頸髓損傷伴不全癱的查房

頸髓損傷伴不全癱的查房PPT第1頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月基本資料

床號(hào)：24床姓名：王紅艷性別：男年齡：59歲診斷：頸3、4節(jié)段頸髓損傷伴不完全截癱

病史簡(jiǎn)介：患者因“騎自行車跌倒頭頸部外傷伴四肢無力”1天入院.體檢：四肢感覺正常、雙上肢肌力0級(jí)、左下肢肌力0級(jí)、右下肢肌力1級(jí)，四肢肌張力高。MRI示：頸3、4節(jié)段脊髓水腫，頸3、4、頸4、5、頸5、6椎間盤突出第2頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月解剖復(fù)習(xí)

脊柱椎骨第3頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月上平枕骨大孔與延髓相連,下端成人平第1腰椎下緣，新生兒平第3腰椎下緣前后稍扁圓柱形,長(zhǎng)40~45cm兩個(gè)膨大一個(gè)圓錐六條溝裂兩組神經(jīng)根31個(gè)節(jié)段脊髓的位置和形態(tài)第4頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)灰質(zhì)白質(zhì)由運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)元組成第5頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月椎間盤突出圖片第6頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)病理改變可分為三類脊髓震蕩和脊髓休克：脊髓震蕩是暫時(shí)性的常為不全截癱，無實(shí)質(zhì)性的，常在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，數(shù)日內(nèi)完全恢復(fù)。脊髓休克可是暫時(shí)的，也可是實(shí)質(zhì)性損傷的早期，可做肛門反射檢查（有收宿終止）。脊髓挫裂傷：可是輕度的出血和水腫，也可是脊髓完全的挫裂和斷裂。脊髓受壓：由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血，水腫、缺血變性等改變。第7頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月頸脊髓損傷：是指脊髓由于創(chuàng)傷、腫瘤、感覺等因素造成脊髓內(nèi)出血、水腫、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致脊髓細(xì)胞壞死、軸突崩解，并出現(xiàn)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)功能障礙等臨床表現(xiàn)。位于頸髓節(jié)段就是頸脊髓損傷。概念第8頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月一、外傷性（84%）1、交通事故（45.4％）：撞車、翻車、急剎車（揮鞭樣損傷）2、高空墜落（16.8％）：建筑、自殺、意外3、運(yùn)動(dòng)損傷（16.3％）：體操、跳水4、暴力：刀、槍、棍棒5、誘因：頸椎間盤的變性改變，至椎管狹窄二、非外傷性（16%） 1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎癥3、脊髓血管栓塞病因性別：男性多見[男：女=5：1（國(guó)外）,2.4-4：1（國(guó)內(nèi)）]年齡：年輕人多見，16-30歲（50%以上）第9頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月1.頸上段脊髓損傷(C1-4)易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡(在現(xiàn)場(chǎng)或搬運(yùn)途中)。2.頸下段脊髓損傷(C5-8)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，上肢呈節(jié)段性感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部由于胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸。3.脊髓完全斷裂可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺和反射消失，一般不能恢復(fù)。4..括約肌功能障礙，脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留,休克期后可表現(xiàn)尿失禁及大便的失禁和便秘。5.反射異常，可出現(xiàn)反射亢進(jìn)及病理特征。臨床表現(xiàn)第10頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月脊髓損傷程度

完全性脊髓損傷（完全性截癱）:脊髓功能損傷后,

損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺完全喪失

不完全性脊髓損傷（不完全性截癱）:損傷平面以下運(yùn)動(dòng)或感覺仍有部分保存第11頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月脊髓損傷程度確定：ASIA分級(jí)(國(guó)際脊髓損傷協(xié)會(huì))

級(jí)別 臨床表現(xiàn)

A完全性損傷骶段（S4—S5）無任何感覺或運(yùn)動(dòng)功能B不完全損傷損傷平面以下包括骶段有感覺但無運(yùn)動(dòng)功能C不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌

肌力3級(jí)以下

D不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌

肌力3級(jí)或以上E正常 感覺或運(yùn)動(dòng)功能正常第12頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月肌力的分級(jí)0級(jí)肌肉完全麻痹，肌肉完全無收縮力Ⅰ級(jí)肌肉有輕微收縮，但無肢體活動(dòng)Ⅱ級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力，故不能抬起Ⅲ級(jí)肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力Ⅳ級(jí)肢體能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱Ⅴ級(jí)正常肌力，運(yùn)動(dòng)自如第13頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月感覺障礙

1、淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺

2、深感覺：位置覺、振動(dòng)覺、平衡覺

3、大腦皮質(zhì)感覺：實(shí)體覺第14頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查X線：確定骨折部位CT：發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊及椎間盤MRI：對(duì)判斷脊髓損傷極有價(jià)值，如早期的水腫、出血等以及各種病理變化第15頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月如何搬運(yùn)病人傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側(cè)，三人用手將其平托至木板上，或用滾動(dòng)法，確保脊柱處平直狀態(tài)。頸部損傷時(shí)，專人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、軀干一起搬動(dòng)。禁止扭曲或旋轉(zhuǎn)頭頸部。禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱、背馱式。第16頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)治療目的恢復(fù)脊柱解剖序列解除脊髓壓迫重建脊柱穩(wěn)定性

第18頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月

1）脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定

因素存在者

2）影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫

脊髓

3）截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性

出血者

4）

伴有椎間盤突出或血腫壓迫脊髓

手術(shù)指征第19頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)方式頸前路手術(shù)：由頸椎前方入路頸后路手術(shù)：由頸椎后方入路第20頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月頸前路手術(shù)

c4椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定，c5-6椎間盤切除cage融合術(shù)第21頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理問題1、自理能力喪失2、排尿異常3、疼痛4、焦慮5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6、潛在并發(fā)癥7、便秘8、知識(shí)缺乏9、有體液不足的危險(xiǎn)10、有感染的危險(xiǎn)第23頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后護(hù)理易成音：一般護(hù)理

1、體位搬運(yùn)患者保持頸部自然中立位，切忌扭轉(zhuǎn)，過伸過屈，去枕平臥，頸兩旁用鹽袋固定，24小時(shí)后改頸圍固定和制動(dòng)。

2、病情觀察嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化情況3、觀查患者的吞咽情況與進(jìn)食情況：頸前路手術(shù)24-48小時(shí)后，咽部水腫反應(yīng)逐漸消退，疼痛減輕，患者吞咽與進(jìn)食情況逐漸改善。如疼痛加重，則有植骨塊滑脫的可能，應(yīng)及時(shí)的檢查和采取措施。第24頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月李洋：飲食護(hù)理

頸前路術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)以流質(zhì)飲食為宜，可囑患者多食冰冷食物，如冰磚、雪糕，以減輕咽喉部的與滲血，飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過渡到普食?？山o高蛋白、高維生素、低脂飲食。多食用新鮮蔬菜和水果，預(yù)防便秘。第25頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月

唐淑珍：并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理1.脊髓或神經(jīng)根損傷：器械不當(dāng)直接撞擊、壓迫脊髓,植骨塊陷入，植骨塊嵌插不牢,術(shù)中一旦發(fā)生脊髓損傷，應(yīng)暫停手術(shù)，立即應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍及脫水藥物，按急性脊髓損傷處理。嚴(yán)重者可引起癱瘓加重及四肢癱。2.術(shù)后頸部血腫：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難，于床邊行緊急切口開放減壓血腫清除，以免呼吸驟停。3.喉返神經(jīng)、喉頭水腫、氣管痙攣：術(shù)后出現(xiàn)一過性聲音嘶啞、吞咽受限或飲水嗆咳，不需特殊治療,1~3個(gè)月可恢復(fù)正常。喉頭水腫、氣管痙攣必須提高警惕（尤其是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）第26頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月

王貴群：有感染的風(fēng)險(xiǎn)

1）定時(shí)翻身、拍背幫助患者咳嗽，排痰、指導(dǎo)患者深呼吸，鼓勵(lì)多飲水。2）每日1-2次霧化吸入，以利于排痰。3）注意保暖，防止受涼而誘發(fā)呼吸道感染。4）注意病人口腔清潔，禁止吸煙。5）對(duì)頸髓高位截癱可行氣管切開，減少肺部并發(fā)癥，定時(shí)消毒內(nèi)套管。

6）傷口感染

術(shù)后切口細(xì)菌繁殖，及時(shí)換藥，密切觀察體溫的變化，一旦感染及時(shí)的切開縫線引流，大劑量抗生素應(yīng)用，以免引起病人顱內(nèi)感染骨髓炎。第27頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月杜唯：疼痛脊髓損傷后疼痛綜合征：脊髓損傷后，相應(yīng)節(jié)段的骨骼、肌肉、肌鍵及韌帶等由不同程度損傷所引起的疼痛合理服用止痛藥物對(duì)癥治療，可望逐漸好轉(zhuǎn)。

靜脈血栓引起的疼痛：一側(cè)肢體腫脹，伴有低熱、皮溫升高。做好肢體活動(dòng)，肢體按摩、熱敷，鼓勵(lì)病人多飲水。多和病人溝通、多關(guān)心病人、分散其注意力、減輕疼痛。疼痛不能緩解，可遵醫(yī)囑給予適量止疼藥。褥瘡：

一平”、“二翻身”、“三清潔”、“四按摩”、“五減壓”。協(xié)助患者軸向翻身，注意保護(hù)頸椎。

泌尿系感染：鍛煉膀胱功能、多飲水、可按摩膀胱幫助排尿

第28頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月原則：早期開始，循序漸進(jìn)，根據(jù)需要，力量和耐力。1、0-2周每日定時(shí)按摩四肢，協(xié)助患者進(jìn)行全關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)10-30度的活動(dòng)，活動(dòng)中根據(jù)病情3-4天可扶病人佩戴頸圍坐起。2、2-4周被動(dòng)運(yùn)動(dòng)全關(guān)節(jié)可達(dá)90度，開始訓(xùn)練病人的膀胱功能、大腸功能，及坐輪椅功能。3、4-8周，繼續(xù)全關(guān)節(jié)的活動(dòng)，膀胱及大腸的活動(dòng)，加強(qiáng)上下肢肌力的強(qiáng)度，開始