陽明病篇概說綱要本證

陽明病篇概說綱要本證第1頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月概要陽明病概說1.陽明生理

胃主燥、主降、主受納、腐熟水谷；脾主濕、主升、主運(yùn)化轉(zhuǎn)輸。大腸主傳導(dǎo)糟粕，有賴肺氣的肅降和津液的輸布。陽明、太陰彼此協(xié)調(diào)，相濟(jì)為用，共同完成水谷的受納、腐熟、運(yùn)化、吸收功能。如此則水谷精微物質(zhì)得以供養(yǎng)全身，而化生氣血。故陽明有“多氣多血”之說。

陽明，是指手陽明大腸和足陽明胃而言，且與手太陰肺、足太陰脾互為表里。手陽明經(jīng)脈，從示指（原稱食指)外側(cè)循臂，上頸至面部。足陽明經(jīng)脈，起于鼻梁凹陷處兩側(cè)，絡(luò)于目，從缺盆下循胸腹至足。二者經(jīng)脈相連，其腑相通，生理功能十分密切。第2頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月2.陽明病理概要陽明病概說

病邪侵襲陽明，致使胃腸功能失常，邪從燥熱之化。且因邪正相爭(zhēng)，其勢(shì)激烈，邪實(shí)而正盛，故陽明病每多見于外感病的邪熱極盛階段，其病變性質(zhì)大多屬里實(shí)熱證。

陽明病的病理機(jī)制，仲景概括為“胃家實(shí)”?！拔讣摇笔钦麄€(gè)胃腸的泛稱；“實(shí)”是指邪氣盛實(shí)而言。第3頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月3.陽明病成因概要陽明病概說

一為太陽病失治或誤治，耗傷津液，胃中干燥而轉(zhuǎn)屬者，謂之“太陽陽明”；一為少陽病誤用發(fā)汗、利小便等法，傷津化燥而成者，謂之“少陽陽明”；二為素體陽旺，或有宿食，或因燥熱所感，病證直從陽明化燥成實(shí)者，謂之“正陽陽明”；另外，尚有陰寒證郁久化熱，或少陰病熱化證邪傳陽明而成者。其中尤以太陰轉(zhuǎn)歸陽明者較為多見，故有“實(shí)則陽明、虛則太陰”之說。學(xué)者應(yīng)該明辨陽明病中這種寒熱虛實(shí)的相互轉(zhuǎn)化。第4頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月4.陽明病證候表現(xiàn)概要陽明病概說

一為燥熱亢盛，腸胃無燥屎阻結(jié)，出現(xiàn)身大熱、汗出、不惡寒、反惡熱、煩渴不解、脈洪大等，稱為陽明熱證(或稱陽明經(jīng)證)。二為燥熱之邪與腸中糟粕搏結(jié)而成燥屎，腑氣不通，出現(xiàn)潮熱、譫語、腹?jié)M硬痛、或繞臍痛、大便秘結(jié)、手足濈然汗出、脈沉實(shí)有力、舌苔黃燥、或焦裂起刺等，稱為陽明病實(shí)證(或稱陽明腑證)。

第5頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月5.陽明病證治分型概要陽明病概說⑴陽明熱證（經(jīng)證）

熱郁胸膈——梔子豉湯證胃熱熾盛——白虎湯證胃熱熾盛，津氣兩傷——白虎加人參湯證陽明津傷，水熱互結(jié)——豬苓湯證第6頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月5.陽明病證治分型概要陽明病概說⑵陽明實(shí)證（腑證）

陽明燥屎阻結(jié)，燥堅(jiān)偏盛——調(diào)胃承氣湯證陽明燥屎阻結(jié)，痞滿偏盛——小承氣湯證陽明燥屎阻結(jié)，痞滿燥堅(jiān)俱盛——大承氣湯證陽明胃熱津虧，脾土受約，腸道失濡——麻子仁丸證第7頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月5.陽明病證治分型概要陽明病概說⑶陽明病變證①濕熱發(fā)黃證

濕熱并重——茵陳蒿湯證熱重于濕——梔子柏皮湯證濕熱兼表——麻黃連軺赤小豆湯證②寒濕發(fā)黃證——于寒濕中求之③蓄血證——抵當(dāng)湯證⑷陽明病辨證：陽明中寒證——吳茱萸湯證第8頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月6.陽明病治則治法概要陽明病概說

陽明熱證——清法為主。以白虎湯為代表方。陽明實(shí)證——下法為主。以調(diào)胃承氣湯為代表方。

7.陽明病治禁禁發(fā)汗、利小便等法。第9頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)陽明病提綱第一節(jié)陽明病綱要【原文】陽明之為病，胃家實(shí)是也。(180)

【提要】陽明病的提綱?！窘馕觥?.胃家實(shí)的含義

⑴“胃家”，包括胃與大腸?！墩f文》：“胃，谷府也”。《靈樞·本輸》：“大腸小腸皆屬于胃”。⑵實(shí)，指“邪氣盛則實(shí)”（《靈樞·通評(píng)虛實(shí)論》）。蓋病邪深入陽明，胃腸功能失常，邪從燥化，故陽明病以里熱實(shí)證為主要特征。第10頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)陽明病提綱第一節(jié)陽明病綱要2.胃家實(shí)包括陽明熱證與陽明實(shí)證兩證。⑴陽明熱證是燥熱之邪未與有形積滯相結(jié)合，而彌漫全身，為有熱無積之無形實(shí)邪。⑵陽明實(shí)證是燥熱之邪與宿食等相結(jié)合，形成燥屎，而阻塞于腸道，為有熱有積之有形實(shí)邪。3.作為提綱的意義。⑴揭示了陽明病里熱實(shí)的證候特征，反映了陽明病的基本病理變化，即“胃家實(shí)”。⑵本篇中凡稱“陽明病”者，多屬胃家實(shí)；凡稱“胃家實(shí)”者，則必屬陽明病。第11頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)陽明病病因病機(jī)第一節(jié)陽明病綱要【原文】問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也?答曰：太陽陽明者，脾約①是也；正陽陽明者，胃家實(shí)是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也。(179)

【詞解】①脾約：胃腸燥熱，損傷津液，使脾不能為胃行其津液，以致大便秘結(jié)者，稱做“脾約”。【提要】陽明病的成因。

第12頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)陽明病病因病機(jī)第一節(jié)陽明病綱要【解析】1.陽明病的成因主要有三個(gè)方面。⑴太陽陽明：是由太陽病轉(zhuǎn)變而來。多因太陽病發(fā)汗太過，或誤用吐、下、利小便等法，損傷津液，外邪入里，化熱化燥，胃腸燥熱，約束脾的轉(zhuǎn)輸功能，而致大便秘結(jié)的，稱為脾約。⑵正陽陽明：是外邪入里，直犯陽明而形成。多因胃腸素有內(nèi)熱，或挾有宿食，邪氣入里，化燥成實(shí)，腑氣不通者，名胃家實(shí)。⑶少陽陽明：由少陽病轉(zhuǎn)變而來。多因少陽病誤用發(fā)汗、吐下、利小便等法，耗傷津液，以致邪歸陽明，化燥成實(shí)，而大便堅(jiān)澀難解者，謂之大便難。第13頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)陽明病病因病機(jī)第一節(jié)陽明病綱要2.本條所講陽明病成因，并非太陽病誤治只形成脾約，燥熱發(fā)自陽明只形成胃家實(shí)，少陽病誤治只形成大便難。此條是互文見義文法，當(dāng)與其他類似條文合參。

第14頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)陽明病病因病機(jī)第一節(jié)陽明病綱要【原文】問曰：何緣得陽明病?答曰：太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣①，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明也。(181)

【詞解】①不更衣：即不解大便。成無己曰：“古人登廁必更衣，不更衣者，通為不大便。”

【提要】辨太陽病誤治傷津轉(zhuǎn)屬陽明的證候。

第15頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)陽明病病因病機(jī)第一節(jié)陽明病綱要【解析】1.此條言太陽病，法當(dāng)汗解，若汗不如法，或發(fā)汗太過，或誤用下法，或妄利小便，致使津液耗傷，胃腸干燥，而形成陽明病。其病之始因，亦統(tǒng)括經(jīng)腑兩方面說。然由于病機(jī)有差異，程度有輕重，故可見不更衣(脾約證)、內(nèi)實(shí)(胃家實(shí))、大便難三種證候，均屬陽明病可下之證范疇。

2.第179條言脾約、胃家實(shí)、大便難，分別來自太陽、陽明、少陽病之誤治；本條言太陽病誤治，可有不更衣、內(nèi)實(shí)、大便難。兩條互文見義，宜相互合參。第16頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)陽明病病因病機(jī)第一節(jié)陽明病綱要【原文】本太陽初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹①，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然②者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。(185)

【詞解】①徹：透也。②汗出濈濈然：濈，音輯(jí)。是發(fā)熱汗出連綿不斷的意思。

【提要】太陽病汗出不徹及傷寒里熱亢盛均可轉(zhuǎn)屬陽明。

第17頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)陽明病病因病機(jī)第一節(jié)陽明病綱要【解析】1.本條分兩段理解⑴太陽病因發(fā)汗不徹而轉(zhuǎn)屬陽明。太陽病初起，當(dāng)用汗法治療，如發(fā)汗得當(dāng)，則病邪可隨之而去；若發(fā)汗不徹，病邪不能透達(dá)于外，而入里化熱傷津，因而轉(zhuǎn)屬陽明。⑵太陽病未經(jīng)誤治亦可轉(zhuǎn)屬陽明。傷寒發(fā)熱無汗，屬于太陽表寒實(shí)證，然若陽旺之體，胃陽偏盛，或素蘊(yùn)內(nèi)熱，則表邪易入里化熱，而轉(zhuǎn)屬陽明。內(nèi)熱熾盛，胃氣上逆，故嘔不能食。燥熱成實(shí)，迫津外泄，故濈濈然汗出，其為轉(zhuǎn)屬陽明之典型外證。第18頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)陽明病病因病機(jī)第一節(jié)陽明病綱要2.綜合第179、第181、第185三條可以看出，太陽病轉(zhuǎn)屬陽明有以下幾種情況：一是發(fā)汗太過，或誤用下法，妄利小便，損傷津液而轉(zhuǎn)屬；二是發(fā)汗不徹，陽郁不伸，邪熱入里而轉(zhuǎn)屬；三是不經(jīng)發(fā)汗或誤治，因燥熱亢盛，而形成陽明病。第19頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)陽明病病因病機(jī)第一節(jié)陽明病綱要【原文】二陽併?、伲柍醯貌r(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷琵者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤②者，陽氣怫鬱③在表，當(dāng)解之熏之④。若發(fā)汗不徹，不足言⑤，陽氣怫鬱不得越，當(dāng)汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐⑥以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹?以脈濇故知也。(48)

第20頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)陽明病病因病機(jī)第一節(jié)陽明病綱要【詞解】①二陽并?。禾柌∥唇?、繼而出現(xiàn)陽明病證。②面色緣緣正赤：緣緣，持續(xù)不斷之意。滿面持續(xù)發(fā)紅。③怫郁：郁遏或抑郁之意。④解之熏之：解之，指對(duì)病人發(fā)汗以解表。熏之，指對(duì)病人用藥物熏蒸發(fā)汗。⑤不足言：不值得一提。此處意為發(fā)汗量之少，不值一提。⑥坐：此處可解為“責(zé)”或“歸咎”?！咎嵋刻柌“l(fā)汗不徹的三種轉(zhuǎn)歸及其證治。第21頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)陽明病病因病機(jī)第一節(jié)陽明病綱要【解析】1.本條宜作三段理解：

⑴第一段，從“二陽并病”至“不惡寒”。說明太陽病發(fā)汗不徹底，病邪漸入陽明，形成太陽與陽明病證并存之局面，謂之太陽陽明并病。

⑵第二段，從“若太陽病證不罷者”至“當(dāng)解之熏之”。申明前段所言之二陽并病的治療原則。盡管病邪逐漸深入陽明，但在太陽表證未完全消失之際，不可輕率運(yùn)用清下里熱之法，若誤用清下，必然會(huì)導(dǎo)致表邪盡陷于里，而變證蜂起。此時(shí)之滿面通紅，多責(zé)之于余邪郁表，陽氣閉遏，必伴發(fā)熱惡寒脈浮等癥，治當(dāng)遵循先表后里之原則，予辛溫發(fā)散之輕劑，小發(fā)其汗，解除在表之余邪。若汗后表解里未和者，更以清下之劑，攻瀉其里熱可也。第22頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)陽明病病因病機(jī)第一節(jié)陽明病綱要⑶第三段，從“若發(fā)汗不徹”至“以脈澀故知也”。承接第一段之“汗先出不徹”，論病情既未轉(zhuǎn)屬陽明、亦未形成并病之局。汗出不徹，表邪未盡，然病邪并不內(nèi)傳，始終羈留于太陽之表，形成邪微而正虛之表郁輕證。今余邪郁表，發(fā)熱惡寒自是必然之癥，多見一日數(shù)發(fā)之象。邪閉陽郁，病者面色通紅，脈來滯澀而有力，周身不適而心煩不知其由，“乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”，即是對(duì)病人煩躁不知所以的具體描繪。短氣者，肺氣因表閉而失宣故也。此表郁輕證的形成原因，惟當(dāng)歸咎于發(fā)汗不徹，再與辛溫發(fā)散之劑，小汗即安。第23頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)陽明病脈證第一節(jié)陽明病綱要【原文】問曰：陽明病外證云何?答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。(182)

【提要】陽明病的外證。

【解析】1.陽明的外部表現(xiàn)。病機(jī)：胃腸燥熱盛實(shí)（“胃家實(shí)”）身熱——燥熱內(nèi)熾，蒸騰于外證汗自出——里熱熾盛，迫津外泄候不惡寒——表證已罷，外邪入里（無表證）反惡熱——燥熱熾盛的本質(zhì)反映第24頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)陽明病脈證第一節(jié)陽明病綱要2.本條所述四癥（身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱）反映了陽明病里熱熾盛，化燥化熱的本質(zhì)。無論陽明熱證，還是陽明實(shí)證，都必然具有此證候。3.本條可作為陽明病提綱證的補(bǔ)充說明。第25頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)陽明病脈證第一節(jié)陽明病綱要【原文】問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也?答曰：雖得之一日，惡寒將自能罷，即自汗出而惡熱也。(183)

【提要】陽明初感的見證與辨證要點(diǎn)。

【解析】1.陽明病初起不發(fā)熱而惡寒的原因。⑴表寒未罷，里熱未發(fā)；

⑵或陽郁不伸，燥熱未著。

雖則如此，但惡寒時(shí)間較為短暫，其程度也極其輕微，因隨其邪熱深入，陽明燥熱顯現(xiàn)，其本象發(fā)露于外，則惡寒將很快自行解除，而自汗出、惡熱等證，即接踵而來。

第26頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)陽明病脈證第一節(jié)陽明病綱要2.與太陽病辨惡寒

⑴太陽病惡寒，一般程度較重，持續(xù)不能自罷，且伴有一系列太陽證；

⑵陽明病惡寒，一般程度較輕，時(shí)間短暫，可以自罷，而繼之身體灼熱，汗出，目赤鼻于，口渴苔黃，脈大等里熱實(shí)證。

第27頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)陽明病脈證第一節(jié)陽明病綱要【原文】問曰：惡寒何故自罷?答曰：陽明居中，主土也①，萬物所歸，無所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。(184)【詞解】①陽明居中，主土：據(jù)五行學(xué)說，脾胃屬土。土之方位屬中央，而脾胃居中焦，故曰陽明居中主土。

【提要】承上條說明惡寒自罷的原因。第28頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)陽明病脈證第一節(jié)陽明病綱要1.本條以五行學(xué)說為依據(jù)來解釋“陽明居中主土，萬物所歸，無所復(fù)傳”的原因。在生理狀況下，胃家主燥，以陽氣用事，受納水谷，并通過脾的作用，游溢精氣而灌溉四旁，使四肢百骸、經(jīng)絡(luò)臟腑皆受其滋養(yǎng)，猶萬物生于土。病理?xiàng)l件下，如病在太陽或在少陽，或因邪熱亢熾，或因亡津致燥，可以轉(zhuǎn)屬陽明，即使三陰，當(dāng)陰盡陽復(fù)之際，亦有轉(zhuǎn)為陽明之可能，猶萬物歸于土也。

【解析】第29頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)陽明病脈證第一節(jié)陽明病綱要2.對(duì)于“萬物所歸、無所復(fù)傳”之說，應(yīng)當(dāng)靈活看待。⑴所謂“萬物所歸”，是言陽明居中主土，以燥為本，一旦中土為病，主乎燥化，則表里寒熱之邪，臟腑偏勝之氣，皆可在一定條件下轉(zhuǎn)歸陽明，而化燥則一。并非一切病證，不論何種條件，皆可轉(zhuǎn)屬陽明。⑵“無所復(fù)傳”，是說病入陽明，燥熱結(jié)實(shí)形成之后，腑氣不通，不用下法，則實(shí)邪不得解除的病理趨勢(shì)，而非泛指陽明概不傳變。【解析】第30頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)陽明病脈證第一節(jié)陽明病綱要【原文】傷寒三日，陽明脈大。(186)

【提要】陽明病的主脈。

【解析】1.陽明病的主脈。

傷寒三日——傷寒，此處指廣義傷寒。三日，為約略之?dāng)?shù)。“傷寒三日”，指患外感病已數(shù)日。陽明脈大——脈體闊大有力，應(yīng)指滿溢，倍于尋常，其勢(shì)如波濤洶涌。病入陽明，正邪斗爭(zhēng)有力，正盛邪實(shí)，陽熱亢盛，氣血鼓動(dòng)于外，故脈應(yīng)之而大。第31頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)陽明病脈證第一節(jié)陽明病綱要2.與虛證辨脈大。

此條脈大為燥熱盛實(shí)。若脈大而無力，甚或浮大而無根，即仲景所謂“大為虛”(第30條)之脈，不可不察。3.三陽主脈辨太陽——浮陽明——大少陽——弦第32頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)陽明病脈證第一節(jié)陽明病綱要【原文】傷寒轉(zhuǎn)繫陽明者，其人濈然微汗出也。（188）【提要】傷寒轉(zhuǎn)屬陽明的證候。【解析】1.傷寒轉(zhuǎn)屬陽明的證候。

傷寒——當(dāng)屬廣義而言，并非專指太陽傷寒，應(yīng)看做是外感疾病之總稱。

其人濈然汗出

——乃陽明里熱蒸騰，汗液外泄使然。汗出雖微，卻連續(xù)不斷，是陽明病的特征之一，故斷為轉(zhuǎn)系陽明。

第33頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)陽明病脈證第一節(jié)陽明病綱要2.濈然汗出也有不屬陽明熱證實(shí)證。如第191條“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出”即是陽明中寒證。故審病問疾，須結(jié)合全部脈證加以辨析，通常達(dá)變，方能準(zhǔn)確判斷。第34頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證(一)梔子豉湯證第二節(jié)陽明病本證【原文】陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒①，反讝語。若加溫針，必怵惕②，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣③動(dòng)膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。(221)

【詞解】①憒憒：憒，音潰(kuì)。憒憒，《集韻》：“心亂也?！奔葱闹袩﹣y不安之狀。②怵惕：怵，音觸(chù)。惕，音替(tì)。怵惕，《孟子·公孫丑上》：“今人乍見孺子將入于井，皆有怵惕惻隱之心?！奔纯謶值臉幼印＂劭蜌猓褐感皻?。第35頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證第二節(jié)陽明病本證⑴陽明病熱證之初始證候。

病機(jī)：陽明燥熱熾盛，充斥全身。

脈浮而緊——?。豪餆岣∈⒂谕猓痪o：邪氣盛實(shí)，正邪激烈相搏。證

咽燥口苦——熱熾津傷，里熱上沖。候

腹?jié)M而喘——里熱熾盛，氣機(jī)阻滯，肺氣上逆。

身重——熱盛傷氣。發(fā)熱、汗出、不惡寒、反惡熱——陽明燥熱熾盛的外候。

治法：辛寒清熱。方藥：白虎湯?！窘馕觥?.陽明熱證誤治后的各種變證【提要】陽明熱證誤治后的變證及下后熱擾胸膈的證治。

第36頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證第二節(jié)陽明病本證⑵陽明病熱證誤用辛溫發(fā)汗后的變證。

病機(jī)：誤用發(fā)汗，里熱更甚，心神被擾。

煩躁，心憒憒——誤用發(fā)汗，津液愈傷，里熱愈盛，熱擾神明證候反譫語——陽明熱結(jié)成實(shí)，濁熱上擾，心神不安。

【解析】1.陽明熱證誤治后的各種變證【提要】陽明熱證誤治后的變證及下后熱擾胸膈的證治。

第37頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證第二節(jié)陽明病本證⑶陽明病熱證誤用溫針后的變證。

病機(jī)：誤用溫針，里熱更甚，心神被劫。

怵惕證誤用溫針，強(qiáng)發(fā)其汗，是以火療熱，心神受候

擾，故怵惕煩躁不得眠煩躁不得眠

【解析】1.陽明熱證誤治后的各種變證【提要】陽明熱證誤治后的變證及下后熱擾胸膈的證治。

第38頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證第二節(jié)陽明病本證⑷陽明病熱證誤用攻下后的變證。

病機(jī)：誤用下法，胃中空虛，邪熱乘虛留擾胸膈。

心中懊憹——誤用下法，胃中空虛，邪熱乘虛郁于胸膈。

證候舌上胎者——舌上有黃白薄膩苔垢，為無形邪熱內(nèi)擾所致。治法：清宣郁熱。方藥：梔子豉湯。

【解析】1.陽明熱證誤治后的各種變證【提要】陽明熱證誤治后的變證及下后熱擾胸膈的證治。

第39頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證第二節(jié)陽明病本證【解析】2.與太陽傷寒辨脈浮緊?！咎嵋筷柮鳠嶙C誤治后的變證及下后熱擾胸膈的證治。

傷寒脈浮緊——是風(fēng)寒襲表，衛(wèi)陽郁遏，營陰郁滯，故伴有惡寒發(fā)熱，無汗，身疼痛等證。

陽明脈浮緊——屬里熱實(shí)證，伴見發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重，咽燥口苦等里熱證，而無表證。第40頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證(一)梔子豉湯證第二節(jié)陽明病本證【原文】陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食①，但頭汗出者，梔子豉湯主之。(228)

【詞解】①饑不能食：胃脘嘈雜，似饑非饑，不能進(jìn)食。

【提要】陽明病下后余熱留擾胸膈的證治。

第41頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證第二節(jié)陽明病本證【解析】1.陽明病下后余熱留擾胸膈的證治。

病機(jī)：陽明病下后，燥實(shí)雖去，而邪熱未盡，留擾胸膈。外有熱，手足溫——邪熱未盡，熱勢(shì)散漫。證不結(jié)胸——是下后邪熱未與胸中水飲相結(jié)，故非結(jié)胸。候心中懊憹，饑不能食——無形邪熱郁于胸膈，胃脘亦受其擾，故胃脘嘈雜，似饑非饑。

但頭汗出——邪熱蒸騰于上。治法：清宣郁熱方藥：梔子豉湯第42頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證(二)白虎湯證第二節(jié)陽明病本證【原文】傷寒，脈浮滑，此以表有熱，裏有寒，白虎湯主之。(176)

【提要】辨陽明病表里俱熱的脈象與證治。第43頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證第二節(jié)陽明病本證【解析】1.校勘：“表有熱，里有寒”，據(jù)168條白虎加人參湯證“表里俱熱”，350條“里有熱，白虎湯主之”，當(dāng)該做“表有熱，里有熱”或“表里俱熱”。2.辨陽明病表里俱熱的證治。病因病機(jī)：陽明胃熱熾盛，無形邪熱充斥于內(nèi)外。脈浮滑——?。簾崾⒂谕?；滑：熱盛于里。

證

身大熱、汗大出、不惡寒，反惡熱——熱盛于外以方

候

口大渴、心煩，舌紅、苔黃燥——熱盛于內(nèi)測(cè)證第44頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證第二節(jié)陽明病本證治法：辛寒清熱方藥：白虎湯2.方解石膏——辛甘大寒，清瀉胃熱知母——辛苦寒滑，助石膏清陽明獨(dú)盛之邪熱、甘草、粳米——益胃和中，防石膏、知母苦寒太過，損傷胃氣。上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。第45頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證第二節(jié)陽明病本證3.臨床應(yīng)用⑴白虎湯是陽明經(jīng)證的主方，具有辛寒清熱之功效。臨床上以“大熱、大渴、大汗出、脈洪大”等“四大癥”為辨證要點(diǎn)。在《傷寒論》中其除了主治陽明熱證外，還可治療太陽病表寒里熱及熱厥證?！督饏T要略》中以本方加人參治太陽中暍證，加桂枝治溫瘧。⑵本方為主治氣分熱盛的代表方。對(duì)后世溫病學(xué)家影響較大。現(xiàn)代臨床上常用于多種外感熱病及內(nèi)傷雜癥。如流行性出血熱、流行性乙型腦炎、細(xì)菌性/病毒性肺炎、鉤端螺旋體病，流感、腸傷寒、敗血癥、中暑、過敏性紫癜熱迫血行之衄血、神經(jīng)性多食癥之屬中消者。第46頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證(二)白虎湯證第二節(jié)陽明病本證【原文】三陽合?、?，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁②，面垢③，讝語遺尿。發(fā)汗則讝語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。(219)【詞解】①三陽合?。杭刺?、少陽、陽明三經(jīng)的證候同時(shí)出現(xiàn)。②口不仁：即口中麻木，言語不利，食不知味。③面垢：面部如蒙油垢?！咎嵋咳柡喜⌒盁崞赜陉柮鞯淖C治及禁例。第47頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證第二節(jié)陽明病本證【解析】1.讀法及文法⑴本條有倒裝文法。“若自汗出者，白虎湯主之”應(yīng)接在“譫語遺尿”下。⑵“發(fā)汗則譫語”：《金匱玉函經(jīng)》卷三下有“甚”字，其義可從。2.三陽合病，邪熱偏重于陽明的證。病因病機(jī)：陽明里熱熾盛，熱邪充斥于上下內(nèi)外。三陽合病——實(shí)則為陽明里熱獨(dú)盛之證?；?yàn)樘枴⑸訇栟D(zhuǎn)屬陽明。腹?jié)M——邪熱內(nèi)盛，胃氣不能通暢。證

身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)——陽明熱盛，傷津耗氣?？诓蝗省钢[出于口，胃熱熾盛，津液受灼。候

面詬——足陽明經(jīng)脈繞于面部，熱勢(shì)上蒸，故面部如蒙油垢。譫語，遺尿——熱擾神明則譫語；熱盛神昏，膀胱失約則遺尿。第48頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證第二節(jié)陽明病本證【解析】治法：獨(dú)清陽明之熱。方藥：白虎湯。3.邪熱偏重于陽明的禁例。⑴禁汗發(fā)汗則譫語（甚）——若因發(fā)熱、身重為表證而誤發(fā)其汗，則津液外泄，里熱愈熾，譫語更甚。⑵禁下下之則額上生汗，手足逆冷——若因腹?jié)M、譫語而誤下，則陰液竭于下，陽無依附而上越，故見額上生汗，手足逆冷。第49頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證(三)白虎加人參湯證第二節(jié)陽明病本證【原文】傷寒，若吐若下後，七八日不解，熱結(jié)在裏，表裏俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加入?yún)髦?168)【提要】傷寒吐下后熱結(jié)在里，熱盛津傷的證治。【解析】1.傷寒吐下后熱結(jié)在里，熱盛津傷的證治。

表里俱熱——表熱：身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱；里熱：舌上干燥而煩。證大渴，欲飲水?dāng)?shù)升——里熱熾盛，氣津兩傷。候舌上干燥而煩——里熱熾盛，氣津兩傷。時(shí)時(shí)惡風(fēng)——熱極汗多，汗出肌疏，津氣兩傷，衛(wèi)表不固。

第50頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證第二節(jié)陽明病本證【解析】治法：辛寒清熱，益氣生津。方藥：白虎加人參湯。2.方解。白虎湯——辛寒清熱。人參——益氣生津。3.與太陽表證辨無風(fēng)。太陽表證惡風(fēng)——發(fā)熱惡風(fēng)寒，其惡風(fēng)程度較重，且有頭痛項(xiàng)強(qiáng)，脈浮等表證。屬風(fēng)寒襲表，營衛(wèi)不和。陽明病惡風(fēng)——高熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，但程度輕微，有口大渴，大汗出，脈洪大等證。屬陽明里熱熾盛，津氣兩傷。第51頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證第二節(jié)陽明病本證【解析】4.臨床應(yīng)用。白虎加人參湯的臨床應(yīng)用極為廣泛，后世醫(yī)家將其應(yīng)用于臨床各科，以壯熱、煩渴、大汗、舌紅少津、脈洪大而芤為主要運(yùn)用指征，甚則有少氣懶言、精神疲憊等癥。近年尤多用于糖尿病屬肺胃熱盛、口渴喜飲之病人。第52頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證(三)白虎加人參湯證第二節(jié)陽明病本證【原文】傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。（169）

【提要】陽明里熱亢盛津氣兩傷的證治?！窘馕觥?.陽明里熱亢盛，津氣兩傷的證治。

病因病機(jī)：陽明燥熱熾盛，津氣兩傷。傷寒無大熱——表無大熱，而邪歸陽明，里熱熾盛，熱極汗多。證口燥渴——里熱熾盛，津液耗傷。候心煩——熱擾心神。背微惡寒——汗出肌疏，氣陰兩傷，衛(wèi)表不固。

第53頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證第二節(jié)陽明病本證【解析】治法：辛寒清熱，益氣生津。方藥：白虎加人參湯。2.與少陰病辨背惡寒。少陰病有惡寒——少陰病第304條有“其背惡寒者”的證候。其背惡寒程度重，伴有手足寒，口不渴、不燥，脈沉微，苔白等證，屬少陰陽衰，陰寒內(nèi)盛，故治以附子湯溫經(jīng)散寒祛濕。陽明病背微惡寒——其背微惡寒，有大熱、大渴、心煩、大汗、脈洪大、苔黃等證。屬陽明熱盛，津氣兩傷所致。第54頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證(三)白虎加人參湯證第二節(jié)陽明病本證【原文】傷寒，脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎?，無表證者，白虎加人參湯主之。(170)【提要】陽明熱盛津傷的證治及禁例?！窘馕觥?.陽明熱盛津傷的證治。

病因病機(jī)：邪熱入陽明，胃熱熾盛，津氣兩傷。證渴欲飲水——陽明里熱太盛，傷津耗氣。候無表證——無太陽證，當(dāng)有大汗出，大煩渴不解，脈洪大等證。治法：辛寒清熱，益氣生津。方藥：白虎加人參湯。

第55頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證第二節(jié)陽明病本證【解析】2.白虎加人參湯的禁忌。脈浮傷發(fā)熱表證未解——當(dāng)發(fā)汗解表寒無汗兼有里熱——當(dāng)發(fā)表清里禁忌：不可與白虎湯。若誤用寒涼，徒傷中陽，則外邪內(nèi)陷，造成變證。第56頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證(三)白虎加人參湯證第二節(jié)陽明病本證【原文】若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。(222)【提要】承接第221條闡述熱盛津傷的證治。

【解析】1.承接第221條闡述熱盛津傷的證治。

病因病機(jī)：陽明病里熱熾盛，誤用攻下，津氣兩傷。證渴欲飲水——陽明里熱太盛，傷津耗氣。候口干舌燥——熱盛傷津，津不上承。治法：辛寒清熱，益氣生津。方藥：白虎加人參湯。

第57頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證(三)白虎加人參湯證第二節(jié)陽明病本證【原文】若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。(223)【提要】承第221條言陽明津傷水熱互結(jié)的證治。

【解析】1.承第221條言陽明津傷水熱互結(jié)的證治。

病因病機(jī)：陽明余熱未清，水熱互結(jié)傷陰。證脈浮、發(fā)熱——陽明余熱猶存。候渴欲飲水

——下后傷津，余熱未清。小便不利——水熱互結(jié)下焦，膀胱氣化不利。

治法：育陰潤燥，清熱利水。方藥：豬苓湯。

第58頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證第二節(jié)陽明病本證【解析】2.方解。豬苓、茯苓、澤瀉——淡滲利水。阿膠——甘平，育陰潤燥?；屎?，清熱祛濕，通利小便。3.臨床應(yīng)用豬苓湯中之豬苓含麥角固醇、豬苓聚糖和粗蛋白，滑石含硅酸鎂和氧化鋁、氧化鈣，澤瀉含揮發(fā)油、生物堿等，阿膠由膠原組成，含多種氨基酸，茯苓含茯苓酸、膽堿、組氨酸及鉀鹽等。具有利尿、降壓、抗菌、抗腫瘤、提高機(jī)體免疫功能等作用?，F(xiàn)代臨床除用治外感病外，還用于內(nèi)傷雜病，凡辨證屬于水熱互結(jié)，兼有陰傷者，可用本方治療。第59頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證第二節(jié)陽明病本證【解析】4.221、222、223條宜互相聯(lián)系加以理解，更能體現(xiàn)仲景辨證論治之精神。三條重點(diǎn)揭示了陽明清法三證的證治問題，對(duì)后世溫病學(xué)發(fā)展有重要貢獻(xiàn)。熱在上焦——清宣邪熱熱在中焦——辛寒清氣熱在下焦——養(yǎng)陰清熱第60頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證(三)白虎加人參湯證第二節(jié)陽明病本證【原文】陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。(224)

【提要】豬苓湯的禁例。

【解析】1.豬苓湯的禁例。

證汗多而渴——陽明里熱熾盛，迫津外泄，則汗出多；熱盛傷津則口渴。候小便不利——熱盛津傷，化源不足。

治法：宜清熱生津。禁例：不可與豬苓湯。

第61頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、陽明病熱證第二節(jié)陽明病本證【解析】2.原因因?yàn)楹钩鲞^多，胃中干燥，而豬苓湯重在通利小便為主。若陽明熱證，誤用豬苓湯，則必然促使津液更傷，邪熱愈熾。故豬苓湯必須禁用，其他利水之劑，亦不可濫用。第62頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證(一)攻下法第二節(jié)陽明病本證【原文】太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱①者，屬胃②也，調(diào)胃承氣湯主之。（248）

【詞解】①蒸蒸發(fā)熱：形容發(fā)熱如熱氣蒸騰，從內(nèi)達(dá)外。②屬胃：即轉(zhuǎn)屬陽明的意思?！咎嵋刻柌『购筠D(zhuǎn)屬陽明形成腑實(shí)的證治。

1.調(diào)胃承氣湯證第63頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】1.太陽病汗后轉(zhuǎn)屬陽明形成腑實(shí)的證治。

病因病機(jī)：陽明燥屎內(nèi)阻，腑氣不通（燥實(shí)較甚）。太陽病發(fā)汗不解——病轉(zhuǎn)陽明。證蒸蒸發(fā)熱——里熱熾盛，熱自內(nèi)發(fā)，當(dāng)有全身濈然汗出。候（心煩或譫語、腹脹、不大便）——燥熱結(jié)實(shí)。（舌紅、苔黃燥，脈沉實(shí)）——里熱熾盛。治法：瀉熱和胃，軟堅(jiān)潤燥。方藥：調(diào)胃承氣湯。1.調(diào)胃承氣湯證第64頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】2.方解。

大黃——苦寒泄熱，推陳致新。芒硝——咸寒軟堅(jiān)，瀉熱通便。甘草——甘平和中，顧護(hù)胃氣。上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內(nèi)芒消，更上微火一二沸，溫頓服之，以調(diào)胃氣。即大黃、甘草先煎，取藥液后，芒硝沖服。溫頓服之：取其瀉熱和胃，潤燥軟堅(jiān)之效。1.調(diào)胃承氣湯證第65頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】3.調(diào)胃承氣湯的服法。

本條采取“溫頓服之”，取其瀉熱和胃，潤燥軟堅(jiān)之效。29條調(diào)胃承氣湯的另一種服法“少少溫服之”，取其和胃氣而泄燥熱之功。4.臨床應(yīng)用。

調(diào)胃承氣湯本治蒸蒸發(fā)熱，腹?jié)M不大便，或心煩譫語等陽明腑實(shí)輕證，其病機(jī)為燥熱結(jié)實(shí)，胃氣不和，故中醫(yī)常用治于由此而引起的便秘、下利、嘔吐、腹痛、腹?jié)M脹、蛔厥、熱厥、消渴、咳嗽、黃疸、不寐等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，有報(bào)道用本方加減治療急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽道蛔蟲、急性胰腺炎等急腹癥而辨屬燥實(shí)內(nèi)阻者獲效。某些急性肺炎見有大便秘結(jié)者，采用本方通腑瀉熱可以迅速退熱。1.調(diào)胃承氣湯證第66頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證(一)攻下法第二節(jié)陽明病本證【原文】傷寒吐後，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。（249）

【提要】陽明燥實(shí)腹?jié)M的證治。

1.調(diào)胃承氣湯證第67頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】1.陽明燥實(shí)腹?jié)M的證治。

病因病機(jī)：陽明燥屎內(nèi)阻，腑氣不通（燥實(shí)較甚）。傷寒吐后——原在上焦實(shí)邪已去，但在中焦胃腸熱結(jié)猶存。證腹脹滿——中焦病邪，化燥成實(shí)，或吐后津傷，熱聚于腑。候（心煩或譫語、不大便）——燥熱結(jié)實(shí)。（舌紅、苔黃燥，脈沉實(shí)）——里熱熾盛。治法：瀉熱和胃，軟堅(jiān)潤燥。方藥：調(diào)胃承氣湯。1.調(diào)胃承氣湯證第68頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】2.若傷寒吐后，腹脹滿，喜溫喜按，時(shí)急時(shí)緩，苔白潤，脈緩弱者，屬里虛寒證，則不可用調(diào)胃承氣湯攻下，當(dāng)予審辨。

1.調(diào)胃承氣湯證第69頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證(一)攻下法第二節(jié)陽明病本證【原文】陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。（207）

【提要】陽明內(nèi)實(shí)熱郁心煩的證治。1.調(diào)胃承氣湯證第70頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】1.陽明內(nèi)實(shí)熱郁心煩的證治。

病因病機(jī)：陽明燥屎內(nèi)阻，腑氣不通（燥實(shí)較甚）。不吐不下陽明病，未曾使用吐下之法，而有心煩，此證心煩乃陽明熱實(shí)，燥結(jié)于胃腸所致。候（或譫語、腹脹滿、不大便）——燥熱結(jié)實(shí)。（舌紅、苔黃燥，脈沉實(shí)）——里熱熾盛。治法：瀉熱和胃，軟堅(jiān)潤燥。方藥：調(diào)胃承氣湯。1.調(diào)胃承氣湯證第71頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證(一)攻下法第二節(jié)陽明病本證【原文】陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則讝語，小承氣湯主之。若一服讝語止者，更莫復(fù)服。（213）

【提要】陽明病汗多津傷便硬譫語的證治。

2.小承氣湯證第72頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】1.陽明病汗多津傷便硬譫語的證治。

病因病機(jī)：陽明病汗出過多，津液外泄，胃腸干燥，燥熱結(jié)實(shí)，腑氣不通。（痞滿較甚，燥堅(jiān)次之）證大便必硬——胃腸干燥，燥實(shí)內(nèi)結(jié)。

候譫語——腑氣不通，濁熱上擾，心神不安。治法：瀉熱通便，消滯除滿。方藥：小承氣湯。2.小承氣湯證第73頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】2.方解。

大黃——苦寒，瀉熱去實(shí)，推陳致新。厚樸——辛溫，行氣除滿。枳實(shí)——苦微寒，理氣消痞。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之。若更衣者，勿服之。2.小承氣湯證第74頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】3.臨床應(yīng)用。

小承氣湯主治陽明腑實(shí)，燥屎阻塞，痞滿為主，而燥熱次之之證。古時(shí)常用于治療中熱、傷食、便秘、下利、胃脘痛、心煩等病癥。現(xiàn)代多用于乙型腦炎、黃疸型肝炎、膽系感染、慢性胃炎、腸梗阻、急性腎功能衰竭、支氣管哮喘、細(xì)菌性痢疾等而辨屬胃腸里熱結(jié)實(shí)者，其中尤以對(duì)外科腹部手術(shù)后的調(diào)治較為多見。但小承氣湯畢竟為攻下之劑，年老體衰，孕婦及小兒等應(yīng)忌用或慎用。2.小承氣湯證第75頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證(一)攻下法第二節(jié)陽明病本證【原文】陽明病，讝語，發(fā)潮熱，脈滑而疾①者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣②者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微濇③者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。（214）

【詞解】①脈滑而疾：脈象圓滑流利，如盤走珠，謂之滑；脈跳快速，一息七八至，則曰疾。②轉(zhuǎn)氣：又稱轉(zhuǎn)矢氣，俗稱放屁。③脈反微澀：脈微無力，往來艱澀。因與滑脈相對(duì)而言，故曰“反”。2.小承氣湯證第76頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】1.辨陽明腑實(shí)輕證的證治。

病因病機(jī)：陽明燥熱結(jié)實(shí)，腑氣不通。（痞滿較甚，燥堅(jiān)次之）證譫語——腑氣不通，濁熱上擾，心神不安。發(fā)潮熱——胃腸干燥，燥實(shí)內(nèi)結(jié)。

候脈滑而疾——里熱內(nèi)盛，大便硬結(jié)，然未到燥堅(jiān)程度。治法：瀉熱通便，消滯除滿。方藥：小承氣湯。2.小承氣湯證【提要】陽明腑實(shí)輕證的治法及禁例。第77頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】2.小承氣湯的使用方法。⑴與小承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)矢氣者——是腸中燥屎移動(dòng)，濁氣下趨之征，表明內(nèi)有燥屎，可再服一升，以瀉下燥屎。⑵與小承氣湯一升，不轉(zhuǎn)矢氣者——表明并非燥屎阻結(jié)，多為大便初硬后溏，內(nèi)無積滯，故藥后不轉(zhuǎn)矢氣，故“勿更與之”。

2.小承氣湯證第78頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】3.小承氣湯的禁例。明日又不大便里氣血內(nèi)虛，腸道失濡難脈反微澀虛微為氣虛，澀主血少治證屬正虛邪實(shí)，便硬當(dāng)下，而里虛又不可下，攻補(bǔ)兩難，故云“難治”。治法：可采取攻補(bǔ)兼施之法。2.小承氣湯證第79頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證(一)攻下法第二節(jié)陽明病本證【原文】太陽病，若吐若下若發(fā)汗後，微煩，小便數(shù)，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。(250)

【提要】太陽病誤治后傷津熱結(jié)的證治。

2.小承氣湯證第80頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】1.太陽病誤治后，津傷熱結(jié)成實(shí)的證治。

病因病機(jī)：表病誤治，津液受傷，表邪入里，燥熱結(jié)實(shí)。證微煩——邪熱內(nèi)擾，心神不安。小便數(shù)——津液偏滲膀胱。因津液下滲，尤為便硬之因。

候大便硬——燥實(shí)內(nèi)結(jié)，氣機(jī)阻滯。治法：下其邪熱燥結(jié)，調(diào)和胃腸氣機(jī)。方藥：小承氣湯。2.小承氣湯證第81頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證(一)攻下法第二節(jié)陽明病本證【原文】二陽倂病，太陽證罷，但發(fā)潮熟，手足漐漐汗出，大便難而讝語者，下之則愈，宜大承氣湯。（220）

【提要】二陽并病轉(zhuǎn)屬陽明腑實(shí)的證治。3.大承氣湯證第82頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】1.二陽并病轉(zhuǎn)屬陽明腑實(shí)的證治。

病因病機(jī)：二陽并病，表證已罷，熱入陽明，燥實(shí)內(nèi)阻，腑氣不通。（痞滿燥實(shí)俱甚）二陽并病——表證已罷，轉(zhuǎn)入陽明。證但發(fā)潮熱——陽明里熱結(jié)實(shí)。

候手足漐漐汗出——里熱蒸騰，迫津外泄大便難——燥實(shí)內(nèi)阻，腑氣不通譫語——濁熱上擾心神治法：攻下實(shí)熱，蕩滌燥結(jié)。方藥：大承氣湯。3.大承氣湯證第83頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】2.方解。

大黃——苦寒，瀉熱去實(shí)，推陳致新芒硝——咸寒，潤燥軟堅(jiān)，通利大便厚樸——苦辛溫，行氣除滿枳實(shí)——苦微寒，破氣消痞煎服法：⑴先煎厚樸、枳實(shí)，去滓后再入大黃，最后納芒硝（臨床多用沖服）。⑵其意在取后下者氣銳而先行。⑶大便通利后，則停后服，以免過服傷正。3.大承氣湯證第84頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】3.臨床應(yīng)用。

大承氣湯本治痞滿燥實(shí)俱備之陽明腑實(shí)證，病機(jī)重心在胃腸熱盛，燥實(shí)阻結(jié)，腑氣不通。古時(shí)多用本方治療腹痛、便秘、下利、嘔逆、呃逆、熱厥、癲狂、痙病、頭痛、目痛、牙痛、口瘡、喉痹、瘡瘍等病癥。現(xiàn)代臨床用于乙型腦炎、病毒性肝炎、流行性出血熱、傷寒及副傷寒、流行性感冒、細(xì)菌性菌痢、大葉性肺炎、支氣管哮喘、肺源性心臟病、急慢性腎炎、腦血管意外、皮質(zhì)醇增多癥、急性胰腺炎、急性腸梗阻、膽系感染、膽石癥、急性鉛中毒、產(chǎn)后腹痛、精神分裂癥、痔瘡、脫肛等各種疾病，只要符合燥熱結(jié)實(shí)之病理變化，皆可用大承氣湯取效。

3.小承氣湯證第85頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證(一)攻下法第二節(jié)陽明病本證【原文】陽明少陽合病，必下利。其脈不負(fù)者，為順也。負(fù)者，失也①，互相克賊，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者，有宿食也。當(dāng)下之，宜大承氣湯。（256）【詞解】①其脈不負(fù)者，為順也。負(fù)者，失也：此是根據(jù)五行生克理論，綜合脈證來辨析疾病的順逆。陽明屬土，少陽屬木，如陽明少陽合病下利，若脈來實(shí)大滑數(shù)，是陽明偏勝，中土尚旺，木邪不能克土，其脈與陽明實(shí)熱證相合，則為“不負(fù)”，其病“為順也”。若脈來不見實(shí)大滑數(shù)，而純見少陽弦脈，則是陽明不足，木火偏勝，木必克土，病情為逆，即“負(fù)者，失也”。

3.大承氣湯證第86頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】陽明少陽合病宜下的證治。

⑴陽明少陽合病下利脈證順負(fù)辨陽明若陽明脈見實(shí)大滑數(shù)

——?jiǎng)t陽明偏勝，木不克土，脈證少陽下利相合，即不負(fù)為順，下之則愈。合病若少陽脈見弦——?jiǎng)t肝膽邪旺，木火偏勝，木必克土，即為負(fù)為失。失，木克脾土，正氣失也，則不可下。

3.大承氣湯證第87頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】陽明少陽合病宜下的證治。

⑵陽明少陽合病，陽明邪氣偏勝下利的證治。里實(shí)下利——胃腸宿食，熱結(jié)旁流胃腸燥熱下利脈滑數(shù)——宿食積滯，邪熱較盛實(shí)證治法：攻下實(shí)熱。方藥：大承氣湯。

3.大承氣湯證第88頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證(一)攻下法第二節(jié)陽明病本證【原文】病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎，故使不大便也。（239）

【提要】辨陽明腑實(shí)燥屎內(nèi)結(jié)證。

3.大承氣湯證第89頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】辨陽明腑實(shí)燥屎內(nèi)結(jié)證。

病人不大便五六日——邪熱入里，歸于陽明。證繞臍痛——胃腸干燥，宿垢與燥熱相搏，結(jié)為燥屎，阻塞腸道，氣滯不通候煩躁——燥熱上擾。發(fā)作有時(shí)——燥屎不得下瀉而解，矢氣向上攻沖時(shí)，故腹痛煩躁有時(shí)相應(yīng)發(fā)作治法：瀉熱去實(shí)，攻下燥屎。方藥：大承氣湯。

3.大承氣湯證第90頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證(一)攻下法第二節(jié)陽明病本證【原文】陽明病，讝語，有潮熱，反不能食者，胃中①必有燥屎五六枚也；若能食者，但革更耳，宜大承氣湯下之。（215）【詞解】①胃中：胃概腸而言，此處當(dāng)指腸中?！咎嵋恳阅苁撑c否辨陽明腑實(shí)大便硬結(jié)微甚的證治。3.大承氣湯證第91頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】1.讀法本條“宜大承氣湯下之”應(yīng)接在“胃中必有燥屎五六枚也”句下，屬倒裝文法。

2.以能食與否辨陽明腑實(shí)燥結(jié)微甚的證治。陽譫語——里熱熾盛，反不能食者——陽明胃熱，津液干燥，濁氣壅明上擾神明滯，燥屎內(nèi)結(jié)。治宜攻下實(shí)熱病用大承氣湯。潮熱——熱歸陽明，若能食者——是大便燥結(jié)，尚未至燥堅(jiān)程度，腑實(shí)已成即“但硬耳”。治宜輕下，用小承氣湯。

3.大承氣湯證第92頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證(一)攻下法第二節(jié)陽明病本證【原文】汗出讝語者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛裏實(shí)故也。下之愈，宜大承氣湯。（217）【提要】辨表虛里實(shí)是否當(dāng)下的證治。

3.大承氣湯證第93頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】1.辨表虛里實(shí)是否當(dāng)下的證治。

表汗出——風(fēng)邪未解，當(dāng)見有無風(fēng)寒，發(fā)熱，頭痛等證——中風(fēng)表虛虛里實(shí)譫語——胃熱上擾，神明不安，還應(yīng)有腹?jié)M痛，拒按，不大便等證。

“以有燥屎在胃中”。

3.大承氣湯證第94頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】1.辨表虛里實(shí)是否當(dāng)下的證治。

治法：①須下者，過經(jīng)乃可下之——因表里同病，故當(dāng)循先表后里之法，表證已罷，純屬陽明燥熱結(jié)實(shí)者，則可用大承氣湯瀉熱去實(shí)。②下之若早，語言必亂——若表證未罷，下之過早，則表邪內(nèi)陷，胃熱更甚，熱擾神昏，必致語言錯(cuò)亂。2.“下之愈，宜大承氣湯”宜接在“過經(jīng)乃可下之”句下，亦屬倒裝文法。3.大承氣湯證第95頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證(一)攻下法第二節(jié)陽明病本證【原文】陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭革更，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）【提要】辨陽明病可攻與不可攻的證治。3.大承氣湯證第96頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】1.讀法本條“若有燥屎者，宜大承氣湯”應(yīng)接在“可攻”句下，屬倒裝文法。

2.辨陽明病可攻與不可攻的證治。⑴辨陽明病可攻的證治。陽下心中懊憹而煩——下后邪熱未盡，熱邪上擾神明。明腹?jié)M疼痛拒按，大便不通“胃中有病之潮熱，譫語，舌苔黃燥等燥屎”治宜大承氣湯瀉熱去實(shí)。3.大承氣湯證第97頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】1.辨陽明病可攻與不可攻的證治。⑵辨陽明病不可攻的證治。陽下腹微滿——胃熱氣滯不甚。明初頭硬——邪熱內(nèi)結(jié)，大便干結(jié)。病之后必溏——熱而不實(shí)，邪未及結(jié)。不可攻之——“攻之后必腹?jié)M不能食”。3.大承氣湯證第98頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證(一)攻下法第二節(jié)陽明病本證【原文】大下後，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。(241)【提要】下后燥屎復(fù)結(jié)的證治。

3.大承氣湯證第99頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】下后燥屎復(fù)結(jié)的證治。

成因：下后余邪未盡，津液未復(fù)，加之飲食不節(jié)，所進(jìn)食物，變?yōu)樗奘?，與燥熱搏結(jié)，遂成燥屎復(fù)結(jié)。證下后六七日不大便——燥屎復(fù)結(jié)，腑氣不通。心煩——燥熱內(nèi)擾，心神不寧。候腹?jié)M痛——燥屎內(nèi)阻，氣機(jī)阻滯，腑氣不通。治法：下后燥屎復(fù)結(jié)，仍宜再下，以瀉熱通腑。方藥：大承氣湯。3.大承氣湯證第100頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證(一)攻下法第二節(jié)陽明病本證【原文】傷寒，若吐若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床①，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，濇者死。微者，但發(fā)熱讝語者，大承氣湯主之。若一服利，則止後服。（212）【詞解】①循衣摸床：同捻衣摸床。即患者神志不清時(shí)，兩手不自主地反復(fù)摸弄衣被床帳?！咎嵋筷柮鞲瓕?shí)重證的辨證治療和預(yù)后。3.大承氣湯證第101頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】1.傷寒表病誤治后病轉(zhuǎn)陽明的大承氣湯的證治。

成因：傷寒表病，誤用吐法，津液劫奪，邪從燥化，內(nèi)歸陽明，熱結(jié)成實(shí)。不大便五六日——邪從燥化，熱結(jié)成實(shí)。證日晡所發(fā)潮熱——陽明經(jīng)氣旺于申酉戌，熱結(jié)于腑，故此時(shí)熱勢(shì)最高。候不惡寒——是陽明外證，當(dāng)包括發(fā)熱，汗出等證。獨(dú)語如見鬼狀——腸中燥屎結(jié)聚，腑氣不通，熱濁之氣上擾，神明內(nèi)亂。治法：攻下實(shí)熱。方藥：大承氣湯。3.大承氣湯證第102頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】2.

陽明腑實(shí)重證及其預(yù)后。

病機(jī)：陽明里實(shí)阻滯，胃熱亢極，津液將竭，正虛邪實(shí)。發(fā)則不識(shí)人——胃熱亢極，神識(shí)昏糊。證循衣摸床——熱極津竭，神明無主。候惕而不安——熱極陰竭，正虛神浮。微喘——腑氣不通，肺氣上逆。直視——熱極津枯，目失所養(yǎng)預(yù)后：脈弦者生——如脈見弦長，為陰液尚未全竭，正氣猶存，有一線生機(jī)。脈澀者死——若脈見短澀，則是正虛邪實(shí)，熱極津竭，預(yù)后不良。

3.大承氣湯證第103頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】2.

陽明腑實(shí)重證及其預(yù)后。

治法：微者——即證狀較輕，只見“日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀”者，則可用大承氣湯攻下實(shí)熱。若一服而通利，則止后服，以免過服傷正。重者——即在“不大便五六日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒”等證的基礎(chǔ)上見到“發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視”等證候，則可采取瀉陽救陰，開竅清心，扶正祛邪之法，可選用后世增液承氣、新加黃龍、合紫雪、安宮牛黃等方。

3.大承氣湯證第104頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證(一)攻下法第二節(jié)陽明病本證【原文】病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒①不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（242）【詞解】①喘冒：即氣喘而頭昏目眩?！咎嵋筷柮髟锸簝?nèi)結(jié)喘冒不能臥的證治。3.大承氣湯證第105頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】1.

陽明腑實(shí)燥屎內(nèi)結(jié)的證治。

病機(jī)：陽明腑熱結(jié)實(shí)，損傷津液。小便不利——陽明燥熱結(jié)實(shí)，損傷津液。大便乍難乍易——陽明腑實(shí)，燥實(shí)內(nèi)結(jié)，則大便乍難；因小便不證利，津液未至枯竭程度，一部分津液尚能還流腸候中，故燥屎雖結(jié)，有時(shí)又有大便乍易。微熱——“潮熱之余也”（錢潢語）。熱邪內(nèi)伏，隨陽明經(jīng)氣旺時(shí)而有微熱。喘冒不能臥——燥屎內(nèi)結(jié)，燥熱濁邪攻沖于上，故氣喘而頭昏目眩。治法：瀉熱去實(shí)。方藥：大承氣湯。

3.大承氣湯證第106頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證(一)攻下法第二節(jié)陽明病本證【原文】傷寒六七日，目中不了了①，睛不和②，無表裹證③，大便難，身微熱者，此為寶也，宜大承氣湯。（252）【詞解】①目中不了了：視物不清楚。②睛不和：目睛轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活。③無表里證：指外無發(fā)熱惡寒頭痛等表證，內(nèi)無潮熱譫語等里證?！咎嵋總恐胁涣肆?，睛不和，法當(dāng)急下存陰。3.大承氣湯證第107頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】1.傷寒目中不了了，睛不和，法當(dāng)急下存陰。傷寒六七日病經(jīng)六七日，既無發(fā)熱惡寒等表病，又無潮熱、譫語。無表里證等里證。證大便難——燥熱內(nèi)實(shí)，腑氣不通。候身微熱——熱邪深伏于里。目中不了了，睛不和——為審證關(guān)鍵。五臟六腑之精氣皆上注于目，熱結(jié)于腑，邪熱深伏，灼竭津液，故目中不了了，睛不和。治法：宜急下存陰。否則陽熱呈亢盛之勢(shì)，陰液有消亡之虞。方藥：大承氣湯。

3.大承氣湯證第108頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證(一)攻下法第二節(jié)陽明病本證【原文】陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253）【提要】陽明病發(fā)熱汗多，法當(dāng)急下存陰。3.大承氣湯證第109頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】陽明病發(fā)熱汗多，法當(dāng)急下存陰。陽明病——當(dāng)有腹脹滿痛，拒按，不大便等證，為陽明燥熱結(jié)實(shí)所致。證發(fā)熱——燥結(jié)成實(shí)，熱歸于腑，多見潮熱或微熱；今發(fā)熱，當(dāng)為陽候明邪熱熾盛所致。汗出——里熱蒸騰，迫津外泄，陽熱呈亢盛之勢(shì)，陰液有消亡之虞。治法：急下存陰。方藥：大承氣湯。

3.大承氣湯證第110頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證(一)攻下法第二節(jié)陽明病本證【原文】發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。（254）

【提要】發(fā)汗不解，津傷燥結(jié)者，宜急下存陰。

3.大承氣湯證第111頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證第二節(jié)陽明病本證【解析】發(fā)汗不解，津傷燥結(jié)者，宜急下存陰。

發(fā)汗不解——太陽表病，發(fā)汗當(dāng)解，今發(fā)汗不解，當(dāng)是發(fā)汗太過，證津液外奪所致。候腹?jié)M痛——發(fā)汗太過，津液外泄，里熱熾盛，燥屎內(nèi)結(jié)，氣機(jī)阻滯。治法：急下存陰。方藥：大承氣湯。

3.大承氣湯證第112頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月二、陽明病實(shí)證(一)攻下法第二節(jié)陽明病本證【原文】腹?jié)M不津減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（255）【提要】辨腹?jié)M當(dāng)下的證治。3.大承氣湯證第113頁，課件共127頁