《急性腦梗死溶栓治療急診綠色通道構(gòu)建專家共識》要點(diǎn)

《急性腦梗死溶栓治療急診綠色通道構(gòu)建專家共識》要點(diǎn)1總論腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高，嚴(yán)重影響人類健康和生活，是目前導(dǎo)致人類死亡的重要?dú)⑹帧?012年衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果顯示缺血性腦卒中占急性腦血管病的％再灌注時(shí)間每延誤30min90d良好預(yù)后可能性下降12開通阻塞的血管，靜脈溶栓是目前改善急性腦梗死結(jié)局最有效的藥物治療措施之一，已被我國和許多國家指南推薦，但目前急性腦梗死溶栓治療的比例仍然很低。為使溶栓這一有效療法能更好、更廣泛地在我國使用，使患者不錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，從而盡可能減少院內(nèi)延誤，提高腦梗死急性期的救治率，特制定本共識。2急性腦梗死靜脈溶栓的研究現(xiàn)狀溶栓治療是目前恢復(fù)急性腦梗死患者血流最重要的措施之一，A是主要的溶栓藥物和最有效的藥物。但是由于各種原因，我國部分地區(qū)只能選擇用酶有救帶組時(shí)為4.5～6h獲益有時(shí)間依賴性，所以提倡越早進(jìn)行治療越好。21現(xiàn)有證據(jù)22指南推薦意見根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南201如：對急性腦梗死發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3～4.5（Ⅰ級推薦，B快予溶栓治（Ⅰ級推薦A級證據(jù)如果沒有條件使用A，且在發(fā)病6h內(nèi)，經(jīng)嚴(yán)格選擇可考慮靜脈給予尿激酶（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。3急診溶栓綠色通道的構(gòu)成由于急性腦梗死治療時(shí)間窗窄，醫(yī)院建立健全腦卒中救治綠色通道尤為重要以便盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者并能夠做到早診斷早評估、早治療。該綠色通道構(gòu)建包括急診信息系統(tǒng)支持、溶栓團(tuán)隊(duì)建立、檢驗(yàn)科/放射科的協(xié)作以及流程設(shè)置（圖1）。31急診信息系統(tǒng)（T立綠色通道啟動鍵；醫(yī)生接診界面也設(shè)立綠色通道啟動鍵，與分診界面互聯(lián)互通，點(diǎn)擊一次即可（醫(yī)生或護(hù)士均可點(diǎn)擊），啟動后該患者的化驗(yàn)檢查單據(jù)和處方都會有綠色通道或者搶救標(biāo)識。32溶栓團(tuán)隊(duì)組建及職責(zé)分工（表）急診溶栓團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括急診一線醫(yī)生溶栓二線醫(yī)（神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士、輔助人員。急診一線醫(yī)生的職責(zé)：初篩進(jìn)入“綠色通道”患者，在信息系統(tǒng)中將患者納入“綠色通道”；通知溶栓二線醫(yī)生；通知護(hù)士開放靜脈通道，留置單腔套管針；開具頭顱影像檢查和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查（包括血常規(guī)＋血型＋快速血糖＋凝血功能＋腎功能＋電解質(zhì)＋心肌酶完成心電圖溶栓二線醫(yī)生的職責(zé)評估患者是否適合溶栓治療，并獲取溶栓知情同意；確定個(gè)體化和整體化治療方案，依據(jù)患者自身的危險(xiǎn)因素、病情程度等采用對應(yīng)針對性治療；指導(dǎo)低年資住院醫(yī)生動態(tài)監(jiān)測患者生命體征和評估其神經(jīng)功能缺失，觀察溶栓過程中的臨床效果；溶栓后協(xié)調(diào)患者入住卒中單元。護(hù)士的職責(zé)：分診急性卒中高?；颊撸唤o患者佩戴“綠色通道”標(biāo)識；開放靜脈通道；接到醫(yī)生指令后備藥溶栓；為無法進(jìn)行正常繳費(fèi)的患者辦理欠費(fèi)手續(xù)；日常管理、定期檢查溶栓藥物。輔助人員（低年資住院醫(yī)生或者神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)研究生）的職責(zé)：動態(tài)監(jiān)測患者生命體征和評估其神經(jīng)功能，填寫“綠色通道”路徑；協(xié)助疏導(dǎo)患者快速完善溶栓前的各項(xiàng)檢查，特別是頭顱影像學(xué)檢查。33檢驗(yàn)科職責(zé)對標(biāo)有腦卒中“綠色通道”標(biāo)識的申請單及標(biāo)本快速反應(yīng)，優(yōu)先滿足綠色通道患者的需要，并嚴(yán)格在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。具體時(shí)限規(guī)定如下：血常規(guī)、血型電解質(zhì)血糖腎功能凝血功能心肌酶等檢查在接到血標(biāo)本35min（POCT）INR、血糖和血小板計(jì)數(shù)更有利于縮短時(shí)間，目前相關(guān)設(shè)備已經(jīng)非常成熟，需要急診科領(lǐng)導(dǎo)積極爭取、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)能夠高度重視和支持。34影像科職責(zé)對標(biāo)有腦卒中“綠色通道”標(biāo)識的申請單快速反應(yīng)，優(yōu)先滿足綠色通道患者需要在患者到達(dá)影像科25min之內(nèi)完成頭顱影像學(xué)檢查并在10min內(nèi)完成閱片并出具報(bào)告。4縮短院內(nèi)延誤41急診分診急診分診工作必須在5in內(nèi)完成，由急診分診護(hù)士采用T量表對到診患者進(jìn)行簡單評估，如發(fā)現(xiàn)任何一項(xiàng)異常，應(yīng)考慮為腦卒中，并進(jìn)行快道/帶領(lǐng)患者快速就診。42快速診斷與評估急診首診醫(yī)生對急性腦梗死患者的診斷及評估工作需在40min內(nèi)完成，包括詢問病史、體格檢查、神經(jīng)功能評分、開具各項(xiàng)檢查單等。急性腦梗死的診斷可根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014標(biāo)：①急性起??；②局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限續(xù)24h學(xué)；④排除非血管性病因（腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變）；⑤腦CT/MRI排除腦出血。溶栓患者的選擇應(yīng)參考（靜脈溶栓部分）適應(yīng)證和禁忌證。4.2.1盡快進(jìn)行病史采集、體格檢查、診斷評估采集病史、體格檢查及神經(jīng)功能評估三項(xiàng)工作應(yīng)該在10min內(nèi)完成。（1病現(xiàn)別病的患者，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為發(fā)病時(shí)間。其他病史采集包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，血管及心臟病危險(xiǎn)因素，用藥史、藥物濫用、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷、腫瘤、風(fēng)濕免疫及妊娠史等。（2）一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。（3用國表（NIHS）進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)功能評定。4.2.2開具化驗(yàn)檢查 如果初步判定患者為急性腦卒中，并符合靜脈溶栓的時(shí)間窗立即開具檢查套餐血常規(guī)＋血型凝血功能血糖＋腎功能＋電解質(zhì)、急診頭顱影像檢查及心電圖檢查，同時(shí)通知護(hù)士開通靜脈通（留置肘正中套管針采血采血完成后輸注0.9％氯化鈉250mL，留置靜脈溶栓通路檢驗(yàn)科放射科和收費(fèi)處等部門收到標(biāo)注有“綠色通道/搶救”字樣的處方和檢查申請單，均需對此類患者給予優(yōu)先處理。如患者平時(shí)沒有嚴(yán)重肝病、血液病及影響凝血功能的疾病，可以不必等待凝血檢查的結(jié)果直接進(jìn)行溶栓。4.2.3繳費(fèi) 溶栓患者家屬優(yōu)先繳費(fèi)或者診間繳費(fèi)，甚至先治療后付費(fèi)；如患者費(fèi)用不足，即刻申請辦理欠費(fèi)手續(xù)，不要因?yàn)橘M(fèi)用問題延誤溶栓治療；上述情況需由醫(yī)務(wù)部門授權(quán)給值班醫(yī)生開通綠色通道，實(shí)行邊診療邊付費(fèi)或先診療后付費(fèi)。4.2.4合理安排時(shí)間（表） 研究顯示實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查是造成院內(nèi)延誤的重要綠色通道因素。檢驗(yàn)科收到帶有“綠色通道”字樣的化驗(yàn)單，優(yōu)先處理標(biāo)本化驗(yàn)，在35min內(nèi)簽發(fā)報(bào)告或電話通知值班醫(yī)生；影像檢查是診斷腦梗死的主要手段，應(yīng)該由醫(yī)生或者專人帶領(lǐng)患者到影像科的25min內(nèi)進(jìn)行頭顱CT查并當(dāng)場閱片；所有進(jìn)入綠色通道的患者給予造影劑均不再做皮試，注射造影劑時(shí)溶栓二線到場，急診一線醫(yī)生做好搶救預(yù)案；（急診患者較多的醫(yī)院，有可能的情況下開兩臺CT儀，其中一臺可為急性腦卒中“綠色通成掃后即回診，像室該掃描完后10min內(nèi)簽發(fā)書面報(bào)告，在等待檢查結(jié)果和化驗(yàn)結(jié)果過程中，完成心電圖檢查及心臟評估；患者到院就診45min內(nèi)，應(yīng)該拿到CT檢查和所有血液學(xué)檢查結(jié)果評估溶栓適應(yīng)證及禁忌證如無溶栓的禁忌證，即刻與患者及家屬獲取知情同意。如同意溶栓通知急診監(jiān)護(hù)室/搶救室護(hù)士進(jìn)行藥（急診室備藥準(zhǔn)備，由醫(yī)生即刻帶領(lǐng)患者到達(dá)急診監(jiān)護(hù)室/搶救室進(jìn)行溶栓治療部分符合一定條件的患者在進(jìn)行溶栓后可能需要行血管內(nèi)治療，由溶栓二線醫(yī)生呼叫介入二線醫(yī)生。若依據(jù)臨