電子健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范課件

健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范慈溪市衛(wèi)生局2012年11月5日■城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范■老年人和困難群體健康管理服務(wù)規(guī)范

主要內(nèi)容

居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范居民健康檔案是按照一定規(guī)范記載居民健康信息的系統(tǒng)資料，可以真實反映居民的健康狀況，是醫(yī)生對居民進行衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的重要依據(jù)。居民健康檔案應(yīng)遵循“為用而建”的宗旨，建立健康檔案是實施居民健康管理的第一步，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生應(yīng)該充分利用居民健康檔案，如實記錄居民每次接受醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的情況，使健康檔案成為居民生命過程中連續(xù)記錄的綜合性、個性化的健康資料。

根據(jù)健康檔案中的動態(tài)健康信息，可以分析、評估居民健康狀況，辨識存在的危險因素，及時發(fā)現(xiàn)健康問題，制定、實施并調(diào)整干預(yù)計劃或治療措施，管理、維護居民健康，提高居民健康水平和期望壽命。一份規(guī)范化的居民健康檔案，應(yīng)體現(xiàn)“記錄一生、服務(wù)一生、管理一生、受益一生”的要求。轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、殘疾人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。一、服務(wù)對象

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（一）家庭健康檔案的內(nèi)容

家庭基本信息：基本信息、經(jīng)濟狀況和其他信息。

家庭成員信息：與戶主關(guān)系、姓名、性別、出生日期、文化程度、職業(yè)、婚姻和個人狀態(tài)等。

家庭主要問題：發(fā)生日期、主要問題和處理結(jié)果。二、服務(wù)內(nèi)容

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（二）居民健康檔案的內(nèi)容

個人基本情況：姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。

健康體檢：一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。

重點人群健康管理記錄：包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。

其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄：上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。二、服務(wù)內(nèi)容

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（三）居民健康檔案的建立轄區(qū)居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生單位接受服務(wù)時建立基層醫(yī)療衛(wèi)生單位入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢時建立已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)建立規(guī)范化的居民電子健康檔案健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在各縣（市、區(qū)）居民電子健康檔案基礎(chǔ)資源數(shù)據(jù)庫

二、服務(wù)內(nèi)容

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（四）居民健康檔案的使用已建檔居民復(fù)診時及時更新、補充相應(yīng)記錄。

入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時補充相應(yīng)內(nèi)容，更新電子健康檔案。

轉(zhuǎn)診、會診記錄。

所有的服務(wù)記錄統(tǒng)一匯總、及時歸檔。二、服務(wù)內(nèi)容

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范三、服務(wù)流程確定建檔對象流程圖

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范三、服務(wù)流程居民健康檔案管理流程圖城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生單位、其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、各級衛(wèi)生行政部門各司其職。（二）遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，注意保護隱私和數(shù)據(jù)安全。（三）多方式建立規(guī)范化居民健康檔案，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息自動匯總到電子健康檔案，及時更新信息。（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼。四、服務(wù)要求城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（五）按照國家有關(guān)專項服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容。（六）必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)管理、維護。（七）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)。（八）電子健康檔案應(yīng)遵循電子健康檔案管理的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、信息共享。四、服務(wù)要求城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。五、考核指標(biāo)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（三）健康檔案合格率=填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。（四）健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。五、考核指標(biāo)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（1）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（1）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（2）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（3）注：有下列家庭問題則填入上表：1．藥物過敏2．遺傳問題3．酗酒4．吸煙5．缺血性卒中6．離婚7．喪偶8．腦出血9．傳染病10．蛛網(wǎng)膜下腔出血11．短暫性腦缺血發(fā)作12．慢性病〔高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等〕13．其他腦血管疾病14．持續(xù)性健康指標(biāo)異常15．殘疾16．糖尿病腎病17．腎功能衰竭18．急性腎炎19．慢性腎炎20．其他腎臟疾病21．心肌梗死22．心絞痛23．冠狀動脈血運重建24．充血性心力衰竭25．心前區(qū)疼痛26．其他心臟疾病27．夾層動脈瘤28．動脈閉塞性疾病29．其他血管疾病30．神經(jīng)系統(tǒng)疾病31．其他系統(tǒng)疾病

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范居民健康檔案表單目錄

居民健康檔案封面

個人基本信息表

健康體檢表

重點人群健康管理記錄表（圖、卡）

其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表

居民健康檔案信息卡六、附件4

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（5）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（6）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（6）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范填表說明

用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。

性別：按國標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。

出生日期：根據(jù)身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。

工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。六、附件6

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范填表說明

聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。

民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。

血型：前一個“□”內(nèi)填寫與AB○血型對應(yīng)編號的數(shù)字；后一個“□”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應(yīng)編號的數(shù)字。

文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。

藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。六、附件6

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范填表說明既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。

六、附件6

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范填表說明家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請在“”上寫明。可以多選。

六、附件6

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（7）健康體檢表：本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。2．表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行。

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（7）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（7）填表說明：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人填寫此項。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（7）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（7）填表說明：體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（7）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（7）填表說明：視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（7）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（7）填表說明：如有異常請在橫線上具體說明，有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者。眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（7）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（7）填表說明：該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免費輔助檢查項目按照各專項規(guī)范要求執(zhí)行。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（7）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（7）填表說明：該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》進行測評。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（7）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（7）填表說明：現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。（本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時不需填寫）住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（7）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（7）填表說明：主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時不需填寫“服藥依從性”一欄）：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或日。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。

非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（7）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（8）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（8）填表說明：

本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用。

就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。

就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結(jié)果。

評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。

處置計劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導(dǎo)計劃等。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（9）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（9）填表說明：本表供居民接受會診服務(wù)時使用。

會診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。

會診意見：填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。

會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療機構(gòu)名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療機構(gòu)的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（10）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（10）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（10）填表說明：

本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。

初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。

主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。

主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（10）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（10）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（10）填表說明：

本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。

主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。

治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。

康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（11）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（11）填表說明：為正反兩面，根據(jù)居民信息如實填寫，應(yīng)與健康檔案對應(yīng)項目的填寫內(nèi)容一致。

過敏史：主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（12）填表基本要求：（五）原有健康檔案的銜接：2011年10月1日起，新建居民健康檔案應(yīng)采用本規(guī)范中“居民健康檔案封面、個人基本信息表、健康體檢表”等樣張。各地要結(jié)合參合農(nóng)民健康體檢及高血壓等重點慢病的隨訪管理，逐步更新已建的紙質(zhì)城鄉(xiāng)居民健康檔案。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（12）填表基本要求：（六）規(guī)范化健康檔案的認(rèn)定：已按照（浙衛(wèi)辦農(nóng)〔2008〕2號）中“農(nóng)民健康檔案樣式”或《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（試行）》（2010年版）的“居民健康檔案”規(guī)范建立的檔案，檔案內(nèi)容齊全完整，真實準(zhǔn)確，書寫規(guī)范，健康體檢表及各類檢查報告單齊全，重點人群健康管理動態(tài)記錄連續(xù)、完整的，視為規(guī)范化健康檔案。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（12）填表基本要求：（六）規(guī)范化健康檔案的認(rèn)定：按照本規(guī)范中“居民健康檔案封面、個人基本信息表、健康體檢表”等樣張建立的居民健康檔案，檔案內(nèi)容齊全完整，真實準(zhǔn)確，書寫規(guī)范，健康體檢表及各類檢查報告單齊全，重點人群健康管理動態(tài)記錄連續(xù)、完整的，視為規(guī)范化健康檔案。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（12）填表基本要求：（六）規(guī)范化健康檔案的認(rèn)定：已按照衛(wèi)生部電子健康檔案標(biāo)準(zhǔn)建立的電子健康檔案，檔案內(nèi)容齊全完整，真實準(zhǔn)確，填寫規(guī)范，健康體檢內(nèi)容完整，重點人群健康管理動態(tài)記錄連續(xù)、完整的，視為規(guī)范化健康檔案。紙質(zhì)健康體檢表及各類檢查報告單可另行存檔保管。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范六、附件（12）填表基本要求：（七）各類檢查報告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼：服務(wù)對象在健康體檢、就診、會診時所做的各種化驗及檢查的報告單據(jù)，都應(yīng)該粘貼留存歸檔?？梢杂行虻卣迟N在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會診記錄表的后面。雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁粘貼，附在相應(yīng)位置上與本人健康檔案一并歸檔。

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

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老年人和困難群體健康管理服務(wù)規(guī)范

根據(jù)世界衛(wèi)生組織意見，亞太地區(qū)把60歲以上定為老年人，北美和多數(shù)歐洲國家65歲以上者稱為老年人。結(jié)合我國情況，45～59歲為老年前期；60～69歲為低齡老人；70～79歲為中齡老人；80歲以上為高齡老人；90歲以上為長壽老人；100歲以上為百歲老人。老年期劃分轄區(qū)內(nèi)60歲及以上常住居民和困難群體（特困殘疾人、低保戶、五保戶等）。一、服務(wù)對象

老年人和困難群體健康管理服務(wù)規(guī)范每年進行1次健康管理：包括體格檢查和輔助檢查（老年人包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。有條件的地方可參照老年人體檢項目為困難群體開展輔助檢查）。開展生活方式和健康狀況評估對老年人進行健康生活方式等健康指導(dǎo)。對困難群體做好摸底、登記工作，按照個體健康狀況評估結(jié)果實行分類管理。二、服務(wù)內(nèi)容

老年人和困難群體健康管理服務(wù)規(guī)范有條件的地方，可對有康復(fù)需求的老人和困難群體提供免費的社區(qū)康復(fù)服務(wù)。告知老年人和困難群體健康體檢結(jié)果并進行相應(yīng)健康指導(dǎo)1．對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2．對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人和困難群體建議定期復(fù)查。3.對無異常發(fā)現(xiàn)的老年人和困難群體，告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。二、服務(wù)內(nèi)容

老年人和困難群體健康管理服務(wù)規(guī)范老年人健康體檢2012年起參合老年人一年一次健康體檢，項目與服務(wù)規(guī)范項目一致。城鎮(zhèn)居民參保老人，目前還是兩年一次，項目內(nèi)容一致。老年人健康體檢表三、服務(wù)流程

老年人和困難群體健康管理服務(wù)規(guī)范具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。

加強與相關(guān)單位或部門的聯(lián)系，及時掌握信息變化。加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，提高接受程度。及時將相關(guān)信息記入健康檔案。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。四、服務(wù)要求

老年人和困難群體健康管理服務(wù)規(guī)范老年居民健康管理率=接受健康管理的60歲及以上常住老年人口數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)60歲及以上常住老年人口總