福建省放射學(xué)會(huì)讀片會(huì)培訓(xùn)課件1

病例1臨床資料患者，男性，18歲。胸透偶然發(fā)現(xiàn)左下胸部半圓形致密影，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸穿未抽出液體，超聲檢查未見液平面，為確定病變性質(zhì)而來我院診治。查體：除左下胸部叩診濁音，聽診呼吸音減弱外，余（—）。

胸部正位片左下胸部于膈上見一約13X14cm2巨大塊影，呈半球形，密度較淺，淡而均勻，上緣清楚，內(nèi)、下緣分別與心影、左膈重疊，外緣緊貼側(cè)胸壁。

胸部側(cè)位片腫塊占據(jù)下縱隔前中后部，大小為14X17cm2，邊緣完整，未見鈣化。

您的診斷意見？（限時(shí)一分鐘）術(shù)中所見術(shù)中見巨大腫物位于前下縱隔，大小為20X17X13cm3。腫瘤占據(jù)整個(gè)左膈面及心膈角，有一蒂連于前胸部。腫瘤有較完整包膜，呈黃色，部分與肺組織輕度粘連。病理檢查腫物呈橢圓形，大小15X13X8cm3，重969g，切面呈黃色脂肪樣結(jié)構(gòu)。鏡檢：腫瘤組織由成熟脂肪細(xì)胞組成。病理診斷：前縱隔巨大型脂肪瘤。

討論縱隔脂肪瘤罕見，可發(fā)生于任何年齡，男女無差別。一般無臨床癥狀，多在Ｘ線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。如腫塊較大可壓迫肺或縱隔引起咳嗽、氣喘、胸悶、胸痛等。脂肪瘤可發(fā)生在縱隔的任何部位，但較多見于前中縱隔下部和心膈角處，偶然可伸入頸部或通過肋間隙伸入胸壁。腫瘤由成熟脂肪組織構(gòu)成，具有完整包膜。Ｘ線表現(xiàn)為邊緣光滑、銳利，密度均勻淺淡，低于同等大小的其它縱隔腫瘤。腫瘤質(zhì)柔軟，常向下貼于橫膈，往往上窄下寬即應(yīng)考慮到脂肪瘤的可能，最后需經(jīng)手術(shù)、病理方能確診。病例2臨床資料患者，男，21歲。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔腫塊，無明顯癥狀，未經(jīng)治療。1年后自覺胸痛、胸悶、氣喘、吞咽困難而來我院診治。查體未見異常，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，血常規(guī)正常，血沉68mm/h。

胸部正位片后前位胸片示腫塊位于右側(cè)縱隔，大小為９Ｘ７cm2，密度均勻，輪廓規(guī)則光整，腫瘤上達(dá)胸骨柄下緣，下緣突出右心膈角，食管中下段受壓向左移位，直徑１３cm。

胸部側(cè)位片吞鋇胸部右側(cè)片示腫瘤位于中后縱隔中下部，不與脊柱重疊，食管向后移位，粘膜皺襞完整。X線診斷縱隔食管良性腫瘤，以囊腫可能性大。

您的診斷意見？（限時(shí)一分鐘）術(shù)中所見術(shù)中見腫瘤位于中后縱隔，食管右后方，為13X9X7cm3，呈囊性，囊內(nèi)為“臭雞蛋”味乳糜樣液體。病變與肺動(dòng)脈、食管、大靜脈、膈肌輕度粘連。病理檢查

腫瘤體積約18X9X8cm3，暗紅色，切開后有一包囊，內(nèi)含粘液樣物質(zhì)。鏡下見囊壁為假復(fù)層纖毛柱狀上皮，內(nèi)膜下有水腫及圓細(xì)胞浸潤，外膜為一薄的纖維層。病理診斷：食管囊腫。

討論食管囊腫亦稱前腸囊腫，起源于胚胎期前腸，本病少見，可發(fā)生于任何年齡，多見于男性?；颊咴缙诙酂o臨床癥狀，多在胸透體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，晚期最常見的癥狀是胸痛、吞咽困難等。Ｘ線表現(xiàn)：囊腫可發(fā)生于食管行徑的任何部位，以中下段多見，囊腫體積可大可小，呈圓形或橢圓形，密度均勻，輪廓光滑整齊，食管吞鋇見食管受壓移位，但食管粘膜光整，診斷本病時(shí)需與食管旁的支氣管囊腫加以鑒別，最后診斷需靠手術(shù)及病理檢查確定。

病例3臨床資料患者，女性，73歲。反復(fù)劍突下隱痛6個(gè)月伴嘔吐、黑便。

胃腸鋇餐十二指腸降段見一約2.5X2.0cm2的充盈缺損,邊緣光滑、銳利，鋇劑通過順利，腸壁柔軟光滑。X線診斷：十二指腸降段良性占位性病變。。您的診斷意見？（限時(shí)一分鐘）術(shù)中所見十二指腸降部見一約3.0X3.5X2.8cm3大小的活動(dòng)性腫塊，粘膜光整。

病理診斷

十二指腸降段粘膜下脂肪瘤。

討論胃腸道脂肪瘤罕見，多見于中老年人，男性多于女性，好發(fā)于40-75歲，病人常因消化道出血、腹痛、嘔吐等就診。小腸脂肪瘤在胃腸道脂肪瘤中占20-30%，90-95%脂肪瘤發(fā)生于粘膜下層，少數(shù)發(fā)生于漿膜下層。小腸脂肪瘤具有胃腸道脂肪瘤良性腫瘤的影像學(xué)共同征象，在組織結(jié)構(gòu)上一般不如其它腫瘤密實(shí)，影像密度較低，腫物質(zhì)軟，壓迫及胃腸蠕動(dòng)時(shí)可見形態(tài)上變化，腫瘤周圍密度低于正常組織，界限欠清楚，透視下可捫及質(zhì)軟腫塊。

病例4臨床資料患者，男性，53歲。主訴中上腹部不適伴噯氣10余年，１個(gè)月前出現(xiàn)柏油樣便，每天１次，每次200-300ml，３天后自行停止。近１周發(fā)現(xiàn)大便黑，感頭暈、疲乏無力、心悸、氣短，大便隱血試驗(yàn)3＋。查體：Ｔ、Ｐ、Ｂp均正常，頭頸、心肺無異常，腹部平坦、軟，未觸及包塊，劍突下深壓痛。胃腸鋇餐胃竇部幽門前區(qū)見6X7cm2的橢圓形透亮影，形態(tài)規(guī)則，邊緣銳利，在充盈缺損區(qū)當(dāng)中示2X4cm2的腔內(nèi)龕影，口部光整，無指壓、裂隙征。Ｘ線診斷：胃竇部良性腫瘤可能性大，癌腫不除外。

纖維內(nèi)窺鏡檢查

胃竇部前壁見1.5X3.0cm2的息肉樣隆起性病變，表面有灰白色纖維蛋白滲出物向周圍浸潤，粘膜高低不平。胃鏡診斷：胃癌可能。

您的診斷意見？（限時(shí)一分鐘）術(shù)中所見手術(shù)見胃竇部前壁粘膜下可捫及一約5X8X10cm3的腫物，邊界光滑，腫物在胃腔內(nèi)似可活動(dòng)，十二指腸上段輕度擴(kuò)張，胃竇部與周圍輕度粘連，腫物易游離。病理檢查胃竇部前壁見一橢圓形腫物向腔內(nèi)突起，大小為4X6X11.5cm3，腫物由粘膜下層向胃腔內(nèi)呈膨脹性生長，表面當(dāng)中見一直徑５cm的潰瘍。鏡下所見：腫瘤組織由成熟的脂肪細(xì)胞組成。病理診斷：胃竇部脂肪瘤，局限性潰瘍形成。病例5臨床資料■患者，男性，25歲。體檢發(fā)現(xiàn)左腎積水2年余。體征：雙側(cè)腎區(qū)無腫脹、壓痛、叩痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛、反跳痛，膀胱區(qū)無隆起及壓痛。血、尿常規(guī)及腎功正常。B超：1左腎重度積水。2、左輸尿管重度擴(kuò)張。3、左輸尿管下段先天性狹窄？MRI表現(xiàn)左腎盂下部及左輸尿管明顯擴(kuò)張，呈長T1長T2信號(hào)，右腎及右輸尿管未見異常。MRU顯示左側(cè)腎盂及左側(cè)輸尿管明顯擴(kuò)張。診斷：考慮左側(cè)重復(fù)腎，左側(cè)巨輸尿管。您的診斷意見？（限時(shí)一分鐘）左腎盂逆行造影注入造影劑見輸尿管中下段交界處往外推移，至腹壁邊緣，腎盂腎盞顯示呈積水改變，腎脊角加大。提示脊柱旁占位性病變將輸尿管推移。此時(shí)您的診斷意見又是什么？（限時(shí)一分鐘）術(shù)前診斷1、左側(cè)腹膜后液性占位。2、左側(cè)重復(fù)腎畸形。

術(shù)中所見于左結(jié)腸旁溝打開腹膜，見巨大囊性包塊，形如倒置茄子狀，與周圍組織粘連疏松，其上段直徑約15cm，向盆腔延伸，囊液清亮，下段直徑漸縮小，并迂曲伸向膀胱左側(cè)后方深部，與膀胱不相通，其上端與左腎蒂上方內(nèi)側(cè)附著較緊密，但仍存在間隙，左側(cè)輸尿管位于病變外上方，外觀無異常。

病理檢查囊性腫物，大小18.5X10X5cm3，囊壁菲薄，內(nèi)壁不光滑，囊內(nèi)充滿清亮液體。病理診斷：單純性囊腫。鑒別診斷應(yīng)與結(jié)核椎旁寒性膿瘍、淋巴管瘤相鑒別。病例6臨床資料患者，男性，64歲。10年前右側(cè)胸壁一花生米大小腫物，生長緩慢，可活動(dòng)，無痛，近2年來腫塊增長迅速，拳頭大小，伴肋骨疼痛。體檢：一般情況尚可，兩側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)不大，右下胸壁隆起，捫及6X6cm2的腫塊，質(zhì)中，界限不清，活動(dòng)差，輕壓痛，無震顫，兩肺未聞及羅音，心律齊，未聞及雜音，肝脾未觸及。實(shí)驗(yàn)室三大常規(guī)及肝腎功能未見異常。胸部正側(cè)位右下胸壁6cmX6cm軟組織腫塊，并突向胸壁包裹第9肋骨腋段，呈溶骨性骨質(zhì)破壞；右肺第三前肋間中外帶可見2cmX1.5cm密度增高影，密度不均，邊緣不規(guī)則。X線診斷：1.右胸壁惡性腫瘤，2.右上肺結(jié)核。

您的診斷意見？（限時(shí)一分鐘）術(shù)中所見術(shù)中見胸壁腫塊呈梭形，6cmX5cmX4cm，向體表及胸腔擴(kuò)展，包膜不完整，界限不清，浸潤性生長，腫塊內(nèi)側(cè)包裹5cmX1cm段肋骨，右上肺病灶2cmX2cm，質(zhì)硬，有壞死。

病理診斷1、右胸壁Askin瘤。2、右肺細(xì)支氣管肺泡癌。討論Askin瘤為發(fā)生自胸壁軟組織神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的惡性腫瘤，本質(zhì)上為神經(jīng)內(nèi)分泌癌，一般見于成年人，在胸壁形成巨大軟組織腫塊，包膜不完整，浸潤性生長，可侵蝕局部肋骨，亦可將肋骨包裹其中。X線表現(xiàn)為胸壁巨大軟組織腫塊向胸腔內(nèi)外生長，以向外為顯著，可以將相應(yīng)段肋骨包裹，并呈溶骨性骨質(zhì)破壞。光鏡下瘤細(xì)胞卵圓形，中等大小，呈彌漫分布，或巢狀排列，可見核分裂像。免疫組化神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記（如NSE）陽性，其電鏡特征是在瘤細(xì)胞內(nèi)見有神經(jīng)分泌顆粒。本例胸壁Askin瘤并存細(xì)支氣管肺泡癌實(shí)屬罕見，與多中心性起源的多發(fā)癌腫有關(guān)，X線診斷較困難，需與惡性胸膜間皮瘤鑒別，后者腫塊以向胸腔內(nèi)生長為主，確診則依賴于病理學(xué)檢查。

病例7臨床資料患者，女性，35歲。反復(fù)上腹部疼痛一個(gè)半月入院，無明顯誘因，疼痛呈持續(xù)性，無向其它部位放射，無惡心、嘔吐、噯氣、反酸及嘔血。體檢：一般情況好。右上腹壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及。實(shí)驗(yàn)室：血生化未見異常。B超肝、膽、胰、脾、腎及腹膜后未見異常。胃鏡：示胃體癌。

胃腸鋇餐胃體下部大彎側(cè)見2X1.8cm2的卵圓形充盈缺損，邊緣清楚，胃粘膜增粗。鋇餐診斷：胃腫瘤。您的診斷意見？（限時(shí)一分鐘）術(shù)中所見剖腹探查見胃體大彎側(cè)腫塊2X2cm2，質(zhì)硬，侵至漿膜外，胃左動(dòng)脈、肝十二指腸韌帶及肝動(dòng)脈旁均可見腫大淋巴結(jié)。病理診斷胃惡性淋巴瘤，T4、N2、MX，侵犯胃壁全層及上下切端，累及大小彎側(cè)淋巴結(jié)。討論胃惡性淋巴瘤為一種臨床少見的原發(fā)于胃壁內(nèi)淋巴濾泡的惡性腫瘤，近年發(fā)病有增高趨勢(shì)。上腹部持續(xù)性疼痛占74.3％，可見腹部包塊占48.6%。臨床Dawson診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）無病理性淺表淋巴結(jié)腫大。（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類正常。（3）胸片無縱隔腫大淋巴結(jié)。（4）手術(shù)時(shí)除胃區(qū)域性淋巴結(jié)受累外，腹腔未見其它巨塊腫物。（5）肝脾正常。本例特點(diǎn)：成年人上腹部持續(xù)性疼痛，鋇餐檢查胃體大彎側(cè)卵圓形充盈缺損，邊緣清楚，其密度低于肌肉組織，柔軟度尚可。術(shù)前良惡性腫瘤鑒別困難，確診需手術(shù)病理。病例8臨床資料發(fā)現(xiàn)左膝、雙踝關(guān)節(jié)進(jìn)行性膨大、畸形6年，疼痛、活動(dòng)受限1月余。

體征：雙下肢嚴(yán)重畸形，雙側(cè)大腿肌肉萎縮，以左側(cè)明顯，左膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)膨大、畸形，左髕骨向外側(cè)脫位，浮髕試驗(yàn)陽性，左膝關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)受限，左踝關(guān)節(jié)輕觸痛，有骨擦感，雙側(cè)足底扁平，雙下肢活動(dòng)受限，站立及行走困難。雙下肢肌力2-3級(jí)，肌張力較低，感覺正常，生理反射存在，病理反射未引出。堿性磷酸酶：286U/L；血磷：1.58mmol/L。X線表現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)外翻畸形、半脫位，股骨、脛骨骨骺面模糊、破損，尤以外側(cè)為著，關(guān)節(jié)周圍可見多個(gè)密度增高影，髕骨脫位。左踝關(guān)節(jié)脛腓骨骨折，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不清。X線診斷：1、半骨骺發(fā)育異常癥（Treror氏?。?、神經(jīng)性關(guān)節(jié)病[夏科（Charcot）氏關(guān)節(jié)]。

您的診斷意見？（限時(shí)一分鐘）術(shù)中所見構(gòu)成左膝關(guān)節(jié)各骨異常膨大、形態(tài)改變、比例失調(diào)，髕骨向外側(cè)脫位，關(guān)節(jié)軟骨部分破壞，滑膜炎性增生，關(guān)節(jié)游離體形成。術(shù)后X線表現(xiàn)診斷要點(diǎn)及鑒別診斷半骨骺發(fā)育異