骨折護理查房記錄

護理業(yè)務查房日期：2011年8月日參加人數(shù)：人學時：1小時主持人：內容：新住院、手術病人的病情、診療、治療、護理計劃、護理舉措、服務態(tài)度及環(huán)境衛(wèi)生。查：責任護士：患者xxx，男性，24歲?；颊咭?小時余前不慎從樓梯上摔下傷及大腿、膝部，傷后即出現(xiàn)右大腿流血、強烈痛苦，呈連續(xù)性銳痛，腫脹，畸形，伴活動受限，不可以站立行走，急送至本院急診，急診科予以清創(chuàng)縫合術后，查DR片示“右股骨、髕骨骨折”，急診擬“右股骨干骨折、右髕骨骨折”于2011年07月30日00：20平車收入我科進一步治療。住院診療：1、右股骨中下段骨折2、右髕骨骨折。住院時生命體征安穩(wěn)，神志清楚，兩側瞳孔等大等園，直徑3.0mm，對光反射敏捷。急性難過面貌，構音清楚，對答切題，自主體位，右下肢紗布包裹。住院后即完美術前準備與10：40送下手術室在硬外麻下行右股骨中下段骨折+右髕骨骨折切開整復鈦板內固定術，術程順利，術中出血600ml，輸同型紅細胞懸液2單位、血漿400ml，予以留置尿管接床邊袋。右大腿接負壓引流球，。術后安返病房。生命體征安穩(wěn)，術口敷料干，無滲血、滲液。尿管暢達尿色清，負壓引流暢達，引出液體呈血性。予以慣例上心電監(jiān)護、吸氧、去枕平臥、禁食禁飲6小時后自停，予以墊高患肢，上氣墊床防褥瘡，會陰護理每天兩次及抗炎對癥支持治療。術后第2天，患者于晚19：40出現(xiàn)浮躁不安，訴傷口痛苦強烈，于19：50賜予肌注鹽酸曲馬多針100mg,半小時后痛苦無顯然緩解，仍連續(xù)浮躁，于20：30忽然出現(xiàn)意識不清，呼之不該，呼吸、脈搏輕微，測血壓90/60mmHg,即賜予上心電監(jiān)護，吸氧、急查血慣例，雙管補液，輸乳酸鈉林格注射液1000ml、復方氯化鈉500ml、0.9%氯化鈉500ml、羥乙基淀粉40氯化鈉注射液500ml后患者漸漸恢復，意識清醒，訴右下肢傷口脹痛難忍，賜予剪除傷口繃帶，換藥，膠布固定。急查血慣例回報：白細胞、中性粒細胞不高，血紅蛋白55g/L，即賜予輸同型紅細胞懸液4個單位。賜予輸液、輸血后患者癥狀好轉，病情穩(wěn)固，至輸血、輸液完未發(fā)生不良反響。截止于7月31日負壓引流管共引流出血性液體60ml，予以拔出負壓引流管，加壓包扎，未出現(xiàn)活動性出血現(xiàn)象。于8月1日復查血慣例，結果回報：白細胞、中性粒細胞不高，血紅蛋白76g/L，即賜予輸同型紅細胞懸液2個單位，至輸血完未出現(xiàn)不良反響。于8月5日予以拔出尿管，并以自行排尿，留置尿管時期患者未出現(xiàn)尿路感染現(xiàn)象。依據(jù)病人的病情及住院時期可能出現(xiàn)的護理問題擬訂了相應的護理計劃。一、護理問題1）體液過多2）體溫過高3）潛伏的血液循環(huán)阻礙4）潛伏的并發(fā)癥：肌肉萎縮、關節(jié)僵直及感染（5）有皮膚受損的危險6）便秘7）痛苦8）軀體挪動阻礙潛伏廢用綜合征10）自理缺點11）睡眠型態(tài)雜亂12）懼怕憂慮13）知識缺少二、護理舉措1）應察看患肢的血液循環(huán)，包含察看患肢皮膚溫度、顏色，足背動脈搏動，毛細血管充盈狀況，及患肢末梢感覺、運動。2）辦理體溫異樣3）維擁有效循環(huán)血量4）防備損害和感染，注意察看抗生素的療效與不良反響，合理用藥。(5)防備肌肉萎縮、關節(jié)僵直，增強功能鍛煉，促使痊愈（6）術后引流管接負壓引流瓶，保持引流暢達，察看引流液的顏色及性狀。（7）監(jiān)測病人有無感染癥狀和體征保持敷料干燥8）使患者平臥，抬高患肢，促使靜脈回流減少水腫，準時改換臥位，預防壓床和墜積性肺炎的發(fā)生。9）指導并助病人轉移注意力和實行放松治療，痛苦嚴重時可按醫(yī)囑使用止痛劑，注意察看藥物的副作用。鼓舞病人多飲水，多吃粗纖維素食品。11）增強飲食調護，提升自己的抗病能力。12）保持病室內空氣流通、新鮮。除晨晚間護理整理床鋪外，隨即改換污染床鋪。13）鼓舞病人表達懼怕、緊張、憂慮的心理感覺，在治療和檢查時，寬慰和鼓舞患者，以獲得患者的配合。14）向病人及家眷介紹與病情相關的問題，向病人及家眷介紹病區(qū)環(huán)境和相關規(guī)章制度，主管醫(yī)生和責任護士。以PIO形式書寫：P1：有肺部感染的潛伏危險：長久臥床病人活動少，痰液不易咳出，易患墜積性肺炎I1：患者未發(fā)生肺部感染O1：①置空調房間，保持室溫18~22.C，濕度50%~70%，病室每天通風透氣3~4次，防止對流風。②指導病人做有效的咳痰，鼓舞其準時做深呼吸，或輕拍背部以助分泌物咳出，痰液黏稠時賜予霧化吸入。做好患者的潔凈衛(wèi)生，保證水分的增補，每天飲水約2000ml，保持口腔的潔凈。③拒絕有上呼吸道感染的家眷探視病人。P2：潛伏危險：有傷口味染的潛伏危險I2：患者未發(fā)生傷口味染O2：①進行操作時嚴格恪守無菌操作規(guī)程。②親密關注患者感染的征象，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，注意用藥的作用及不良反響。③控制探視，減少外源性感染要素。④監(jiān)測體溫的變化。P3：潛伏危險：有血栓形成的潛伏危險I3：患者未發(fā)生血栓O3：①嚴格交接班，發(fā)現(xiàn)異樣實時報告醫(yī)生，親密察看肢端顏色、溫度、毛細血管充盈度、脈搏、痛苦程度及有無被動牽拉指趾痛。②抬高患肢15~30.C，以利于靜脈回流，聽取患者對患肢痛苦麻痹等的傾述，一旦發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)阻礙，依據(jù)狀況進行辦理。③鼓舞病人的足和趾常常主動活動，并囑多作深呼吸及咳嗽動作。在病情同意的狀況下盡可能初期下床活動。P4：軀體挪動阻礙：與外傷相關I4：患者感覺舒坦O4：①輔助患者進食、排便及個人衛(wèi)生。②挪動患者軀體時，動作應穩(wěn)、準、輕，免得加重肢體損害。③指導并輔助患者進行適合的功能鍛煉，預防關節(jié)僵直或強直。P5：潛伏并發(fā)癥：有便秘的潛伏并發(fā)癥I5：患者未發(fā)生便秘O5：①術后鼓舞患者多食富含維生素、纖維素和果膠成分的易消化的食品，每天多飲水約2000ml，預防便秘。②給患者創(chuàng)建適合的環(huán)境，鼓舞患者床上排便，并用屏風遮擋，開窗通風換氣，輔助醫(yī)生踴躍為患者除去惹起便秘的直接要素。③病情同意時鼓舞病人床上活動。④敦促患者養(yǎng)成準時排便的習慣。⑤指導并教會患者進行腹部按摩，每天3~4次，以促使腸蠕動。⑥必需時賜予緩瀉劑或灌腸，如開塞露。P6:排尿形態(tài)改變：與留置導尿相關I6:使病人自解小便。O6:①向患者及家眷解說留置導尿的目的、注意事項。保持引流暢達，勿折疊、受壓。②指導患者多飲水，每天約2000ml左右。③指導患者每天沖洗會陰3~4次，保持會陰干潔，防備尿路感染。④賜予中斷夾管，以保持膀胱正常功能。P7：有皮膚完好性受損的潛伏危險：病人活動受限，加之痛苦，不便改換體位，易惹起骶尾部褥瘡I7：患者皮膚完滿O7：①向患者及家眷解說壓瘡發(fā)生的危險要素，輔助患者洗刷、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等，保持皮膚潔凈。②翻身時要在患肢制動的前提下，將患肢整個托起，使臀部走開床面，排除骶尾部壓迫，對骶尾部及受壓處進行按摩，每2h按摩1次。③評估發(fā)生壓瘡的危險程度，防止局部長時間受壓，準時翻身，使用氣墊床等輔助舉措。④挪動患者軀體時，動作應穩(wěn)、準、輕，防止拖、拉、推，減少摩擦力和剪切力，免得加重肢體損害或擦傷皮膚。⑤保持床攤平展、干燥、潔凈，隨時改換敷料及濕潤床單。⑥在病情同意的狀況下增強營養(yǎng)。P8：潛伏危險：有廢用綜合癥的潛伏危險I8：患者未發(fā)生廢用綜合癥O8：①糾正不良的舒坦體位，保持并固定功能位。②常常翻身并檢查受壓部位，預防長久臥床易發(fā)生的幾種畸形。③與患者幾其家眷共同制定痊愈計劃，指導并鼓舞患者堅持活動關節(jié)及肌肉，防備關節(jié)僵直，肌肉萎縮，擬訂并實行功能鍛煉計劃。④在病情同意的狀況下鼓舞患者盡早下床活動。P9:痛苦：與創(chuàng)傷后骨折相關I9:患者痛苦緩解O9:①察看記錄痛苦性質、部位、程度、開端和連續(xù)時間、發(fā)生規(guī)律、陪伴癥狀及引發(fā)要素，實時通知醫(yī)生，以減少患者的痛苦刺激，保持患者優(yōu)秀的姿勢與體位，以減少臥床惹起的不適。指導患者正確功能鍛煉，以促使血液循環(huán)，防備患肢腫脹加重痛苦。②教會患者放松的方法，如深呼吸、聽音樂、看書等，以減少憂慮與不適，必需時遵醫(yī)囑使用冷靜止痛藥。③集中治療、護理，操作柔和，減少對患者的不良刺激。④關懷體諒患者，賜予心理支持及生活照料，增添舒坦感，提升痛閾。P10:憂慮：擔憂自己承受不了病痛的摧殘；怕得不到滿意的醫(yī)療和護理；怕由此失掉家人的關懷或對恢復健康感覺討厭I10:患者能踴躍配合治療，情緒穩(wěn)固O