高血壓腦血管病的治療

高血壓腦血管病的治療神經(jīng)科魏崗之第二屆中國高血壓世紀行高血壓引起缺血性腦卒中的危險性平均每年10,000人發(fā)病<140/90>160/95AmJMed1986,80(suppl2a)23-320102030405060男性女性正常血壓臨界血壓高血壓第二屆中國高血壓世紀行中國七城市腦血管病危險因素干預試驗SBP介于160~169mmHg中風發(fā)病率是130~139mmHg的13.4~17.7倍DBP介于95~99mmHg中風發(fā)病率是75~79mmHg的6~6.9倍姜國鑫中國慢性病預防與控制19931：35-38第二屆中國高血壓世紀行卒中與舒張壓平均舒張壓(mmHg)平均舒張壓(mmHg)7westerncohorts18easterncohorts相對危險性7080901000.250.502.004.001.00708090100第二屆中國高血壓世紀行中國人群腦卒中和冠心病死亡在總的

心血管病死亡中所占的比例第二屆中國高血壓世紀行高血壓腦血管病的病理生理腦小動脈硬化高血壓促進腦動脈粥樣硬化腦小動脈痙攣第二屆中國高血壓世紀行腦血管疾病分類按神經(jīng)功能缺失癥壯及持續(xù)時間<24小時TIA>24小時腦梗死按病情嚴重程度分：小卒中、大卒中和靜息性卒中按病理性質(zhì)分：缺血性卒中（腦栓塞、血拴形成）出血性卒中（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）第二屆中國高血壓世紀行缺血性中風的治療第二屆中國高血壓世紀行病理生理及治療靶位分子水平上缺血卒中后病理生理改變?yōu)橐粫r間依賴級聯(lián)反應缺血后能量生成減少神經(jīng)元谷氨酸受體過度興奮（興奮性毒性）神經(jīng)元內(nèi)鈉、氯、鈣離子過量聚集第二屆中國高血壓世紀行病理生理及治療靶位線粒體損傷自由基生成白細胞炎性反應MRI及PET證實梗死灶周圍存在一缺氧可逆半暗區(qū)治療關鍵：迅速恢復供血，阻斷級聯(lián)反應，搶救半暗區(qū)。第二屆中國高血壓世紀行缺血卒中應視為急診處理近年隨著診斷治療的進步，根據(jù)其本質(zhì)應按危及生命的急診處理。1993年美國心臟病學會(AHA)在其心肺復蘇的處理準則中，將急性腦卒中列為特殊復蘇情況。第二屆中國高血壓世紀行卒中早期評估初步評估應檢查病人的氣道、通氣及循環(huán)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無需十分詳盡，應在5~10分鐘內(nèi)完成。應尋找頭顱損傷、心臟雜音、動脈雜音或顱腦動脈搏動消失的證據(jù)。檢查眼部出血及頸強等預示顱內(nèi)出血的體征。第二屆中國高血壓世紀行卒中早期評估在排除頸椎創(chuàng)傷后才可被動的屈曲頸部。若病人昏迷、視乳頭水腫或無法解釋的發(fā)熱應考慮SAH、腫瘤、感染或代謝異常。出血及缺血臨床表現(xiàn)互有重疊，治則不同，因此首要的是區(qū)分二者。腦積液檢查常不能可靠的予以鑒別。第二屆中國高血壓世紀行卒中早期評估CT為早期診斷的首要檢查，顱內(nèi)出血檢出率高達100%，若未檢出出血，則有利支持缺血診斷。此項檢查迅速，無需靜脈注射顯影劑。有助于早期區(qū)分出血、梗死或腦腫瘤等。約50~60%病人早期可能檢出腦水腫、腦積水或不易覺察的低密度病灶。常提示較嚴重的缺血損傷，預后差。也預示出血性轉化。第二屆中國高血壓世紀行卒中早期評估CT可能漏診輕微的SAH、小的皮質(zhì)下或皮質(zhì)梗塞或后顱窩病變。發(fā)病的頭幾小時CT檢查可能不能發(fā)現(xiàn)缺血性病變。包括可能發(fā)展為大面積的梗死灶。MRI比CT敏感，但急性出血的MRI表現(xiàn)可能不特異。由于病人恐懼不愿意接受檢查或裝有心臟起搏器等原因受到限制。第二屆中國高血壓世紀行卒中早期評估對疑似小腦或腦干梗死CT難以檢出的病例MRI特別有助于診斷。AIS與心臟病強烈相關，治療應考慮同時合并心梗、心律失常（如房顫等）充血性心衰或猝死的可能。應進行12導聯(lián)心電圖、胸部X光片及心臟臨床檢查。第二屆中國高血壓世紀行卒中早期評估起病24小時應連續(xù)心臟監(jiān)護，檢出危及生命的心律失常。如檢出嚴重心臟異常，需要特異診斷檢查或更長時間監(jiān)護。MRA可能為顱內(nèi)動脈閉塞提供重要線索為辨別可能的病因或緊急治療的需要（如溶栓）應做系列的血液檢查（CBC、血小板計數(shù)、凝血酶元時間、部分凝血活酶時間）。第二屆中國高血壓世紀行只有當癥狀提示急性感染或SAH而CT(-)的病人才需要進行緊急CSF檢查。若疑為抽搐發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)EEG是重要早期診斷檢查。針對危險因素和病因的檢查費時長，急診條件下不易進行，應在緊急治療開始之后檢查卒中早期評估第二屆中國高血壓世紀行急性缺血性卒中病人急癥評估時的檢驗腦CT，不用顯影劑心電圖胸片側位頸椎X光片（若病人昏迷或有頸椎疼痛或壓痛）血液學檢查全套血球計數(shù)血小板計數(shù)凝血酶元時間血清電解質(zhì)血糖第二屆中國高血壓世紀行急性缺血性卒中病人急癥評估時的檢驗動脈血氣水平（若疑有缺氧）腎與肝的化學分析腰椎穿刺（若疑及蛛網(wǎng)膜下失血而CT陰性）腦電圖（若疑及癲癇病發(fā)作).急診室應24小時都可以做這些檢查，結果有助于確診并檢出危及生命的早期并發(fā)癥，因為影響急癥處理。一些費時的明確病因的檢查可在治療開始后進行第二屆中國高血壓世紀行建議疑為AIS病人首選急癥檢查應是CT，還應包括EEG，胸片，心臟監(jiān)護。及列于表五的其他檢查。超聲或其他顱內(nèi)，外血管影像學等檢查，有些情況下（血栓血管內(nèi)成型術，支架置入等）有助于治療決策，但其應用應針對特殊臨床情況，不應因檢查而延誤治療。第二屆中國高血壓世紀行緊急支持和急性并發(fā)癥的處理緊急處理重要內(nèi)容是維持腦組織充分氧供，缺氧導致無氧代謝，及能量儲備耗竭，加重腦損傷，予后更差。缺氧最常見的原因是：氣道部分阻塞、通氣不足，吸入性肺炎和肺不張。第二屆中國高血壓世紀行緊急支持和急性并發(fā)癥的處理意識不清危重病人復蘇很重要步驟是保護氣道和輔助通氣，氣道阻塞應氣管內(nèi)插管。迄今無資料肯定輸氧的裨益，不應常規(guī)采用。若血氣分析證實缺氧或氧飽和度低下或其他原因，可予輸氧。對氣栓或Caisson氏病等繼發(fā)腦缺氧病人，高壓氧可能有用，而其他AIS其治療作用未經(jīng)充分驗證。第二屆中國高血壓世紀行血壓的處理卒中后常有高血壓，最佳治療迄今未明確。應激、膀胱漲滿、疼痛、原有高血壓，腦缺血后生理性血壓升高反應或顱壓升高均可引起。針對上述因素治療BP可降低。多數(shù)病人不應降壓治療，嚴重高血壓常對藥物反應過度，降壓應慎重，否則導致神經(jīng)系統(tǒng)情況惡化。卒中后血壓升高到什么水平就需緊急處理？尚無定論。第二屆中國高血壓世紀行血壓的處理若高血壓伴梗塞出血性轉化、心梗、高血壓導致急性腎衰、胸主動脈夾層應早期靜脈用藥。SBP>180mmHgDBP>105mmHg擬行溶栓患者需降壓治療需降壓治療，應逐漸降低，MBP不宜超過20mmHg當MBP<130mmHg或SBP<220mmHg或DBP<110mmHg一般不需降壓治療。第二屆中國高血壓世紀行體溫增高的處理實驗室研究證實低溫能縮小梗塞范圍，但臨床應用尚無充分資料。具美國Cleveland一項研究報告，發(fā)病12小時用熱交換導管技術維持24小時體核溫度33度，治療組梗死面積平均增加72.9%,對照為108.4體溫升高應明確病因并常規(guī)應用退熱治療。第二屆中國高血壓世紀行血糖異常的處理高血糖是否加重腦卒中尚未明確，一些研究將卒中予后不良與高血糖相關聯(lián)，但迄無資料證明治療高血糖能改善其予后。高血糖可能是嚴重腦損傷的一種反應。高血糖的處理與其他高血糖相同。低血糖可能表現(xiàn)與腦卒中相似的局部癥狀，早期注射葡萄糖可以逆轉此類癥狀。第二屆中國高血壓世紀行建議意識下降中風病人應予氣道支持，及輔助通氣。缺氧患者應輸氧，有關高壓氧的療效資料不足，大多數(shù)卒中病人不建議采用此類治療。大多數(shù)AIS患者無需注射抗高血壓藥物治療，宜用口服制劑。血壓MBP>130mmHg,或SBP>220mmHg,建議謹慎降壓。治療發(fā)熱原因，用退熱劑控制升高的體溫，低溫治療資料不足，除研究目的外，不建議采用。應控制腦卒中后的低血糖或高血糖。第二屆中國高血壓世紀行神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療第二屆中國高血壓世紀行急性缺血性腦卒中最常見并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫、腦積水、顱內(nèi)壓增高、轉為出血性病變、抽搐發(fā)作內(nèi)科氣道吸入、通氣不足、肺炎、心肌缺血、心律失常深部靜脈血栓、肺拴塞、尿道感染、褥瘡、營養(yǎng)不良肌肉攣縮、關節(jié)僵直第二屆中國高血壓世紀行急性腦水腫及顱壓增高(ICP)的處理卒中后一周內(nèi)死亡多系腦水腫或ICP，多數(shù)并發(fā)于一支大的顱內(nèi)動脈閉塞或大的多葉性梗塞。腦水腫時臨床癥狀明顯惡化，需藥物干預患者僅占10-20%。卒中后3-5天腦水腫達高峰，除大面積小腦梗塞外，一般24小時內(nèi)不造成問題，大面積小腦梗塞，ICP系腦脊液循環(huán)梗阻致繼發(fā)腦積水所致。第二屆中國高血壓世紀行處理腦水腫旨在：減低顱內(nèi)壓，維持足夠腦灌注，避免缺血惡化，預防腦疝治療應限制液體，低滲液如5%葡萄糖溶液可能加重水腫?？刂瓶赡苁癸B內(nèi)壓增高的因素如缺氧，高二氧化碳血癥，高熱……等）急性腦水腫及顱壓增高(ICP)的處理第二屆中國高血壓世紀行可抬高床頭20-30度，ICP明顯患者，血壓升高是一種代償反應，以維持灌注壓，此時忌用降壓藥物。尤其是擴張腦血管降壓藥。院內(nèi)監(jiān)護可以指導治療的選擇或予測予后，但其價值仍有待評估。急性腦水腫及顱壓增高(ICP)的處理第二屆中國高血壓世紀行過度換氣（Hyperventilation)為一立即起作用急癥措施，降低CO2分壓5-10mmHg降低顱內(nèi)壓25-30%，過度換氣后應連續(xù)給予其他干預措施以控制腦水腫或ICP因其可能收縮血管而加重缺血。需要維持足夠的腦灌注。幾項臨床試驗常規(guī)或大劑量皮質(zhì)激素抗腦水腫的效果，無助于AIS予后的改善，激素組感染較常見，不建議使用該類藥物。急性腦水腫及顱壓增高(ICP)的處理第二屆中國高血壓世紀行速尿和甘露醇迄今無臨床試驗資料支持其在控制腦水腫的療效。情況迅速惡化病人，靜脈快速注射速尿40mg可作為輔助治療，但不宜長期使用，甘露醇(0.2~0.5g/kg)20分鐘內(nèi)快速注射，能降低顱內(nèi)壓，可以Q.6.h最大劑量2g/kg。幾項臨床試驗觀察甘油效果，認為可以降低大面積腦梗死病人病死率，因其很甜，不易耐受，未廣泛采用，靜脈注射甘油可誘致溶血。急性腦水腫及顱壓增高(ICP)的處理第二屆中國高血壓世紀行巴比采類藥物可用于降低顱內(nèi)壓但其在AIS治療作用尚未明確。若病人有腦積水，腦室內(nèi)引流可以迅速降低顱內(nèi)壓。急性腦水腫及顱壓增高(ICP)的處理第二屆中國高血壓世紀行大面積半球梗塞病人，骨片減壓（偏側顱骨或顳葉骨片切除）控制顱內(nèi)壓和預防腦疝，但幸存者生活質(zhì)量差。小腦梗塞引起的腦積水和腦干壓迫，腦室造瘺和枕骨下顱骨切除，配合積極內(nèi)科治療有一定療效。急性腦水腫及顱壓增高(ICP)的處理第二屆中國高血壓世紀行AIS急性期抽搐的處理文獻報告AIS后急性抽搐的發(fā)生率為4~43%抽搐常發(fā)生腦卒中后24小時多為部分性，有時繼發(fā)全身性抽搐約20~80%病人抽搐再復發(fā)，間歇性發(fā)作似不影響卒中總的予后第二屆中國高血壓世紀行AIS急性期抽搐的處理癲癇持續(xù)狀態(tài)是危急生命的併發(fā)癥，幸而不常見卒中后預防性用抗癲癇藥物治療，效果如何尚無報導在有關資料發(fā)表之前，無抽搐發(fā)作的AIS患者不宜用抗癇藥第二屆中國高血壓世紀行梗塞出血轉化的處理缺血性腦卒中早期出血性轉化的自然發(fā)生率資料相對少，有些研究提示腦梗死幾乎均有些點狀出血一項前瞻性研究用CT檢查，估計近5%的梗死自發(fā)發(fā)生出血或明顯血腫此并發(fā)癥的發(fā)生受卒中部位、大小及病因的影響第二屆中國高血壓世紀行梗塞出血轉化的處理缺血性卒中后轉為出血。對預后影響如何？尚待進一步研究。小的無癥狀出血的重要性遠低于水腫，后者常有神經(jīng)功能的減退抗凝及溶栓藥物可能增加轉為嚴重出血性卒中的危險，但尚無可靠資料，其處理取決于出血量和癥狀第二屆中國高血壓世紀行建議不建議用皮質(zhì)激素處理腦卒中后的腦水腫和顱內(nèi)壓增高因顱內(nèi)壓增高，包括腦疝癥侯群而病情惡化的病人建議高滲液治療和過度換氣，因腦積水而致顱內(nèi)壓增高可給予手術治療包括持續(xù)性腦脊液引流第二屆中國高血壓世紀行建議小腦梗塞壓迫腦干和大面積半球梗塞可以手術減壓或切除部分梗塞部位，可能是一種救命措施但會遺留嚴重的殘疾建議抗驚厥藥控制癜癇再發(fā)，新近卒中不伴抽搐的病人不建議預防性給藥第二屆中國高血壓世紀行早期一般支持性治療目的觀察病情改變，給予不同內(nèi)、外科干預為內(nèi)、外科處理創(chuàng)造條件以期改善預后亞急性并發(fā)癥的預防開始提出慢性治療的計劃，預防再發(fā)開始康復治療或其他方法恢復神經(jīng)功能第二屆中國高血壓世紀行早期一般支持性治療藥物治療和良好的支持處理可防止并發(fā)癥近25%病人住院頭24~48小時病情加重，且難以預測，因此所有病人均應考慮到有神經(jīng)系統(tǒng)病情加重及出現(xiàn)并發(fā)癥的危險第二屆中國高血壓世紀行卒中病房（strokeunit)住入腦卒中?？撇》坑兄诮档筒∷缆始安埪蔬@種病房的條件并無嚴格規(guī)定，但至少應配備的受過訓練能人員密切監(jiān)護重要生命替怔和神經(jīng)系統(tǒng)體征護士及其他人員應接受培訓，仔細觀察病人，立即識別神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的變化第二屆中國高血壓世紀行卒中病房（strokeunit)醫(yī)生、護士、康復人員定期交流討論，有助于協(xié)調(diào)治療，獲得較好預后頭24小時應評估病人的重要生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)。多數(shù)病人首先應臥床休息，病人若站立，坐起或頭部抬高，神經(jīng)系統(tǒng)癥征可能加重第二屆中國高血壓世紀行卒中病房（strokeunit)病人開始活動之前時應連續(xù)觀察其神經(jīng)系統(tǒng)情況和血壓早期活動對病人很重要，可以減少肺炎、深部靜脈血栓、肺栓塞和褥瘡等重大并發(fā)癥不活動病人可能發(fā)生肌肉攣縮、癱瘓、骨科并發(fā)癥頭24小時可以開始癱瘓肢體全范圍的被動運動鍛煉第二屆中國高血壓世紀行卒中病房（strokeunit)勤翻身、用各種不同的壓力墊，密切監(jiān)察皮膚有助預防褥瘡腦卒中后可能發(fā)生營養(yǎng)不良、影響恢復，持續(xù)的營養(yǎng)供給十分重要許多病人開始不能進食或飲水，需靜脈注射液體第二屆中國高血壓世紀行卒中病房（strokeunit)必須查明病人能否吞嚥，此時氣道吸入危險高，腦干梗塞、多次卒中，半球大面積病變或意識下降，氣道吸入的危險大。病人若有咽反射異常、自主咳嗽障礙、發(fā)音障礙或顱神經(jīng)麻痹，更應想到此種危險的可能。有時雖有咽反射，也不確保不致發(fā)生氣道吸入在床旁作吞水試驗是有用的篩查，稍遲可做改良的吞鋇試驗。第二屆中國高血壓世紀行卒中病房（strokeunit)一般很少需要靜脈高營養(yǎng)肺炎是卒中后重要的死因，多發(fā)生于不活動或不能咳嗽的病人腦卒中后病人發(fā)熱，醫(yī)生應檢查是否發(fā)生肺炎，早期給予適當?shù)目股刂委煼嗡ㄈ碌乃劳黾s占死亡的10%第二屆中國高血壓世紀行卒中病房（strokeunit)下肢癱瘓和不活動增加深部靜脈栓塞的危險，中度嚴重的腦卒中病人約有1/3可用體積描記圖查出近端靜脈血栓形成。皮下注射肝素或低分子肝素樣制劑可以有效地預防深靜脈血栓。忌用抗凝的病人ASA亦可能有效，忌用抗血栓藥物的病人可以改用彈力襪第二屆中國高血壓世紀行卒中病房（strokeunit)尿道感染常見，5%病人可能發(fā)生繼發(fā)性敗血癥尿失禁或尿潴留患者需要留置導尿管，但應盡量避免應用，以防逆行感染，酸化尿或間竭性留置導尿也可減少感染的危險避免應用預防性抗菌素第二屆中國高血壓世紀行卒中病房（strokeunit)抗膽堿藥物可能有助于恢復膀胱功能病情穩(wěn)定，可以適時開始康復治療、預防遠期并發(fā)癥的措施長期針對危險因素的慢性治療以減輕卒中再發(fā)以及家庭支持和治療憂郁第二屆中國高血壓世紀行建議建議早期活動，采取各種措施預防卒中的亞急性并發(fā)癥（氣道吸入、營養(yǎng)不良、肺炎、深部靜脈血栓、褥瘡、攣縮、關節(jié)強直）不能活動的病人，預防性應用肝素、低分子肝素或肝素樣制劑預防深部靜脈血栓、抗栓藥物禁忌者建議用間竭性彈力襪抗菌素處理卒中的感染性并發(fā)癥以及治療同時伴發(fā)的疾病。第二屆中國高血壓世紀行溶栓治療國際上靜脈溶栓四項TPA靜脈溶栓三期臨床研究，時間窗3~6小時，三個月完全或接近完全恢復占31%~50%副作用腦出血發(fā)生率溶栓組高出10倍，但3月~12月死亡率，兩組無差別。靜脈TPA溶栓花費/效益比，可以被接受第二屆中國高血壓世紀行溶栓治療國家95UK溶栓研究6小時UK100~150萬IU療效滿意，相對安全。雖然溶栓有效，能獲得治療的歐洲（奧地利）4.1%美國1.7~3.5%日本、中國、香港0.5%發(fā)病4~6小時不推薦使用鏈激酶溶栓。第二屆中國高血壓世紀行動脈溶栓將導管置入，接近或超過動脈閉塞部位藥物TPA，PRO-UK，我國UK為主PROACTII，180例MCA主干或主要分支閉塞，121例發(fā)病6小時局部動脈內(nèi)Pro~UK配合靜脈小劑量肝素。59例單純小劑量肝素，2小時后前組血栓完全或部分溶解67%，后者18%（P<0.001）。3月后生活自理前組占30%，后組25%副作用腦出血前組25%，后組10%（P=0.06）第二屆中國高血壓世紀行建議可疑MCA閉塞如能在3小時內(nèi)治療，推薦靜脈TPA或UK溶栓治療超過3小時在6小時內(nèi)建議動脈TPA或UK溶栓如3小時CT或CT血管造影強烈提示MCA閉塞建議動脈溶栓椎基底動脈系統(tǒng)閉塞缺乏成熟的隨機對照研究，因其預后差時間可酌情延長，但無定論，有待繼續(xù)研究。第二屆中國高血壓世紀行抗栓治療抗血小板聚集（ASA）抗凝治療（肝素、低分子肝素）降纖治療（蛇毒降纖酶）第二屆中國高血壓世紀行抗血小板凝集治療阿斯比林（ASA）三項48小時應用ASA大型研究共計40000余例第二屆中國高血壓世紀行國際卒中研究（IST）19435例48小時內(nèi)給予ASA300mg/天合并肝素或不用ASA，兩組比較14天內(nèi)死亡無差別，6月兩組死亡率及生活不能自理亦無差別，ASA組兩周內(nèi)卒中再發(fā)明顯下降2.8%非ASA組3.9%聯(lián)合終點嚴重致殘及死亡組間分析無差別。第二屆中國高血壓世紀行中國急性卒中研究（CAST）21106例48小時內(nèi)給予ASA160mg/天或安慰劑四周，一月時死亡率ASA組輕度下降，明顯低于對照組（1.6%：2.1%）非致死性卒中再發(fā)率，治療組為5.3%，對照組5.9%第二屆中國高血壓世紀行IST和CAST聯(lián)合分析用ASA治療100急性腦卒中，有一例可預防早期死亡，早期復發(fā)或晚期死亡第二屆中國高血壓世紀行肝素國際卒中研究（IST）19435例缺血卒中48小時隨機接受肝素5000~12500IU使下每日兩次，同時明及ASA300mg/天或否兩組療效無差別。肝素治療組發(fā)病14天內(nèi)，中風復發(fā)絕對風險下降0.9%，相反出血重風絕對風險增高0.8%，均與高劑量肝素有關。小劑量肝素治療結果較好，14天內(nèi)出現(xiàn)死亡或復發(fā)致命性卒中絕對風險減少1.2%第二屆中國高血壓世紀行低分子肝素一項312例發(fā)病48小時隨機接受低分子肝素療效研究Nadrparin鈣或安慰劑，治療組多數(shù)恢復另一項更大樣本756例未肯定療效一項1281例安慰劑對照低分子肝素danapaioid，24小時投藥，卒中再發(fā)及卒中進展無明顯差別，亞組分析嚴重頸動脈狹窄有潛在療效。薈萃分析表明急性缺血性卒中抗凝治療未肯定療效。第二屆中國高血壓世紀行降纖治療（蛇毒或降纖酶）中國一項隨機對照研究，24小時使用降纖酶，三個月后治療組與對照組神經(jīng)功能評分無差異另一項隨機對照研究，42例6小時接受治療，3月后40%神經(jīng)動能完全或近完全恢復美國一項納入500例，3小時內(nèi)Acrod或安慰劑隨機對照研究，3月內(nèi)完全或近完全恢復占42%，安慰劑組34%（P=0.04）第二屆中國高血壓世紀行建議循證醫(yī)學證明ASA介于160~325mg/天對急性卒中再發(fā)有中度效果，被列入2000年英國版缺血性卒中治療指南不支持常規(guī)使用大劑量肝素皮下，或靜脈低分子肝素治療急性缺血性卒中小劑量肝素5000IUBid/天，能安全有效預防深靜脈血栓蛇毒降纖酶超早期（3~6小時）使用會提高神經(jīng)功能，完全或近完全恢復的機會第二屆中國高血壓世紀行神經(jīng)保護劑寄望很高多數(shù)動物實驗室證明的有效，臨床試驗幾乎均告失敗。（納洛酮、GM、尼奠地平、NMDA受體拮抗劑，ICAM抗體，自由基清除劑等）可能與給首晚劑是不是藥物不良反應，藥物作用形式與腦損傷機制不匹配。深部白質(zhì)、未曾發(fā)現(xiàn)突觸、在突觸部起作用的NMDA受體拮抗劑，可能對深部白質(zhì)無效，更重要的缺血后側循環(huán)不足藥物不能有效達到缺血區(qū)雞尾治療法構想即聯(lián)合治療療尚待研究第二屆中國高血壓世紀行綜合卒中干預小組或卒中單元經(jīng)過特殊訓練的技師、護士及醫(yī)生組成卒中綜合醫(yī)療小組迅速開展多種內(nèi)外科治療，密切監(jiān)護早期康復，融治療、康復、二級預防為一整體高效流水線與普通病相比，短期或長期死亡率降低30%或更多，致殘率也明顯下降，住院時間縮短無固定模式，可因地制宜第二屆中國高血壓世紀行高血壓腦出血的治療高血壓腦出血血壓的管理應個體化（根據(jù)病前高血壓水平，顱內(nèi)壓、年齡、發(fā)病后時間應比梗死更積極控制血壓（可能會減少小動脈再出血）第二屆中國高血壓世紀行高血壓腦出血的治療高血壓腦出血血壓的管理當顱壓過高、過度降壓會使腦灌注壓下降，加重腦損傷SBP>200mmHg或DBP>110mmHg30~60重復檢查控制MBP130mmHg以下收縮壓<90mmHg應予升壓第二屆中國高血壓世紀行高血壓腦出血的治療外科治療——非手術適應癥小血腫（直徑<3cm或體積<20ml）意識清醒小量出血<10ml神經(jīng)功能缺損輕微GCS評分≤4的患者，手術無助改善臨床結局GCS評分≤4的小腦出血伴有腦干壓迫必要時可以手術第二屆中國高血壓世紀行高血壓腦出血的治療外科治療——手術適應癥意識清醒的中~大血腫小腦出血>3cm直徑，出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，腦干壓迫或梗阻性腦積水或殼核中~大量出血（>40~50ml）或有明確動脈血管病灶（動脈瘤等）較年青中~大量腦葉出血腦室出血致梗阻性腦積水第二屆中國高血壓世紀行高血壓腦出血的治療外科治療——手術方式及時機錐孔血腫穿刺抽吸立體定向血腫清除術開顱血腫清除腦室引流應盡早實施（病后6~24小時）第二屆中國高血壓世紀行第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結構技巧、語言藝術和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復習時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗，同時抓住傳記的主旨、構思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術的手法加以表現(xiàn)，以達到傳神的目的?？键c一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結構：總領下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結尾呼應。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結上文，照應下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結構：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結尾段內(nèi)容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結構：照應開頭；呼應前文；使結構首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔任廣西第二中學的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學校教師。1929年4月間，我到武漢大學擔任外語講師，從此我就成為大學教師。那時武漢大學的文學院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學的中文系在學年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學也好，韓柳文學也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當時的大學里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關，這就決定了我對于傳記文學獻身的意圖。《四庫全書總目》有傳記類，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上。《史》《漢》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學的寫作方法呢？當然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應當說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇?，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學理論，是不是對于傳記文學就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進城到學校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關于傳敘文學的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風度的學者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關心國計民生的有為之士。他強調(diào)關切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學隨想》)★作為帶有學術性質(zhì)的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側重點、內(nèi)容表達的特征。本文作為一篇帶有學術性質(zhì)的自傳，突出特點之一就是偏重學術經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學觀及其形成過程。文章的開頭與結尾，將自己的生平與學術結合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結合當時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學術背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學術經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學觀及其形成過程；②寫生平與寫學術二者交融，呈現(xiàn)學術背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學術研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學、關愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結構條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構建](1)能增強文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關系)。(4)深化了主旨(與主旨的關系)。(5)使文章結構富于變化，避免了敘述的平淡和結構的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內(nèi)容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側面描寫)側面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結構上：①避免了結構的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結構更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應，補充說明。(二)描寫(主要是細節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節(jié)＝細節(jié)內(nèi)容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細節(jié)＝細節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結構上：①用在開頭，起統(tǒng)領全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結尾，一般是為了加深對所寫人物的認識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結構顯得嚴謹。1.從側面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關的人、事、物，從側面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸嵏腥说牧α?，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強文章內(nèi)涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強表達效果增強文章的文學色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴嚴實實。北京舊城中軸線上的這座標志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側的南北長街、南北池街，一同構成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進入媒體視野，梁思成等一批建筑學家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進行市政工程建設，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內(nèi)務部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學留學生梁思成，收到父親梁啟超從國內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學領軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊奈镅芯克逞芯咳藛T曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學社請來當時最為優(yōu)秀的學術精英：東北大學建筑系主任梁思成，中央大學建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學家陳垣，地質(zhì)學家李四光，考古學家李濟……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學社，直接從經(jīng)費上支持營造學社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學社野外實地測繪重要古建筑達206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學方法，為撰寫中國建筑史構建了扎實的科學體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結合文章第③⑤⑥段進行分析，寫梁思成主要是從側面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學社，在中國建筑學界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻，照應題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學領軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻?！?.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談談你的看法。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應注意從內(nèi)容、結構和表現(xiàn)人物主題等角度進行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進行北京市政工程建設(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當年規(guī)劃的格局)。②結尾的雨引出營造學社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應，結構完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結尾寫營造學社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊。3.結構角度：照應標題，設置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達效果。(1)他走路比汽車或者比飛機還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時激情洋溢的性格特點。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準改為‘妳’，否則要負法律責任?！壁w樹理在一個尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強調(diào)，凸顯趙樹理較真、堅持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個細節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運用作用及效果精雕細刻肖像烘托傳主個性，為寫命運做鋪墊。大量的內(nèi)心獨白細膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強感染力。他人的話從側面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強的個性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實深刻、更具表現(xiàn)力。細節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認識他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點？請舉例說明?！睹珴蓶|：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術語融入家庭瑣事的描述當中，使文章語言形象、生動而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識的不斷提高。②“在這個情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內(nèi)戰(zhàn)’……”“內(nèi)戰(zhàn)”通常指國內(nèi)各軍閥之間的戰(zhàn)爭。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時已經(jīng)開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動人，拉近了讀者與文章的距離；語言個性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細節(jié)描寫很多，試找出兩三例與傳主逃學有關的細節(jié)描寫，并說說它們的作用?！渡驈奈模耗婢骋彩巧畹亩髻n》答：______________________________________________【提示】(1)逃學的細節(jié)：①關于小孩子打架的細節(jié)；②關于爬山、翻筋斗的細節(jié)；③關于劃船的細節(jié)；④關于下河洗澡的細節(jié)；⑤關于趕場集的細節(jié)。(2)這些細節(jié)描寫，把傳主逃學中所經(jīng)歷的人和事生動形象地展示出來，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又