠民律師法學理論中有關的幾個基本概念醫(yī)事法的一些基本問題醫(yī)事法律關系與醫(yī)療糾紛法學理論中有關的幾個基本概念法的特征法律規(guī)范法的淵源法律部門法律關系法律責任法的特征定義：法是由一定的物質生活條件所決定的，由國家制定或認可并由國家強力保證實施的具有普遍效力的行為規(guī)范體系特征：法是為人們提供行為標準的社會規(guī)范；法以國家政權意志的形式出現(xiàn)；國家制定和認可的社會規(guī)范國家強制力保證實施的社會規(guī)范法的效力的普遍性和明確性法以權利、義務為主要內容法是司法機關辦案的主要依據(jù)法律規(guī)范定義：法律規(guī)范是由國家制定或認可的，反映國家意志的、具有規(guī)定權利義務及法律后果的行為準則，是法的要素的重要組成部分。分類：授權性規(guī)范（權利規(guī)范）命令性規(guī)范（義務規(guī)范）禁止性規(guī)范（義務規(guī)范）

法的淵源

憲法法律行政法規(guī)地方性法規(guī)行政規(guī)章（部門規(guī)章和政府規(guī)章）民族自治條例和單性條例特別行政區(qū)的法律經(jīng)濟特區(qū)的規(guī)范性文件國際條約、國際慣例法律部門法律體系：指一國的全部法律規(guī)范，按照一定的標準和原則劃分為不同的法律部門而形成的內部和諧一致，有機聯(lián)系的整體。法律部門（部門法）：是根據(jù)一定標準和原則所劃分的調整同一類社會關系的法律規(guī)范的總稱。法律部門憲法刑法行政法民商法經(jīng)濟法勞動與社會保障法醫(yī)事法訴訟法法律關系定義：法律關系是依法產生，以主體之間的權利與義務關系的形式表現(xiàn)出來的特殊社會關系法律關系的主體

定義法律關系的主體即法律關系的參加者，是在法律關系中一定權利的享有者和一定義務的承擔者種類公民法人國家法律事實定義：法律規(guī)范所規(guī)定的，能夠引起法律關系產生、變更和消失的客觀情況或現(xiàn)象，是法律規(guī)范和法律關系的中介種類：法律事件法律行為（合法行為和非法行為）單方法律行為、雙方法律行為、多方法律行為要式法律行為、非要式法律行為法律責任法律責任的歸責責任法定原則因果關系原則責任相當原則責任自負原則法律責任刑事責任行政責任民事責任違約責任侵權責任法律責任一般侵權民事責任的構成要件有損害事實有違法行為違法行為與損害事實之間有因果關系行為人主觀上有過錯法律責任侵權民事責任的抗辯事由（免責條件）正當防衛(wèi)緊急避險職務授權行為不可抗力受害人過錯受害人同意第三人過錯意外事件法學理論的有關基本知識醫(yī)事法的一些基本問題醫(yī)事法律關系與醫(yī)療糾紛醫(yī)事法的一些基本問題醫(yī)事法的概念和特征醫(yī)事法的淵源醫(yī)事法律關系醫(yī)事法律責任醫(yī)療護理規(guī)范醫(yī)事法的概念和特征定義醫(yī)事法是由國家專門機關制定，并由國家強制力保證實施的醫(yī)療衛(wèi)生方面的法律規(guī)范的總和特征一般的法的特征包含醫(yī)療、護理技術規(guī)范醫(yī)事法的淵源憲法醫(yī)事法律醫(yī)事法規(guī)醫(yī)事規(guī)章技術性規(guī)范醫(yī)事自治條例與單行條例國際醫(yī)事條例醫(yī)事法的淵源中華人民共和國民法通則中華人民共和國刑法中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中華人民共和國傳染病防治法中華人民共和國藥品管理法中華人民共和國母嬰保健法中華人民共和國獻血法中華人民共和國職業(yè)病防治法醫(yī)事法的淵源血液制品管理條例（國務院）醫(yī)療事故處理條例（國務院）醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例（國務院）中華人民共和國護士管理辦法（衛(wèi)生部）病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)生部）醫(yī)療機構管理條例（國務院）診療護理常規(guī)(共9冊)

醫(yī)事法律關系醫(yī)事法律關系是依據(jù)醫(yī)事法律規(guī)范所產生，以主體之間在衛(wèi)生管理和醫(yī)藥衛(wèi)生保健服務過程中所形成的以權利與義務的形式表現(xiàn)出來的特殊社會關系醫(yī)患關系是一種醫(yī)事法律關系

主體：醫(yī)療機構患者客體：法律事實（法律事件和法律行為）醫(yī)患關系醫(yī)方的權利治療主導權（診斷權、處方權、處置權）

醫(yī)療費用支付請求權

醫(yī)療意外、難以避免并發(fā)癥的免責權

其他權利（知識產權、名稱權、名譽權等）醫(yī)方的義務依法和依約提供醫(yī)療服務的義務

告知義務

保密義務

隨附義務

醫(yī)患關系患方的權利

獲得適宜的醫(yī)療服務的權利合理限度的醫(yī)療自由權知情權和同意權

隱私權其他權利（人格權、監(jiān)督權、請求賠償權等）患方的義務

配合診療的義務

付費義務

遵守法律法規(guī)和醫(yī)療機構規(guī)章制度，維護正常醫(yī)療秩序的義務醫(yī)事法律責任行政責任（行政處罰和行政處分）民事責任（賠償責任）損害后果違法行為因果關系主觀過錯刑事責任醫(yī)療事故罪

非法行醫(yī)罪

醫(yī)療護理規(guī)范

醫(yī)療、護理規(guī)范的本質是一種法律規(guī)范，主要是由衛(wèi)生行政部門組織專家制定并批準的一系列規(guī)范性文件組成，其次也包括一些并非由規(guī)范性文件所確定的約定成俗的內容，可分成授權性規(guī)范、命令性規(guī)范和禁止性規(guī)范三種類型。醫(yī)療、護理規(guī)范是醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)行為的準則，是評價醫(yī)療、護理質量的標準，也是處理醫(yī)療、護理糾紛的法律依據(jù)。醫(yī)療護理規(guī)范

第七條：醫(yī)師可以依法組織和參加醫(yī)師協(xié)會;

第十七條：醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項的，應當?shù)綔视枳缘男l(wèi)生行政部門依照本法第十三條的規(guī)定辦理變更注冊手續(xù);

第二十三條：醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》醫(yī)療護理規(guī)范

第七條：獲得高等醫(yī)學院校護理專業(yè)?？埔陨袭厴I(yè)文憑者，以及獲得經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門確認免考資格的普通中等衛(wèi)生（護士）學校護理專業(yè)畢業(yè)文憑者，可以免于護士執(zhí)業(yè)考試。第二十一條：護士在執(zhí)業(yè)中應當正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人的身心狀態(tài)，對病人進行科學的護理。遇緊急情況應及時通知醫(yī)生并配合搶救，醫(yī)生不在場時，護士應當采取力所能及的急救措施。第二十四條：護士在執(zhí)業(yè)中得悉就醫(yī)者的隱私，不得泄露，但法律另有規(guī)定的除外。

《中華人民共和國護士管理辦法》

法學理論的有關基本知識醫(yī)事法的一些基本問題醫(yī)事法律關系與醫(yī)療糾紛引起醫(yī)療糾紛的常見原因醫(yī)療糾紛的防范引起醫(yī)療糾紛的常見原因違反執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)范圍的有關規(guī)定違反診療規(guī)范違反告知的有關規(guī)定病史書寫不當不負責任，玩忽職守違反執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)范圍相關的醫(yī)療糾紛

第二十七條：醫(yī)療機構必須按照核準登記的診療科目開展診療活動。第二十八條：醫(yī)療機構不得使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作。

《醫(yī)療機構管理條例》

違反執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)范圍相關的醫(yī)療糾紛

第十三條：國家實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度。取得醫(yī)師資格的，可以向所在地縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請注冊。第十四條：醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預防、保健機構中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療、預防、保健業(yè)務。未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》違反執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)范圍相關的醫(yī)療糾紛

案例一先鋒霉素過敏致死案案例二外出眼科手術葡萄球菌感染案案例三交通事故引起后腹膜出血死亡案案例四腦癲癇手術后出血死亡案引起醫(yī)療糾紛的常見原因違反執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)范圍的有關規(guī)定違反診療規(guī)范違反告知的有關規(guī)定病史書寫不當不負責任，玩忽職守違反診療規(guī)范相關的醫(yī)療糾紛

本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

《醫(yī)療事故處理條例

》違反診療規(guī)范相關的醫(yī)療糾紛等級護理飲食和喂養(yǎng)化驗和檢查用藥病人的觀察和緊急情況時的處理手術指征和手術時機的選擇出院隨訪等級護理特別護理：病情重篤，復雜多變，隨時可危及生命的狀況，患者極度虛弱，生活無法自理；Ⅰ級護理：病情危重，需絕對臥床者；特大手術后7天內，各種中、大手術后1-3天內；昏迷、休克、腎衰、驚厥、子癇；生活不能自理者Ⅱ級護理：病重期急性癥狀消失，大手術后病情穩(wěn)定，但生活尚不能自理者；老年體弱或慢性病患者，不宜過多活動者；普通手術后或輕型子癇Ⅲ級護理：一般慢性病、輕癥、術前檢查準備階段患者及正常孕婦；各種疾病或術后恢復期患者；能下床活動，生活自理者等級護理案例五違反一級護理要求致意外猝死案案例六呼吸機應用不當窒息死亡違反診療規(guī)范相關的醫(yī)療糾紛等級護理飲食和喂養(yǎng)化驗和檢查用藥病人的觀察和緊急情況時的處理手術指征和手術時機的選擇出院隨訪飲食和喂養(yǎng)案例七新生兒低血糖抽搐致腦癱違反診療規(guī)范相關的醫(yī)療糾紛等級護理飲食和喂養(yǎng)實驗室檢查用藥病人的觀察和緊急情況時的處理手術指征和手術時機的選擇出院隨訪實驗室檢查案例八外傷后腎切除案例九腎移植后雙眼失明違反診療規(guī)范相關的醫(yī)療糾紛等級護理飲食和喂養(yǎng)實驗室檢查藥品和醫(yī)療器材的使用病人的觀察和緊急情況時的處理手術指征和手術時機的選擇出院隨訪用藥案例十毛地黃過量中毒死亡案例十一安定推注不當死亡案案例十二新生兒用丁胺卡那后耳聾案例十三用自帶進口藥無效死亡后糾紛違反診療規(guī)范相關的醫(yī)療糾紛等級護理飲食和喂養(yǎng)實驗室檢查用藥病人的觀察和緊急情況時的處理手術指征和手術時機的選擇出院隨訪病人的觀察和緊急情況時的處理案例十四肝穿刺后大出血違反診療規(guī)范相關的醫(yī)療糾紛等級護理飲食和喂養(yǎng)化驗和檢查用藥病人的觀察和緊急情況時的處理手術指征和手術時機的選擇出院隨訪手術指征和手術時機的選擇案例十五第二產程延長致新生兒腦癱違反診療規(guī)范相關的醫(yī)療糾紛等級護理飲食和喂養(yǎng)化驗和檢查用藥病人的觀察和緊急情況時的處理手術指征和手術時機的選擇出院隨訪出院隨訪案例十六早產兒吸氧后視網(wǎng)膜病變致雙目失明引起醫(yī)療糾紛的常見原因違反執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)范圍的有關規(guī)定違反診療規(guī)范違反告知的有關規(guī)定病史書寫不當不負責任，玩忽職守違反告知義務相關的醫(yī)療糾紛

第三十三條：醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。

《醫(yī)療機構管理條例》違反告知義務相關的醫(yī)療糾紛案例十七輸血反應致死案案例十八改變手術方案手術后死亡案案例十九關節(jié)腔手術后致殘案案例二十告知不當引起安樂死糾紛訴訟案引起醫(yī)療糾紛的常見原因違反執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)范圍的有關規(guī)定違反診療規(guī)范違反告知的有關規(guī)定病史書寫不當不負責任，玩忽職守病案的證據(jù)特點書證物證視聽資料證人證言當事人陳述鑒定結論勘驗筆錄舉證責任侵權民事訴訟舉證責任的一般原則：誰主張，誰舉證舉證責任的倒置：適用于法律規(guī)定的特殊類型侵權案件和某些技術性、專業(yè)性較強的案件。醫(yī)療糾紛訴訟適用舉證責任倒置原則。病案書寫規(guī)范

病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影象、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

《病歷書寫基本規(guī)范》與病史書寫不當相關的醫(yī)療糾紛案例二十一搶救時間記錄不準確造成舉證困難案例二十

二缺手術記錄使舉證不能案例二十三

心律紊亂猝死案例二十四

胸椎壓縮性骨折后截癱引起醫(yī)療糾紛的常見原因違反執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)范圍的有關規(guī)定違反診療規(guī)范違反告知的有關規(guī)定病史書寫不當不負責任，玩忽職守與不負責任，玩忽職守相關的醫(yī)療糾紛案例二十五違規(guī)加壓輸液致病兒空氣栓塞死亡案案例二十六因新生兒啼哭違規(guī)將其俯臥致窒息死亡案案例二十七左、右顱腦手術部位搞錯案醫(yī)療糾紛的防范從法律關系的角度正確定位醫(yī)患關系，正確認識醫(yī)患雙方的權利和義務加強職業(yè)道德修養(yǎng)，增強服務意識實踐中努力提高進行醫(yī)患溝通的技巧嚴格遵守各項診療和操作規(guī)范病案書寫疾病告知（病情、治療方案、預后）治療、護理措施技術操作發(fā)生糾紛時的正確處理謝謝

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據(jù)護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹