多重耐藥菌的治療及預(yù)防-課件

多重耐藥菌的治療及預(yù)防泌尿外科腎移植科12020/12/15多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施22020/12/15精品資料32020/12/15你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”42020/12/152007年11月：JAMA刊報(bào)，被稱為“超級病菌”MRSA正在美國國內(nèi)蔓延，預(yù)計(jì)每年有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過艾滋病。2007年11月：上海發(fā)現(xiàn)“超級細(xì)菌”感染患者。2010年8月《柳葉刀-感染》雜志披露英國、印度，巴基斯坦存在“超級細(xì)菌”以來，在不足三個月的時間內(nèi)，“超級耐藥菌”疫情已經(jīng)在世界范圍內(nèi)流行，感染“超級細(xì)菌”的人數(shù)不斷攀升、死亡病例不斷增加。52020/12/152010年10月，我國發(fā)現(xiàn)三例“超級細(xì)菌”感染病例：在寧夏的兩名新生兒和福建的一名老年死亡病例者身上，分別檢出了三株“超級耐藥菌”。中國的感染病例沒有“跨國醫(yī)療旅游”的經(jīng)歷，并且發(fā)現(xiàn)的“超級細(xì)菌”也屬于人體的正常菌群或條件致病菌。這與此前國外報(bào)道的“超級細(xì)菌”感染病例明顯不同。62020/12/15多重耐藥菌（MDR）:指對臨床常用抗菌藥物主要分類的三類或三類以上同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B－內(nèi)酰胺類）或三類以上抗生素同時耐藥，而不是同一類抗生素中的三種。什么是多重耐藥菌？72020/12/15一般來說，多重耐藥菌就是指對下列5類抗生素中的3類及3類以上抗生素耐藥抗假單胞菌的頭孢菌素類碳青酶烯類B-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑喹諾酮類氨基糖苷類82020/12/15泛耐藥菌（PDR)：又稱“超級細(xì)菌”，指對所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥的細(xì)菌，革蘭氏陰性桿菌對包括黏菌素和替加環(huán)素在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥，革蘭氏陽性球菌對包括糖肽類和利奈唑胺在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥。什么是廣泛耐藥菌？廣泛耐藥菌（XDR)：廣泛耐藥菌，指對常用抗菌藥物幾乎部耐藥的細(xì)菌，革氏陰性桿菌僅對黏菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭氏陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。什么是泛耐藥菌？92020/12/15多重耐藥性(MDR)：指細(xì)菌同時對多種常用抗菌藥物發(fā)生的耐藥性,主要機(jī)制是外排膜泵基因突變,其次是外膜滲透性的改變和產(chǎn)生超廣譜酶。最多見的是革蘭陽性菌的MDR-TB和MDR-MRSA，以及常在ICU中出現(xiàn)的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，僅對碳青霉烯類敏感;嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對復(fù)方新諾明以外的全部抗菌藥耐藥。MDR的出現(xiàn)決定了聯(lián)合用藥的必然；MDR菌株的高頻率出現(xiàn)，意味著抗微生物藥物時代即將結(jié)束。什么是細(xì)菌的多重耐藥性？102020/12/151、滅活酶的產(chǎn)生（如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等）；2、靶位改變（如青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)改變等3、胞膜通透性改變，使藥物不易進(jìn)入；4、細(xì)菌泵出系統(tǒng)增多、增強(qiáng)，以排出已進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的藥物；5、胞膜主動轉(zhuǎn)運(yùn)減少、建立新代謝途徑、增加拮抗藥物等，兩種以上的機(jī)制?？赏瑫r啟動。細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制1112020/12/15細(xì)菌特別是條件致病菌，因經(jīng)常有機(jī)會與各種抗菌藥物接觸，故在細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的質(zhì)粒、染色體、轉(zhuǎn)座子、整合子等上可有一種耐藥基因或多種耐藥基因的積聚，并藉結(jié)合、轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)化而在不同種細(xì)菌、革蘭陽性菌和革蘭陰性菌間彼此頻繁交換，耐藥基因一旦獲得則較長期存留。轉(zhuǎn)座子和整合子以及更小的DNA片段，由于分子量小和活動自如，故在耐藥基因轉(zhuǎn)移和MDR形成中起主導(dǎo)作用。細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制2122020/12/15在正常情況下，由染色體介導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥菌，往往帶有一定的缺陷，生長繁殖較慢；而由質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥菌，則與敏感菌一樣，可迅速生長繁殖。但是，無論由質(zhì)?；蛉旧w一介導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥性，一般只發(fā)生于少數(shù)細(xì)菌中，難與占壓倒優(yōu)勢的敏感菌競爭，故其危害性不大；只有當(dāng)敏感菌因抗菌藥物的選擇性壓力(selectivepressure)而被大量殺滅后，耐藥菌才得以迅速繁殖而成為優(yōu)勢菌，并導(dǎo)致各種感染的發(fā)生。因此耐藥菌及MDR的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應(yīng)用，特別是無指征濫用的后果。細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制3132020/12/15142020/12/15耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生、畜牧業(yè)過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選。耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播。耐藥細(xì)菌增加的原因152020/12/15微生物耐藥率不斷增加的原因主要是：不合理使用和濫用抗菌藥物。如美國用于人類抗感染與農(nóng)牧業(yè)應(yīng)用各占50%，其中用于院內(nèi)抗感染僅占20%，而社區(qū)卻占了80%，濫用率為%~20%50%；在農(nóng)牧業(yè)中治療性應(yīng)用僅占20%，而預(yù)防和促生長應(yīng)用卻占了80%，濫用率為40%~80%，每年有4萬死亡病例是由耐藥菌所致。我國的濫用現(xiàn)象較美國更為嚴(yán)重，WHO對我國濫用抗菌藥的評估是：中國97%的病毒性支氣管感染患者使用了抗菌藥；在初級醫(yī)療保健體系中30%~60%患者使用了抗菌藥。耐藥細(xì)菌增加的原因162020/12/15耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CRAB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等常見多重耐藥菌172020/12/15多重耐藥易感人群既往攜帶或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高危手術(shù)免疫抑制劑應(yīng)用插管或侵入性操作使用廣譜抗菌藥物，或長期應(yīng)用抗菌藥物呼吸機(jī)應(yīng)用182020/12/15192020/12/15治療費(fèi)用高療效不佳，病死率高住院時間延長，病人滿意度下降毒性可能增加醫(yī)療安全的質(zhì)量降低細(xì)菌耐藥性的五大危害202020/12/15患者隔離：嚴(yán)格管理MDR感染患者(及帶菌者)，辟專室、專區(qū)進(jìn)行隔離；專人護(hù)理：由訓(xùn)練有素的專職醫(yī)護(hù)人員對MDR感染者進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理；避免傳播：檢查每一病員前必須用消毒液洗凈雙手，并按需要更換口罩、白大衣或手套；

環(huán)境消毒：每日嚴(yán)格進(jìn)行病室的環(huán)境消毒；合理使用抗菌藥物；特殊抗菌藥物要嚴(yán)格審批：嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物的管理制度，抗菌藥物必須有合格醫(yī)生的處方，萬古霉素、廣譜頭孢菌素類對于多重耐藥菌患者的處理212020/12/15抗菌藥物：對病原菌具有抑制或殺滅作用，是防治細(xì)菌感染性疾病的一類藥物?？咕V：每種抗菌藥物都有一定的抗菌范圍。窄譜抗菌藥物、廣譜抗菌藥物。抗菌活性：指藥物抑制或殺滅微生物的能力。抑菌藥（紅、氯、四、磺等）、殺菌藥（青、鏈、頭孢等）抗菌藥物222020/12/15抗葉酸代謝；磺胺類與TMP等。抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成；青、頭孢、萬古、桿菌肽影響胞漿膜的通透性；多粘菌素、制霉菌素。抑制蛋白質(zhì)合成；紅、氯、林可，四環(huán)、力復(fù)，氨基甙類抑制核酸代謝。喹諾酮類、利福平?？咕幾饔脵C(jī)制232020/12/15242020/12/151、盡量不用：規(guī)定6類手術(shù)不能用抗生素；2、盡量少用：預(yù)防性使用抗生素，不能大于24小時，延長應(yīng)用不能超過72小時；3、科學(xué)使用：術(shù)前30分鐘靜滴，按代謝速度分次使用維持藥濃度；4、按微生物培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感藥物：痰液、血液、體液、創(chuàng)面、植入物細(xì)菌培養(yǎng)；5、按抗生素的抗菌譜選擇：G+、G-、球菌、桿菌、厭氧菌等如何科學(xué)合理使用抗生素？252020/12/157、依據(jù)價格：先低后高；8、依據(jù)級別：由低到高；9、注意霉菌感染：防止菌群失調(diào)，必要時加用抗霉菌藥物，定期監(jiān)測大小便；10、注意療程：一般抗菌藥物應(yīng)用3天，有效繼續(xù)應(yīng)用，若無效，立即換藥，7-10天為一療程，盡量別延長療程。如何科學(xué)合理使用抗生素？262020/12/15碳青霉烯類藥物一直是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌最有效的抗菌藥物,但目前已經(jīng)開始出現(xiàn)其耐藥菌株。肺炎克雷伯菌之所以會耐藥：產(chǎn)碳青霉烯酶。我國家發(fā)現(xiàn)的肺克的耐藥機(jī)理主要是產(chǎn)KPC，其占全部耐藥細(xì)菌的90%以上。產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌（KPC)的治療對策272020/12/15碳青霉烯類抗生素耐藥可能機(jī)理藥物作用靶位的特異性改變細(xì)菌產(chǎn)生碳青霉烯酶（最為嚴(yán)重）由產(chǎn)生質(zhì)粒或染色體介導(dǎo)β-內(nèi)酰胺醇合并外膜蛋白的缺失或數(shù)量的減少282020/12/15碳青霉烯酶碳青霉烯酶是指對美羅培南、亞胺培南和厄他培南等碳青霉烯類抗生素有水解能力的一類β-內(nèi)酰胺酶，目前已發(fā)現(xiàn)的種類已多達(dá)幾十種，屬于Ambler分子分類中的A、B、D類酶。A類屬于絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌GES,KPC,SME等B類屬于金屬β-內(nèi)酰胺酶非發(fā)酵菌和腸桿菌科細(xì)菌IMP,VIM,NDM等D類屬于絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶不動桿菌和腸桿菌科細(xì)菌OXA-23，OXA-24，OXA-58等碳青霉烯酶返回目錄292020/12/15▲可以由質(zhì)粒介導(dǎo)傳播，傳播速度快，耐藥譜廣泛，具有暴發(fā)流行趨勢?！F(xiàn)已報(bào)道的KPC亞型包括有KPC-1到KPC15共15種亞型。ＫＰＣ型碳青霉烯酶302020/12/15◆1996年Yigit在美國北卡羅萊納州一株對碳青霉烯類藥物耐藥的肺炎克雷伯菌中發(fā)現(xiàn)，由質(zhì)粒介導(dǎo)的碳青霉烯酶KPC-1?！鬕PC-1耐藥表型表現(xiàn)出高度亞胺培南和美羅培南耐藥性(MIC都為16μg/ml)?！鬕PC-1由大約50kb的非接合性質(zhì)粒所攜帶,其活性可被克拉維酸所抑制。KPC-1312020/12/15◆1998-1999年KPC-2在馬里蘭的肺炎克雷伯菌中被發(fā)現(xiàn)?！鬕PC-2活性可被酶抑制劑克拉維酸和他唑巴坦抑制,但不被EDTA和NaCl抑制?！鬕PC-2與KPC-1的同源性為99%?！鬕PC-2的等電點(diǎn)是6.7。KPC-2322020/12/15改良的Hodge試驗(yàn)原理------待測菌產(chǎn)生的碳青霉烯酶水解滅活碳青霉烯類抗生素，從而使原本被抑制的大腸埃希菌得以繼續(xù)生長。特點(diǎn)------以其對碳青霉烯酶檢測的可接受的敏感性和特異性而被CLSI推薦應(yīng)用于臨床檢測KPC酶的存在。缺點(diǎn)-------假陰性:主要是腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生金屬碳青霉烯酶水解能力較弱；假陽性：可以確證產(chǎn)碳青霉烯酶，但并不能確定是產(chǎn)KPC型碳青霉烯酶。KPC酶的檢測332020/12/15分子生物學(xué)檢測金標(biāo)準(zhǔn)------分子生物學(xué)工具如PCR，是檢測產(chǎn)KPC細(xì)菌的金標(biāo)準(zhǔn)。特點(diǎn)------可應(yīng)用于臨床標(biāo)本或菌落的檢測，并可協(xié)助査找病原菌的傳染源及其傳播途徑。局限性------需要專業(yè)技術(shù)、專業(yè)設(shè)備、成本高。在產(chǎn)KPC酶菌株爆發(fā)流行時可考慮應(yīng)用菌落雜交法進(jìn)行大規(guī)模的碳青霉烯酶分離株的高效篩選。KPC酶的檢測342020/12/15產(chǎn)KPC菌株感染的治療方案目前KPC感染的抗菌劑被分類到下列組群：多黏菌素、碳青霉烯類、氨基糖苷類、β-內(nèi)酰胺加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類、磺胺類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類、磷霉素和四環(huán)素類。352020/12/15多粘菌素多種體外研究表明當(dāng)多黏菌素與替加環(huán)素，碳青霉烯類或利福平聯(lián)合使用時具殺菌的活性的增加，而單一療法常導(dǎo)致明顯的耐藥產(chǎn)生。復(fù)合療法可能阻礙了KPC菌株進(jìn)一步耐藥的產(chǎn)生。復(fù)合療法：碳青霉烯類加多黏菌素E，替加環(huán)素加多黏菌素E，阿米卡星加多黏菌素E。復(fù)合療法可能是控制KPC感染的重要策略，但是在利用多黏菌素的情況下，決定哪種抗生素與多黏菌素聯(lián)合使用仍然需要在今后進(jìn)一步的臨床研究。362020/12/15碳青霉烯類文獻(xiàn)報(bào)道碳青霉烯類的單一療法相對于碳青霉烯類的復(fù)合療法有更高的治療失敗率（60％和26％，P＝0．03）。在接受基于碳青霉烯類復(fù)合療法的病例中74％（14/19）的患者治療成功。β-內(nèi)酰胺類抗生素加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，也可考慮治療尿路感染（如碳青霉烯類克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦），但這些治療經(jīng)驗(yàn)還有待研究證實(shí)。372020/12/15替加環(huán)素體外研究證實(shí)細(xì)菌對替加環(huán)素100%敏感，但由于其血清濃度較低，臨床療效較差，故不推薦用于血液感染；由于藥物在尿道中所能達(dá)到的有效濃度較低，也不適合治療尿路感染，但是也有文獻(xiàn)報(bào)道用替加環(huán)素單一療法治療尿路感染的KPC患者獲得了成功。替加環(huán)素對假單胞菌屬的活性有限，因?yàn)樘婕迎h(huán)素是抑菌劑，復(fù)合療法可能被要求來達(dá)到殺菌的活性，但是接受替加環(huán)素單一療法的與接受復(fù)合治療的病例從失敗率看沒有明顯不同（29％和37％，P＝0．4）。382020/12/15氨基糖苷類氨基糖苷類單一療法相對于復(fù)合療法的治療失敗率沒有明顯不同。復(fù)合治療：最常見的治療是阿米卡星加多黏菌素E，然后是氨基糖苷加碳青霉烯，氨基糖苷加氟喹諾酮，氨基糖苷加替加環(huán)素，慶大霉素加氨曲南，阿米卡星加四環(huán)素。最常使用的氨基糖苷復(fù)合療法是阿米卡星加多黏菌素，但是這種復(fù)合療法帶來的潛在上升中毒性腎損害是值得注意的。氨基糖苷類抗生素由于其穿透力差，也不適合用于治療膿腫和腹腔內(nèi)感染。392020/12/15有人主張口服磷霉素、呋喃妥因可考慮治療尿路感染；

但這些治療經(jīng)驗(yàn)還有待研究證實(shí)。單一療法比復(fù)合療法的失敗率高，在控制KPC產(chǎn)生的細(xì)菌造成的感染，尤其是重癥感染時多黏菌素和氨基糖苷類單獨(dú)使用時比復(fù)合使用治療失敗率更高，然而哪種抗菌劑的聯(lián)合使用是最優(yōu)的還沒有定論。在對產(chǎn)KPC酶菌株治療時，臨床醫(yī)生也應(yīng)考慮除藥敏結(jié)果之外的藥物代謝動力學(xué)/藥效學(xué)方面的問題，臨床用藥應(yīng)考慮患者感染部位所能達(dá)到的藥物濃度。其它402020/12/15阿維巴坦及復(fù)方制劑：頭孢他啶阿維巴坦產(chǎn)ＫＰＣ酶是目前腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類耐藥的最主要原因。產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌對如喹諾酮類、氨基糖苷類、多粘菌素、替加環(huán)素等其他類別抗菌藥物亦可耐藥。新型的酶抑制劑412020/12/15β內(nèi)酰胺酶根據(jù)氨基酸和核苷酸序列可分為絲氨酸β內(nèi)酰胺酶（AmblerＡ組、C組和D組）和金屬酶（B組），現(xiàn)有的酶抑制劑克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦主要抑制Ａ組的β內(nèi)酰胺酶。阿維巴坦抑酶譜更廣，可抑制A組（包括ESBL及KPC酶）、C組（主要是AmpＣ酶）和部分D組β內(nèi)酰胺酶,且抑制作用更強(qiáng)。阿維巴坦抑制一個β內(nèi)酰胺酶分子僅需1～5個阿維巴坦分子，他唑巴坦和克拉維酸則需要55～214個分子.422020/12/15阿維巴坦對碳青霉烯酶KPC2和C類β內(nèi)酰胺酶,顯著優(yōu)于其他的酶抑制劑復(fù)方制劑的阿維巴坦本身并不具有抗菌活性，但可增強(qiáng)頭孢他啶和頭孢羅膦對產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌的抗菌活性。阿維巴坦可大幅降低頭孢他啶對產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC）。432020/12/15對于產(chǎn)A類ESBLs者，MIC降低4～1024倍；對于D類產(chǎn)ESBLs者，