骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀

骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第1頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月指南背景

骨科學(xué)分會(huì)2004年3月50位骨科專家16個(gè)子課題

2005年7月

多學(xué)科論證（心內(nèi)科、血管外科、骨科，等）

2006年1月

發(fā)表專家建議

2009年1月

發(fā)布指南建議

2009年6月

發(fā)布指南2015年5月

啟動(dòng)指南更新項(xiàng)目

2016年1月

更新版發(fā)布第2頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月2009版指南發(fā)布前后深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率THA

20.6%-47.1%降至2.4%-6.49%TKA

30.8%-58.2%降至3.19%靜脈血栓栓塞癥：DVT、PTE骨科大手術(shù)指：THA（全髖關(guān)節(jié)置換）TKA（全膝關(guān)節(jié)置換）HFS（髖部骨折手術(shù)）其他手術(shù)暫無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第3頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈血栓栓塞癥（veousthromboembolism,VTE）指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病VTE包括兩種類型：深靜脈血栓（deepveithrombosis，DVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pul?moarythromboembolism，PTE）深靜脈血栓形成：約占VTE的2/3，可發(fā)生于全身各部位靜脈，多見于下肢深靜脈，骨科大手術(shù)后常發(fā)生，一般無臨床癥狀。根據(jù)部位，下肢DVT可分為：近端（腘靜脈或其近側(cè)部位，如股靜脈）和遠(yuǎn)端（小腿肌肉靜脈叢）。近端血管直徑大，此部位栓子脫落后，易出現(xiàn)致命性PTE。2.肺動(dòng)脈血栓栓塞癥：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈主干或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙；是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要來源于下肢深靜脈血栓，當(dāng)下肢近端存在深靜脈血栓栓子時(shí)，發(fā)生PTE的風(fēng)險(xiǎn)更高。第4頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月2009年2月至2013年2月天津醫(yī)院所有創(chuàng)傷骨科住院患者發(fā)生DVT的病歷進(jìn)行回顧性查閱分析,計(jì)算DVT總體發(fā)生情況及不同部位骨折DVT發(fā)生率.結(jié)果4年間創(chuàng)傷骨科共收治骨折患者24049例,其中1543例發(fā)生DVT,其總體發(fā)生率為6.41％(1543/24049).1543例患者中,713例為下肢骨折,790例為髖周骨折,40例為上肢骨折.髖周骨折總體發(fā)生率最高為12.33％(790/6408),下肢骨折總體發(fā)生率(6.02％,713/11837)明顯高于上肢骨折(0.69％,40/5804);下肢骨折中股骨遠(yuǎn)端骨折(股骨髁上、髁間骨折)DVT發(fā)生率最高,為23.04％(165/716),股骨干骨折為14.72％(178/1209),髕骨骨折7.27％(110/1513),脛骨平臺骨折5.83％(79/1355),脛腓骨骨折2.86％(91/3180),踝關(guān)節(jié)骨折2.60％(55/2116),跟骨骨折1.17％(15/1281),前足部骨折4.28％(20/467);上肢骨折中肩部骨折最高,為2.97％(9/303),其余部位骨折均＜1％.結(jié)論DVT與骨折部位發(fā)生率密切相關(guān),臨床應(yīng)對股骨遠(yuǎn)端、股骨干、髖周及骨盆骨折進(jìn)行DVT重點(diǎn)預(yù)防.第5頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月VTE的危險(xiǎn)因素靜脈內(nèi)膜損傷：創(chuàng)傷、手術(shù)、化學(xué)性損傷、感染性損傷等靜脈血流瘀滯：既往VTE病史、術(shù)中應(yīng)用止血帶、癱瘓、制動(dòng)等高凝狀態(tài)：高齡、肥胖、全身麻醉、中心靜脈插管、紅細(xì)胞增多癥、巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征、人工血管或血管腔內(nèi)移植物等Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評估簡單可行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用危險(xiǎn)因素分為1、2、3、5分項(xiàng)分為低危、中危、高危、極高危四個(gè)等級骨科大手術(shù)在5分以上屬于極高危人群第6頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）÷身高^2（m）第7頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

A1每個(gè)危險(xiǎn)因素1分

40-59歲

計(jì)劃小手術(shù)

近期大手術(shù)

BMI>30

臥床的內(nèi)科患者

炎癥性腸病史

下肢水腫

靜脈曲張

嚴(yán)重的肺部疾病含肺炎（1個(gè)月以內(nèi)）

肺功能異常（慢性阻塞性肺病癥）

急性心肌梗死（1個(gè)月內(nèi)）

充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）

敗血癥（1個(gè)月內(nèi)）

輸血（1個(gè)月內(nèi)）

下肢石膏或者支具固定

中心靜脈置管

其它高危因素第8頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月A2

僅針對女性每個(gè)危險(xiǎn)因素1分

口服避孕藥或者雌激素替代治療

妊娠期或者產(chǎn)后1個(gè)月

原因不明的死胎史

復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)>2

由于毒血癥或發(fā)育不良原因早產(chǎn)第9頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月B每個(gè)危險(xiǎn)因素2分

60-74歲

大手術(shù)<60分鐘

腹腔鏡手術(shù)>60分鐘

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)>60分鐘

既往惡性腫瘤

BMI>40第10頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月C每個(gè)危險(xiǎn)因素3分

>=75歲

大手術(shù)持續(xù)2-3小時(shí)

BMI>50

淺靜脈、深靜脈血栓或者肺栓塞病史

血栓家族史

現(xiàn)患惡性腫瘤或化療

肝素引起的血小板減少

未列出的先天或者后天血栓形成

抗心磷脂抗體陽性

凝血酶原20210A陽性

因子Vleide陽性

狼瘡抗凝物陽性

血清同型半胱氨酸酶升高第11頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

D每個(gè)危險(xiǎn)因素5分

腦卒中（1個(gè)月以內(nèi)）

急性脊髓損傷癱瘓（1個(gè)月以內(nèi)）

選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)

髖關(guān)節(jié)、骨盆或者下肢骨折

多發(fā)性創(chuàng)傷（1個(gè)月以內(nèi)）

大手術(shù)（超過3小時(shí)）第12頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月第13頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月對中危伴出血者，首選物理預(yù)防，待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后再加用藥物預(yù)防；對有爭議疑難的特殊病例或復(fù)雜問題請相關(guān)科室會(huì)診.對既往有嚴(yán)重靜脈血栓或多次發(fā)生靜脈血栓的患者警惕遺傳缺陷性疾病，如抗凝血酶缺乏癥、遺傳性蛋白C缺陷癥等。這些疾病雖發(fā)病率低，但是風(fēng)險(xiǎn)極大。第14頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月VTE風(fēng)險(xiǎn)等級及預(yù)防措施（Caprini評分）

基本預(yù)防措施：手術(shù)操作輕柔、正確使用止血帶，抬高患肢、早期功能鍛煉、適度補(bǔ)液、改善生活方式（戒煙、戒酒、控制血糖血脂）

物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪

藥物預(yù)防措施：普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑（如利伐沙班）、維生素K抑制劑（如華法林）第15頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月止血帶要綁于肢體肌肉較豐富部位，以防損傷神經(jīng)。上肢者放在上臂中上1/3處，下肢者應(yīng)放在大腿根近腹股溝部。

止血帶充氣前應(yīng)先抬高肢體，驅(qū)血帶驅(qū)血徹底后，再將止血帶的通氣管接于壓氣表上，緩慢將氣打入止血帶內(nèi)。上肢壓力成人不超過40.0kPa（300mmHg），小兒不超過26.7kPa（200mmHg），下肢壓力成人不超過80kPa（600mmHg），小兒不超過33.3kPa（250mmHg）上肢以1h，下肢以1.5h為限，單肢體第1次使用不超過90mi，第2次使用不超過60mi，2次間隔為5～10mi多個(gè)肢體同時(shí)使用止血帶，放松時(shí)，要先放松一肢體，待血壓平穩(wěn)后，再放松另一肢體。每一肢體的使用時(shí)限60mi。防止經(jīng)脈缺血時(shí)間過長，肢體壞死及有效循環(huán)血量突然加快，使心臟負(fù)擔(dān)加。

第16頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用壓力促使下肢靜脈血流加速，減少血液淤滯，降低術(shù)后下肢DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，且不增加肺栓塞事件的發(fā)生率。VTE風(fēng)險(xiǎn)分度中、高?；颊?，推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者；待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌證。下列情況禁用或慎用物理預(yù)防措施：①充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；②下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性）靜脈炎；③間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）；④下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或狹窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢嚴(yán)重畸形等第17頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

低分子肝素

皮下注射

可以顯著降低骨科大手術(shù)后患者DVT與PTE的發(fā)生率，且不增加大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

低分子肝素的特點(diǎn)：

①可根據(jù)體重調(diào)整劑量；

②嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，較安全，但仍必須注意小概率的肝素誘發(fā)血小板減少癥的發(fā)生；

③一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測，有出血傾向時(shí)檢測血小板計(jì)數(shù)第18頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

Xa因子抑制劑

①直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是國內(nèi)最新的可用于骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防藥物；口服，應(yīng)用方便；與華法林相比，藥物及食物相互作用少；肌酐清除率<15ml/mi的患者，不建議使用直接Xa因子抑制劑。

②間接Xa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，安全性與依諾肝素相似。對于重度腎功能不全，肌酐清除率<20ml/mi的患者，禁忌使用磺達(dá)肝癸鈉。第19頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月磺達(dá)肝癸鈉是第一個(gè)人工合成的Xa因子選擇性抑制劑，化學(xué)合成型戊糖類似物?；沁_(dá)肝癸鈉通過非共價(jià)鍵以1：1的比例與抗凝血酶（AT）上的戊糖結(jié)構(gòu)可逆性結(jié)合誘導(dǎo)產(chǎn)生可抑制Xa因子的構(gòu)象改變從而間接抑制因子Xa。磺達(dá)肝癸鈉活化一個(gè)分子的AT后，以原型釋放并結(jié)合其他的AT分子?；沁_(dá)肝癸鈉與AT結(jié)合后，使AT抑制因子Xa的速率增加約300倍。對因子Xa的抑制作用影響了凝血級聯(lián)反應(yīng)的進(jìn)程，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。但與普通肝素和低分子肝素不同的是，磺達(dá)肝癸鈉不僅不影響AT對凝血酶（IIa因子）的抑制，對于組織因子途徑抑制物也沒有影響，此外，磺達(dá)肝癸鈉與血小板亦沒有相互作用，也不影響出血時(shí)間，臨床上罕有HIT發(fā)生?；沁_(dá)肝癸鈉能更加有效的抑制前凝血活酶的生成，即因子Xa、膜磷脂、鈣離子和因子Va的復(fù)合物?；沁_(dá)肝癸鈉/AT對于已經(jīng)形成的前凝血活酶中的因子Xa沒有抑制作用?；沁_(dá)肝癸鈉還能劑量依賴性的抑制組織因子/因子VIIa，以及因子Ⅶa的產(chǎn)生和活性。除抗凝血酶外，磺達(dá)肝癸鈉與血漿蛋白僅有極少量的非特異性結(jié)合，其皮下注射后的生物利用度接近100％，半衰期約為17小時(shí)，因此，磺達(dá)肝癸鈉可以固定劑量每天一次皮下注射給藥而無須抗凝監(jiān)測，藥物臨床試驗(yàn)推薦的最佳劑量為24小時(shí)皮下給藥2.5mg?；沁_(dá)肝癸鈉幾乎完全是以原型尿從腎臟排泄。在腎功能受損和低體重患者中清除率下降，因而可能需要調(diào)整劑量。目前磺達(dá)肝癸鈉的抗凝作用不能被魚精蛋白中和，但體外及健康人的研究已證實(shí)重組Ⅶa因子可以逆轉(zhuǎn)其抗凝作用。第20頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

抗血小板藥物：阿司匹林

阿司匹林

抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動(dòng)脈血栓作用，在VTE預(yù)防上有一定作用

阿司匹林可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防

禁忌證：

(1)活動(dòng)性潰瘍病或其他原因引起的消化道出血

(2)血友病或血小板減少癥

(3)有阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過敏史者，尤其是出現(xiàn)哮喘、神經(jīng)血管性水腫或休克者第22頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)

藥物預(yù)防血栓：最短10-14天，可延長到35天，因骨科大手術(shù)后凝血過程激活可持續(xù)4周

術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素,術(shù)后4-6小時(shí)，半量，硬膜外導(dǎo)管拔出2-4小時(shí)后應(yīng)用，次日恢復(fù)常規(guī)劑量

不建議單獨(dú)應(yīng)用低分子肝素、阿司匹林、右旋糖酐，也不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器預(yù)防肺栓塞

觀察并發(fā)癥發(fā)生，如出血傾向

佩戴心臟起搏器、冠心病需長期服用氯吡格雷或阿司匹林者

術(shù)前7d停用氯吡格雷

術(shù)前5d停用阿司匹林

停藥期間橋接應(yīng)用低分子肝素第23頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月絕對禁忌證

近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙

骨筋膜室綜合征

嚴(yán)重頭顱外傷、急性脊髓損傷

血小板低于（20-100）*109/L

肝素誘發(fā)血小板減少者

孕婦禁用華法林(致畸性）

相對禁忌證:既往顱內(nèi)出血、既往胃腸道出血、急性顱內(nèi)損害或腫物、血小板（20-100）*109/L、類風(fēng)濕性視網(wǎng)膜病變第24頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月1.傷后12h內(nèi)手術(shù)患者：

①術(shù)后12h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素

②磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，術(shù)后6~24h皮下注射2.延遲手術(shù)患者：自入院之日開始綜合預(yù)防。

①術(shù)前12h停用低分子肝素。

②磺達(dá)肝癸鈉半衰期長，不建議術(shù)前使用。

③若術(shù)前已使用藥物抗凝，則手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。

④術(shù)后預(yù)