小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件

小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)教學(xué)要求一、掌握與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn)（呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)），熟悉藥理特點(diǎn)及麻醉特點(diǎn)二、熟悉小兒麻醉前準(zhǔn)備、麻醉前用藥、常用的麻醉方法和裝置、麻醉管理和監(jiān)測(cè)三、掌握小兒術(shù)中輸液、輸血原則，了解術(shù)后管理2小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)小兒年齡分段：年齡<12歲<1m，新生兒（含未成熟兒）1m～1y，嬰兒1y～3y，幼兒4y～12y，兒童

概述3小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

小兒并非成人的縮影>6歲的小兒，除精神狀態(tài)外，一般麻醉用藥與管理基本與成人相似<6歲的小兒，麻醉處理有特殊性，尤其是1歲以?xún)?nèi)嬰兒，特別是新生兒，麻醉中生理變化最快

年齡越小，解剖、生理與成人的差別越大4小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第一節(jié)小兒解剖生理特點(diǎn)5小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)一呼吸系統(tǒng)

差異最大，影響麻醉實(shí)施（一）呼吸道解剖特點(diǎn)

1比例與成人相比不對(duì)稱(chēng)

頭大、舌大、頸短、鼻腔、聲門(mén)、環(huán)狀軟骨及氣管均較狹窄，咽喉狹窄，會(huì)厭長(zhǎng)V型(U)，聲門(mén)裂高（C3~4，成人C5），喉頭漏斗狀

6小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)2嬰幼兒喉頭最狹窄處在環(huán)狀軟骨平面，成人在聲門(mén)裂處3氣管導(dǎo)管應(yīng)有輕微漏氣，嬰幼兒一般不選擇有套囊導(dǎo)管4嬰兒氣管短，僅長(zhǎng)4.0~4.3cm，直徑小，支氣管分叉高，容易移位5新生兒出生時(shí)支氣管樹(shù)雖完整，但肺泡數(shù)目少

7小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)（二）呼吸生理1呼吸調(diào)節(jié)：與生化和反射機(jī)制有關(guān)1）早產(chǎn)兒對(duì)CO2增加反應(yīng)遲鈍2）缺氧反應(yīng)與體溫有關(guān)新生兒：體溫正常：先增加迅速轉(zhuǎn)為抑制低體溫：抑制3）呼吸節(jié)律的變化

無(wú)規(guī)律：呼吸急快、呼吸暫停交替出現(xiàn)，對(duì)早產(chǎn)兒應(yīng)注意有無(wú)缺氧、心率變化8小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)2呼吸動(dòng)力學(xué)

1）胸壁順應(yīng)性高，肋骨對(duì)肺的支持少，功能性呼吸道閉合（肺內(nèi)分流）2）外周呼吸道阻力占總阻力的百分比較多，阻力分布不均勻，分泌物、感染，阻力↑3）肋骨呈水平位，肋間肌及膈肌發(fā)育差，呼吸肌易疲勞，導(dǎo)致呼吸暫停、呼吸衰竭4）腹式呼吸為主，腹腔內(nèi)容物增加，影響膈肌活動(dòng)，影響呼吸9小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)1）肺容量小，潮氣量小，減少無(wú)效腔

呼吸做功增加時(shí)，RR增快2）代謝率高，高氧耗7-9ml/(kg.min)成人3ml/(kg.min)3）高閉合容積（肺內(nèi)分流）4）肺泡通氣量與功能殘氣量比5:1，成人為1.5:1

氧儲(chǔ)備量低，吸入麻醉誘導(dǎo)更快,蘇醒更迅速

麻醉、手術(shù)、體位、腹脹等FRC小氣道關(guān)閉、氣體肺內(nèi)分布不均勻，通氣／血流比例失調(diào)

缺氧。SpO2明顯降低，快速降低3呼吸功能10小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)1頭舌大、頸短、氣道狹窄，唾液及呼吸道分泌物較多，呼吸道易阻塞2胸廓不穩(wěn)定，肋骨水平位，膈肌高，腹部膨隆，呼吸肌力量薄弱，縱隔在胸腔所占位置大，易呼吸抑制3換氣效率不佳，易缺氧4呼吸節(jié)律不規(guī)則，各種形式的呼吸均可出現(xiàn)應(yīng)特別重視呼吸的管理嬰兒呼吸系的特征11小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)循環(huán)系統(tǒng)新生兒循環(huán)功能特點(diǎn)：

心大、壓低、水份多、功能低HR120~170bpm，SV4~5mlCO500~600mlSBP60~80mmHgDBP30~50mmHg袖帶寬度：上臂長(zhǎng)度的2/312小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)1卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管閉合，心室作功明顯增加，左心室更為明顯，處于超負(fù)荷狀態(tài)2心肌結(jié)構(gòu)：心肌發(fā)育差，心室順應(yīng)性低，心肌收縮性差，每搏量較小3對(duì)容量負(fù)荷敏感，對(duì)后負(fù)荷增高的耐受性差，心排血量呈心率依賴(lài)性新生兒和嬰兒有心力衰竭傾向（一）解剖特點(diǎn)13小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)（二）心率和心律1新生兒心臟舒張功能低、SV增加有限，增加心率來(lái)提高CO2心動(dòng)過(guò)緩常有原因，不能耐受，必須處理

原因：麻醉過(guò)深、缺氧、神經(jīng)反射處理：對(duì)因3心率快能耐受，一般不需處理，除非有明顯誘因14小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)（三）血壓較低

與血容量密切相關(guān)（四）CO

按體重計(jì)算，小兒CO比成人多30％～50％按體表面積相似輕度缺氧使CO

，嚴(yán)重缺氧CO

15小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)（五）血容量水多

血壓改變與血容量減少成正比新生兒、嬰幼兒壓力感受器發(fā)育不良，對(duì)低血容量反應(yīng)差，應(yīng)注意術(shù)中補(bǔ)充。（六）血液系統(tǒng)

Hb新生兒：170g/LHbF

70%6m：110g/L1y：HbF

<5%

<

6mHb攜氧能力低

16小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)17小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)三體溫調(diào)節(jié)

新生兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不全，麻醉中產(chǎn)熱少、散熱多，T

。

麻醉加深呼吸循環(huán)抑制蘇醒延遲保溫肺部并發(fā)癥增加硬腫癥理想溫度：32～34度。（24～28度）18小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

麻醉中T（非生理性）

術(shù)前高熱脫水缺氧環(huán)境溫度高代謝覆蓋過(guò)多驚厥應(yīng)用阿托品等昏迷CO2蓄積19小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)四腎臟及體液平衡

新生兒腎濃縮功能差，稀釋功能好易失鈉失鉀，產(chǎn)生低鈉、鉀血癥

細(xì)胞外液占體重比例大：新生兒：35%小兒：30%成人20%對(duì)液體過(guò)量或脫水的耐受性低，輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)應(yīng)精細(xì)調(diào)節(jié)20小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)五肝臟及胃腸系統(tǒng)肝酶：發(fā)育不成熟。藥物的結(jié)合能力差，降解反應(yīng)減少，清除半衰期延長(zhǎng)肝糖原：儲(chǔ)備少，處理蛋白的能力差，低血糖和酸中毒傾向血漿中蛋白：含量低，結(jié)合力低，血漿游離藥物濃度高胃腸：吞咽協(xié)調(diào)差，胃食管易反流21小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)六神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)髓鞘：發(fā)育不完善，脂溶性藥物作用增強(qiáng)血腦屏障：通透性高，藥物在腦內(nèi)的濃度高，作用增強(qiáng)（如阿片類(lèi)）神經(jīng)肌肉接頭：發(fā)育不成熟，對(duì)非去極化肌松劑敏感傷害性刺激：能感知疼痛，有應(yīng)激反應(yīng)完善的麻醉鎮(zhèn)痛22小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第二節(jié)小兒麻醉藥理學(xué)特點(diǎn)23小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)一概述影響藥物反應(yīng)的因素：身體組成（脂肪、肌肉、水含量）、蛋白結(jié)合、體溫、心排血量的分布、血腦脊液屏障、肝腎功能等

24小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)體液總量、細(xì)胞外液量和血容量與體重之比大于成人，水溶性藥物分布容積較大，需較大劑量（如抗生素、琥珀膽堿）水多：脂肪及肌肉較少：藥物半衰期長(zhǎng)：劑量大，代謝慢脂溶性藥物（如硫噴妥鈉），再分布至肌肉的藥物（如芬太尼），作用時(shí)間延長(zhǎng)肝酶系統(tǒng)發(fā)育不全，血液及血漿酶的活力和血漿蛋白低，蛋白結(jié)合率低，腎小球?yàn)V過(guò)率低25小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)吸入麻醉藥：

呼吸頻率快，心臟指數(shù)高，肺泡通氣量與功能殘氣量比5：1，成人為1.5：1

誘導(dǎo)更快,蘇醒更迅速26小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)二常用藥物（一）吸入麻醉藥1Fluothane很適合小兒麻醉的誘導(dǎo)與維持起效快，麻醉平穩(wěn)，恢復(fù)慢所需濃度高、心血管抑制發(fā)生多不能并用腎上腺素（應(yīng)激性）氟烷相關(guān)肝炎27小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)2Enflurane、Isoflurane：

誘導(dǎo)時(shí)屏氣，咳嗽，喉痙攣增強(qiáng)肌松作用明顯心肌抑制、擴(kuò)張外周血管Enf的癲癇樣波禁用于癲癇小兒3Sevoflurane

誘導(dǎo)蘇醒快，一口氣麻醉特殊芳香味，很適合小兒與鈉石灰作用、高溫，產(chǎn)生毒物28小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)4N2O

（Nitrousoxide）麻醉強(qiáng)度小含氣腔隙增大，氣胸、肺氣腫，胃腸膨脹小兒長(zhǎng)時(shí)間，骨髓抑制5Desflurane

血/氣分配系數(shù)0.42，呼吸道刺激性，嗆咳、屏氣、分泌物增加及喉痙攣交感神經(jīng)興奮，高血壓及心動(dòng)過(guò)速

29小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)（二）靜脈麻醉藥1Ketamine

鎮(zhèn)痛作用好交感興奮作用呼吸抑制，屏氣，呼吸道分泌物增加眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓增高術(shù)后惡心嘔吐多見(jiàn)，蘇醒延遲2Thiopental

5-6mg/kg低脂肪易過(guò)量

30小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)3Propofol

脂溶性強(qiáng)，起效快，蘇醒快，質(zhì)量高注射痛4Etomidate

起效快，注射痛，嗆咳一般小兒不用5Benzodiazepines

Diazepam肝臟疾病<6m不用Midazolam水溶性無(wú)注射痛，唯一用于嬰兒與阿片類(lèi)合用，增加呼吸抑制31小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)（三）阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥

1Fentanyl

起效快，延遲性呼吸抑制，呼吸遺忘

2Sulfentanil

心動(dòng)過(guò)緩及無(wú)節(jié)律

3Remifentanil

超短效，術(shù)后疼痛32小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)（四）肌松藥個(gè)體差異大，低溫，酸堿失衡作用延長(zhǎng)1）去極化肌松藥：

司可林劑量大心動(dòng)過(guò)緩，阿托品預(yù)防燒傷、創(chuàng)傷、截癱高鉀血癥2）非去極化肌松藥：敏感泮庫(kù)溴銨：長(zhǎng)效心動(dòng)過(guò)速阿曲庫(kù)銨：中效組胺釋放維庫(kù)溴銨：中效無(wú)組胺釋放羅庫(kù)溴銨：短效起效快，恢復(fù)快33小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

第三節(jié)麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估

1病史和病情的評(píng)估2體格檢查注重“量化”，呼吸道檢查是重點(diǎn)，要了解重要臟器功能3有無(wú)感冒、發(fā)熱有上述表現(xiàn)者均應(yīng)暫緩手術(shù)34小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)麻醉前準(zhǔn)備1精神狀態(tài)、身體狀態(tài)的調(diào)整2麻醉前禁食、飲與年齡密切相關(guān)<6月：禁固體和奶4h，清液2h

6月~3歲：禁固體和奶6h，清液3h

>3歲：禁固體和奶8h，清液3h35小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)三麻醉前用藥目的同成人原則：減少鎮(zhèn)靜、加強(qiáng)干燥1鎮(zhèn)痛藥：10kg或1歲以下不用2巴比妥類(lèi)：體內(nèi)維持長(zhǎng)時(shí)間，<6月不用3安定類(lèi)：副作用少、效果差4抗膽堿類(lèi)藥：必用（青光眼不用）36小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

第四節(jié)麻醉管理

方法：全麻、部位麻醉

37小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)一基礎(chǔ)麻醉

進(jìn)入手術(shù)室前讓患兒意識(shí)消失的麻醉方法稱(chēng)為基礎(chǔ)麻醉

優(yōu)點(diǎn)：減少小兒精神創(chuàng)傷減少全麻藥的應(yīng)用有利于部位麻醉的實(shí)施短小檢查、手術(shù)可直接進(jìn)行常用方法：38小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)1硫噴妥鈉直腸內(nèi)灌注

有效率低，起效慢，國(guó)內(nèi)少用2硫噴妥鈉肌注法

2.5%20mg/kg深部肌肉注射，3～5min起效新生兒不用3氯胺酮肌注法5～7mg/kg，臨床最為常用

均需注意呼吸觀察39小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

二氣管內(nèi)麻醉最常用適應(yīng)證：胸腔、心血管手術(shù)頭頸部、口腔、上腹部手術(shù)特殊體位手術(shù)急癥、重危手術(shù)上消化道畸形手術(shù)禁忌證：呼吸道急性炎癥40小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

導(dǎo)管選擇：Cole公式計(jì)算：（>1y）導(dǎo)管口徑（F）＝年齡（y）+18導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）＝4＋（y／4）插入深度（cm）＝12＋（y／2）41小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)注意事項(xiàng)

①插管前面罩充分供氧②放置喉鏡、顯露聲門(mén)及插管時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免創(chuàng)傷③導(dǎo)管通過(guò)聲門(mén)及環(huán)狀軟骨時(shí)應(yīng)無(wú)阻力④插管后聽(tīng)診兩肺呼吸音應(yīng)一致，如改變體位應(yīng)再次聽(tīng)診，以防導(dǎo)管脫出或插入過(guò)深42小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)全麻裝置：小兒全能麻醉機(jī)無(wú)效腔小專(zhuān)用回路：新鮮氣流量>分鐘通氣量的2.5倍43小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)LMA的應(yīng)用:

損傷小、生理干擾小、漏氣、不能吸痰、反流誤吸禁用：飽胃、腸梗阻、體位不當(dāng)、食道過(guò)短，重度肥大的扁桃體44小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)三部位麻醉

在基礎(chǔ)麻醉和強(qiáng)化麻醉下，可選擇局部浸潤(rùn)麻醉、神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉

優(yōu)點(diǎn)：減少全麻藥用量增大患兒安全減少麻醉費(fèi)用和麻醉管理的難度

缺點(diǎn)：用藥品種增多、藥物副作用多45小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)注意：局麻藥?；旌蠎?yīng)用，毒性相加局麻藥的最大允許劑量由年齡決定新生兒一般不選擇局麻方法年齡愈小，效應(yīng)越好，起效快、作用短局麻藥的毒性反應(yīng)可被基礎(chǔ)麻醉和強(qiáng)化麻醉所掩蓋4一般而言，小兒所需局麻藥的極量超過(guò)成人（按體重計(jì)算，按體表面積相同)46小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)腰麻：6歲以上兒童下腹部手術(shù)應(yīng)用

穿刺間隙：L4-5或L3-4給藥法：按脊柱長(zhǎng)短（C7～骶裂孔）丁卡因：0.15mg/cm，1.5~2h布比卡因：下腹部0.15mg/cm，下肢手術(shù)0.12mg/cm，2～3h管理特點(diǎn)：循環(huán)變化小平面高時(shí)惡心嘔吐發(fā)生率高穿刺限于L3以下腰麻后副作用少47小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)硬膜外阻滯：

特點(diǎn)：平面易擴(kuò)散，用藥量小作用出現(xiàn)早，循環(huán)干擾小用藥法：濃度減低Lido0.8%～1.5%8~10mg/kg

Bup0.25%～0.5%1.5~2mg/kgRopi0.25%～0.5%1.5~2mg/kg

48小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)四麻醉期間監(jiān)測(cè)1任何儀器都不能代替麻醉醫(yī)師的臨床觀察!

T、ECG、SpO2、NIBp、ETCO2聽(tīng)診器應(yīng)用：心音、呼吸音皮膚色澤與尿量的觀察低、高血糖有無(wú)發(fā)生2重大手術(shù)需要有創(chuàng)監(jiān)測(cè)3特殊監(jiān)測(cè)：失血量、食道超聲等50小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)五術(shù)中輸血輸液原因：小兒代謝快，成長(zhǎng)快，體內(nèi)水份多（胞內(nèi)水分少，胞外水份多）；細(xì)胞外液在術(shù)中易丟失水的生理需要量與代謝有關(guān)水需要量：<10kg100ml/kg/d,10~20kg1000+50ml/(kg-10)/d>20kg1500+20ml/(kg-20)/d51小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)52小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)術(shù)中輸液的組成：四部分

正常需要量禁食所欠缺量麻醉所致的丟失量手術(shù)丟失量和液體轉(zhuǎn)移量

禁食所欠缺量應(yīng)在手術(shù)后分1/2、1/4、1/4三小時(shí)中補(bǔ)完大、中、小手術(shù)按6、4、2ml/kg/h計(jì)算53小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)輸液性質(zhì)：

晶體液為主，少量補(bǔ)充葡萄糖術(shù)中根據(jù)血壓、尿量、CVP等指標(biāo)來(lái)調(diào)整術(shù)前缺失量及術(shù)中喪失量：平衡液補(bǔ)充每小時(shí)維持需要量：5%葡萄糖液補(bǔ)充54小兒麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)舉例：

10kg小兒禁食4h，喪失液體160ml第1h：120ml（維持量40ml+失液量80ml）第2、3h：各80ml（維持量40ml+失液量40ml）維持輸液量用5%GS補(bǔ)