心包疾病知識(shí)講座培訓(xùn)課件

心包疾病知識(shí)講座概述心包疾病是一種臨床常見病，占心內(nèi)科住院患者的1.5-6％。定義：臟層和壁層心包膜的炎性病變。發(fā)生狀況：心包本身的炎癥；全身疾病的一部分；局部鄰近組織的炎癥蔓延或損傷所致。2心包疾病知識(shí)講座概述臨床分型：急性6周內(nèi)；亞急性半年內(nèi)；慢性超過半年。3心包疾病知識(shí)講座病因感染：細(xì)菌、病毒、真菌、霉菌、寄生蟲、立克次體。腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性。自身免疫性：風(fēng)濕熱膠原組織疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心臟損傷后、4心包疾病知識(shí)講座病因4.內(nèi)分泌、代謝：尿毒癥、粘液性水腫。5.鄰近器官疾?。杭毙孕墓?、胸膜炎。6.病因不明：非特異性。7.先天性異常：心包缺損、囊腫、8.其他：外傷、放射、肼笨達(dá)嗪等。5心包疾病知識(shí)講座急性心包炎

（AcutePericarditis）

6心包疾病知識(shí)講座概述：急性心包炎是心包臟層和壁層的急性炎癥。病因大都繼發(fā)于全身性疾病，臨床上以非特異性、結(jié)核性、風(fēng)濕性、以及心肌梗塞、尿毒癥和腫瘤等引起者較為多見。近年來，由于抗生素等藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌性和風(fēng)濕性己明顯減少，而急性非特異性心包炎漸趨增多。7心包疾病知識(shí)講座病理解剖正常心包內(nèi)有50ml液體。心包炎可分為纖維蛋白性及漿液纖維蛋白性兩個(gè)階段。心包炎初期，壁層和臟層心包有充血、腫脹及有纖維蛋白、白細(xì)胞和若干內(nèi)皮細(xì)胞滲出，稠厚的滲出物可局限于心包一處或布滿整個(gè)心臟的表面，使心包膜變粗糙。如滲出物增多，形成漿液纖維蛋白性滲出液。滲液量可由100m1至2~3升不等，心外膜下的心肌常有炎性變化。8心包疾病知識(shí)講座痊愈時(shí)，滲液可在2~3周或更短的時(shí)間內(nèi)重吸收，但也有滲出液殘留數(shù)日或數(shù)年之久，如結(jié)核性心包炎。心包炎癥消散后，可遺留有不同程度的粘連，有的兩層心包有明顯增厚及粘連使心包腔完全封閉，形成堅(jiān)厚的疤痕、壓縮心臟及大血管根部，影響心臟舒張，成為慢性縮窄性心包炎。9心包疾病知識(shí)講座病理生理心包腔內(nèi)滲液量不多時(shí)，不至影響心臟功能。大量滲液或滲液量雖不太多，如僅200~300m1，但產(chǎn)生甚速時(shí)，也可引起心包腔內(nèi)壓力明顯升高，使左、右心室受壓，心室舒張及充盈受到限制，10心包疾病知識(shí)講座出現(xiàn)靜脈回流受阻，靜脈壓升高和心室充盈不足，心縮排血量減少以及動(dòng)脈血壓下降等征象，稱為心包填塞。慢性心包填塞者，靜脈淤血表現(xiàn)較為突出，而在急性心包填塞者主要表現(xiàn)為動(dòng)脈壓下降甚至休克。11心包疾病知識(shí)講座臨床表現(xiàn)一、癥狀1.全身癥狀發(fā)熱、畏寒、多汗、困乏、食欲不振、干咳、嘶啞、吞咽困難呃逆等。12心包疾病知識(shí)講座2.心前區(qū)疼痛時(shí)間：纖維蛋白性炎癥階段；部位：心前區(qū)或胸骨后；放射痛：左肩、左臂、左肩胛區(qū)或上腹部；性質(zhì)：尖銳劇痛或沉重的悶痛、隨呼吸、咳嗽、吞咽、體位改變而加重。13心包疾病知識(shí)講座原因：臟層心包膜無痛覺神經(jīng)，只有在左側(cè)第五、六肋間水平面以下的壁層心包膜有痛覺纖維，所以當(dāng)心包炎累及該部或并有膈胸膜炎時(shí)方出現(xiàn)疼痛；特點(diǎn)：急性非特異性心包炎常伴胸膜炎，疼痛劇烈。結(jié)核性及尿毒癥性心包炎時(shí)，疼痛較輕。14心包疾病知識(shí)講座3.呼吸困難：原因：心包積液壓迫癥狀；機(jī)理：心包填塞時(shí)，因腔靜脈瘀血可出現(xiàn)上腹脹痛、嘔吐、下肢浮腫等，肺瘀血時(shí)可引起呼吸困難。15心包疾病知識(shí)講座

二、體征1.心包摩擦音特點(diǎn)：抓刮樣、粗糙的高頻音，較心音長(zhǎng)，但較雜音短；部位：心前區(qū)、胸骨左緣第三、四、肋間隙最顯著；前俯坐位易聽到；時(shí)相：3相性，分別為心房收縮、心室收縮和心室舒張?jiān)缙诮M成；16心包疾病知識(shí)講座原因：兩層心包膜因發(fā)炎表面粗糙并有纖維蛋白滲出，心臟搏動(dòng)時(shí)、互相摩擦而產(chǎn)生；時(shí)間：通常持續(xù)時(shí)間短暫，它可存在數(shù)小時(shí)、數(shù)天，少數(shù)可達(dá)數(shù)周，當(dāng)心包積液增多，使兩層心包分開時(shí)，摩擦音可減弱甚至消失。17心包疾病知識(shí)講座2.心包積液心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，呈絕對(duì)濁音；心尖搏動(dòng)減弱，或消失；心音低、遙遠(yuǎn)；Ewart征（＋）：背部左肩胛角下扣濁音，語顫增強(qiáng)，支氣管呼吸音；Rotch征（＋）：胸骨右緣第3-6肋間扣實(shí)音；頸靜脈努張，肝腫大、下肢浮腫腹水等。18心包疾病知識(shí)講座心臟壓塞征頸靜脈怒張：靜脈壓顯著升高；血壓下降：收縮壓下降、舒張壓不變，脈壓減小，可出現(xiàn)休克征象；奇脈：吸氣時(shí)脈搏減弱或消失，呼氣時(shí)脈搏增強(qiáng)或重現(xiàn);主要是由于呼氣期收縮壓較吸氣期高出1.33Kpa

（10mmHg)以上造成；19心包疾病知識(shí)講座Kussmaul征：慢性心包填塞時(shí)，靜脈淤血征象明顯，頸靜脈怒張但搏動(dòng)不顯著，且在吸氣期更明顯；肝頸靜脈回流征：陽性；肝臟腫大：伴壓痛；腹水下肢浮腫。20心包疾病知識(shí)講座急性大量心包積液征：主要發(fā)生在外傷、心臟破裂、冠脈斷裂或損傷時(shí)。出現(xiàn)BECK三聯(lián)征：血壓下降或休克；頸靜脈顯著怒張；心音低弱或遙遠(yuǎn)。21心包疾病知識(shí)講座實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一、化驗(yàn)檢查感染性性心包炎者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高，ESR加快。22心包疾病知識(shí)講座二、X線檢查

成人心包積液大于250ml時(shí)，心臟陰影才出現(xiàn)普遍性的向兩側(cè)擴(kuò)大。當(dāng)心包積液超過1000m1時(shí)，心影明顯擴(kuò)張，外形呈三角形或燒瓶狀，各心緣弓的正常界限消失，透視可見心臟搏動(dòng)減弱或消失。肺野清晰。23心包疾病知識(shí)講座三、心電圖檢查由于炎癥常波及心外膜下心肌，而出現(xiàn)廣泛的心肌損傷型心電圖改變：（1)除AVR導(dǎo)聯(lián)外,各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍出現(xiàn)弓背向下抬高，經(jīng)數(shù)日至數(shù)周后恢復(fù)。（2）T波低平或倒置，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)日，至心包炎消失后可恢復(fù)。發(fā)生心包積液后。（3)肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓，可能與心包液體引起心電“短路”有關(guān)。24心包疾病知識(shí)講座（5）“電交替”現(xiàn)象：大量心包積液時(shí)可出現(xiàn)，多與心臟懸沲在心包腔中致機(jī)械活動(dòng)加大有關(guān)。（6）竇性心動(dòng)過速。（7）無病理性Q波。25心包疾病知識(shí)講座四、超聲心動(dòng)圖檢查當(dāng)心包積液量超過50m1時(shí)，M型超聲心動(dòng)圖即顯示在心室收縮時(shí)左心室后壁與后心包壁層間有液性暗區(qū)；如該暗區(qū)在舒張期亦可見，表現(xiàn)積液量在400~500m1，二維超聲心動(dòng)圖，在心包內(nèi)有中等積液量時(shí)，可見液性暗區(qū)較均勻地分布在心臟外周。超聲心動(dòng)圖檢查迅速可靠，簡(jiǎn)單易行，無創(chuàng)傷性，可在床旁反復(fù)進(jìn)行。26心包疾病知識(shí)講座5.心包穿刺（1）證實(shí)心包積液的存在；檢查外觀和送檢：查細(xì)菌、腫瘤細(xì)胞、進(jìn)行細(xì)胞分類；（2）治療作用。6.心包活檢：主要用于病因不明心包炎的鑒別。27心包疾病知識(shí)講座診斷及鑒別診斷一、確定有無心包炎急性纖維蛋白性心包炎根據(jù)典型的心包磨擦音即可成立診斷。滲出性心包炎則根據(jù)上述心包積液體征，心包填塞癥狀和體征結(jié)合X線、心電圖檢查一般不難作出診斷，尤其在普遍應(yīng)用超聲心動(dòng)圖后，對(duì)診斷心包積液有極高的準(zhǔn)確性。28心包疾病知識(shí)講座二、病因診斷不同病因的心包炎，其臨床表現(xiàn)和治療方法不同，因此在心包炎的診斷確定后，應(yīng)進(jìn)一步確定其病因。29心包疾病知識(shí)講座心包炎的病因類型一、急性非特異性心包炎病因不明，感染后的過敏反應(yīng)可能為病因；發(fā)病急，有心前區(qū)疼，刀割樣，伴發(fā)熱、呼吸困難等；可聽到心包摩擦音，心包積液一般為小到中等量?？勺杂?，但易復(fù)發(fā)，皮質(zhì)類固醇激素治療效果好。30心包疾病知識(shí)講座二、結(jié)核性心包炎有結(jié)核原發(fā)病灶，并出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、無力和心包積液征，很少有心包摩擦音，心包滲液為中到大量，呈漿液纖維蛋白性或血性，抗癆治療有效。31心包疾病知識(shí)講座三、腫瘤性心包炎原發(fā)性主要為間皮瘤，轉(zhuǎn)移性多見；轉(zhuǎn)移主要來自支氣管和乳房的腫瘤，主要是心包摩擦音和積液的體征，心包液為血性，可查到腫瘤細(xì)胞。32心包疾病知識(shí)講座四、化膿性心包炎致病菌為葡萄球菌、革蘭式陰性桿菌、肺炎球菌。大部分有原發(fā)的感染灶；心包積液開始為漿液纖維蛋白性，后期為膿性，出現(xiàn)高燒、毒血癥?？股刂委熡行?。33心包疾病知識(shí)講座五、心臟損傷后綜合征發(fā)生在心臟手術(shù)、心梗、心臟創(chuàng)傷后2周或數(shù)月，反復(fù)發(fā)作，每次1－4周，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，有急性心包炎、胸膜炎和肺炎的征象，常伴有肌疼，關(guān)節(jié)痛，WBC增加、ESR加快。性質(zhì)為纖維蛋白性滲出液，病因?yàn)閯?chuàng)傷后的自身免疫性反應(yīng)造成，皮質(zhì)類固醇激素治療效果好。34心包疾病知識(shí)講座治療治療原則為：治療原發(fā)病，改善癥狀，解除循環(huán)障礙。一、一般治療急性期臥床休息，呼吸困難者取半臥位，吸氧，胸痛明顯者可給予鎮(zhèn)痛劑，必要時(shí)可使用可待因或杜冷丁。加強(qiáng)支持療法。35心包疾病知識(shí)講座二、病因治療結(jié)核性心包炎給予抗癆治療，用藥方法及療程與結(jié)核性胸膜炎相同，也可加用強(qiáng)的松每日15~30mg，以促進(jìn)滲液的吸收及減少粘連。風(fēng)濕性者應(yīng)加強(qiáng)抗風(fēng)濕治療。非特異性心包炎，一般對(duì)癥治療，癥狀較重者可考慮給予皮質(zhì)激素治療。36心包疾病知識(shí)講座化膿性心包炎除選用敏感抗菌藥物治療外，在治療過程中應(yīng)反復(fù)抽膿，或通過套管針向心包腔內(nèi)安置細(xì)塑料導(dǎo)管引流，必要時(shí)還可向心包腔內(nèi)注入抗菌藥物。如療效不佳，仍應(yīng)盡早施行心包腔切開引流術(shù)，及時(shí)控制感染，防止發(fā)展為縮窄性心包炎。37心包疾病知識(shí)講座尿毒癥性心包炎則應(yīng)加強(qiáng)透析療法或腹膜透析改善尿毒癥，同時(shí)可服用消炎痛25~50mg，每日2~3次。放射損傷性心包炎可給予強(qiáng)的松10mg口服，每日3~4次，停藥前應(yīng)逐漸減量，以防復(fù)發(fā)。38心包疾病知識(shí)講座三、解除心包填塞大量滲液或有心包填塞癥狀者，可施行心包穿刺術(shù)抽液減壓。穿刺前應(yīng)先作超聲波檢查，了解進(jìn)針途徑及刺入心包處的積液液層厚度。39心包疾病知識(shí)講座穿刺部位有：①常于左第五肋間，心濁音界內(nèi)側(cè)約1~2厘米處，(或在尖搏動(dòng)以外1~2cm處進(jìn)針)穿刺針應(yīng)向內(nèi)、向后推進(jìn)，指向脊柱，病人取坐位。②或于胸骨劍突與左肋緣形成的角度處刺入，針尖向上、略向后，緊貼胸骨后推進(jìn)，病人取半坐位。③對(duì)疑有右側(cè)或后側(cè)包裹性積液者，可考慮選用右第4肋間胸骨緣處垂直刺入或于左背部第7或8肋間肩胛中線處穿刺。40心包疾病知識(shí)講座為避免刺入心肌，穿刺時(shí)可將心電圖機(jī)的胸前導(dǎo)聯(lián)連接在穿刺針上。在心電圖示波器及心臟B超監(jiān)測(cè)下穿刺。如針尖觸及心室肌則ST段抬高但必須嚴(yán)密檢查絕緣是否可靠，以免病人觸電，另有使用“有孔超聲探頭”，穿刺針經(jīng)由探頭孔刺入，在超聲波監(jiān)測(cè)下進(jìn)行穿刺，可觀察穿刺針尖在積液腔中的位置以及移動(dòng)情況，使用完全可靠。41心包疾病知識(shí)講座風(fēng)濕性及非特異性心包炎很少引起心包填塞及縮窄性心包炎，結(jié)核性、化膿性以及放射損傷性心包炎較易發(fā)展為縮窄性心包炎，故應(yīng)早期診斷及時(shí)治療，防止發(fā)展。42心包疾病知識(shí)講座亞急性滲液縮窄性心包炎

(Subacuteeffusive-constrictivepericarditis)

43心包疾病知識(shí)講座病理亞急性滲液縮窄性心包炎是指心包臟層縮窄同時(shí)伴有多量心包滲液的一種特殊類型病變。病因由結(jié)核、反復(fù)發(fā)作的非特異性心包炎、外傷、放射、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、尿毒癥、硬皮病等引起。部分原因不明。44心包疾病知識(shí)講座臨床表現(xiàn)兼有心包填塞和縮窄的表現(xiàn)。奇脈較縮窄性心包炎為多見。X線示心影明顯擴(kuò)大，很少見到心包鈣化影。心包內(nèi)注射氣體后造影見有心包壁層增厚，心影正常或縮小。心電圖示QRS波低電壓，T波低平或倒置。45心包疾病知識(shí)講座心包穿刺放液后，中心靜脈壓及右心房壓仍保持在原有水平，右心房壓力曲線中X傾斜明顯或與Y傾斜相等，當(dāng)心包放液后，Y傾斜加深。常于一年內(nèi)進(jìn)展為縮窄性心包炎。用激素和心包穿刺治療雖能取得暫時(shí)療效，但不能防止其發(fā)展為縮窄性心包炎，故治療主要依靠心包剝離術(shù)。46心包疾病知識(shí)講座縮窄性心包炎

(ConstrictivePericarditis)47心包疾病知識(shí)講座概述縮窄性心包炎為心包炎癥后心臟被堅(jiān)厚、僵硬、纖維化的心包所包圍，影響心室正常充盈，回心血管減少，引起心排血量降低和靜脈壓增高等一系列循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)，發(fā)病率約占心臟病總數(shù)的1.6%。48心包疾病知識(shí)講座病因部分由結(jié)核性、化膿性和非特異性心包炎引起，也見于心包外傷后或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人。有許多縮窄性心包炎病人雖經(jīng)心包病理組織檢查也不能確定其病因。心包腫瘤和放射治療也偶可引起本病。49心包疾病知識(shí)講座病理及病理生理縮窄性心包炎中，心包臟層和壁層廣泛粘連、增厚和鈣化，可厚達(dá)0.5cm，心包腔閉塞成為一個(gè)纖維疤痕組織的外殼，緊緊包住和壓迫整個(gè)心臟和大血管出口處。有時(shí)病變?cè)谀骋徊课惶貏e嚴(yán)重，如房室溝、上腔靜脈入口或與胸壁、橫膈發(fā)生廣泛粘連。50心包疾病知識(shí)講座有些病人的心包組織中可找到結(jié)核性或化膿性感染后，肉穿組織、堅(jiān)硬、增厚和縮窄的心包瘢痕壓迫心臟、限制了心室在舒張期的擴(kuò)張，進(jìn)入心室的血液減少，因而心排血量低下。心排血量減少又可導(dǎo)致腎臟對(duì)鹽和水的潴留，使血容量增加。51心包疾病知識(shí)講座同時(shí)，縮窄的心包使舒張期血液回流入心臟時(shí)發(fā)生困難，出現(xiàn)靜脈壓升高，該靜脈怒張，肝臟腫大、腹水、胸水、下肢水腫等體征。左心特別是左心房受到縮窄的影響，可引起肺充血，出現(xiàn)呼吸閑難。52心包疾病知識(shí)講座臨床表現(xiàn)起病隱匿，常于急性心包炎后數(shù)月至數(shù)年才發(fā)生心包縮窄?；颊哂胁煌潭鹊暮粑щy、腹部膨脹、乏力、頭暈、胃納減退、咳嗽、體重減輕和肝區(qū)疼痛等。53心包疾病知識(shí)講座體征：心尖搏動(dòng)不易觸及，心濁音界正?；蜉p度增大，第一心音減低，有時(shí)在胸骨左緣第三、四肋間聽到一舒張?jiān)缙陬~外音，響度變化大，有時(shí)呈拍擊性稱心包叩擊音。主要由于心室被壓不能充分舒張，心房血液在心室舒張?jiān)缙谘杆龠M(jìn)入心室，而后突然停止所引起的振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音。54心包疾病知識(shí)講座實(shí)驗(yàn)室檢查X線：心影大小正常，呈三角形，左右心緣變直，可由鈣化現(xiàn)象。ECG:QRS波群低電壓、T波低平或倒置。UCG：心包增厚，心室容量變小，運(yùn)動(dòng)減落。右心導(dǎo)管：RA,RV,PCWP升高。55心包疾病知識(shí)講座診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查容易作出診斷。鑒別診斷充血性心力衰竭、限制型心肌病，B超和心內(nèi)膜活檢可區(qū)別。治療及早施行心包切除術(shù)，避免發(fā)生心源性惡病質(zhì)、嚴(yán)重心功能不全、心肌萎縮，結(jié)核患者術(shù)前抗癆治療4周，術(shù)后1年。56心包疾病知識(shí)講座梅毒性心血管?。⊿yphiliticCardiovascularDisease）

57心包疾病知識(shí)講座梅毒螺旋體進(jìn)入主動(dòng)脈外膜滋養(yǎng)血管引起慢性炎癥、血管閉塞，而后發(fā)生主動(dòng)脈中層彈力纖維和肌肉層壞死、纖維化瘢痕形成，導(dǎo)致主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈口狹窄和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等病變，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。少數(shù)病例亦可侵入心肌。后天性傳染，多在受染后10~25年始出現(xiàn)心血管的臨床癥狀和體征。58心包疾病知識(shí)講座發(fā)病機(jī)理及病理梅毒螺旋體通過局部感染灶進(jìn)入人體后，經(jīng)淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)及肝、脾、心、腦等臟器；由于升主動(dòng)脈淋巴組織較多，螺旋體部分經(jīng)肺門淋巴管，進(jìn)入主動(dòng)脈外膜滋養(yǎng)血管，引起慢性炎癥；59心包疾病知識(shí)講座營(yíng)養(yǎng)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生和透明樣變性，管腔閉塞，動(dòng)脈外膜纖維化，中層肌肉和彈力纖維破壞，并有漿細(xì)胞浸潤(rùn)和局部壞死。主動(dòng)脈壁逐漸變薄，形成動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈炎癥可影響到冠狀動(dòng)脈產(chǎn)生冠脈狹窄。60心包疾病知識(shí)講座心肌的病變主要由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或冠狀動(dòng)脈口狹窄引起心肌的肥厚或纖維化，如伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，?？梢鹦募」ＨＰ募淠z樣變極為罕見，此種病變多局限于室間隔左側(cè)，希氏束或束支部位。彌漫性樹膠樣變更為少見。61心包疾病知識(shí)講座臨床表現(xiàn)根據(jù)心血管病變部位及其特點(diǎn)，臨床上可分為以下五種類型：62心包疾病知識(shí)講座一、單純性毒毒性主動(dòng)脈炎一般無癥狀，偶有輕微胸部不適，故臨床很難早期發(fā)現(xiàn)。查體可見主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)伴有輕度噴射性收縮期雜音。X線顯示升主動(dòng)脈局部增寬、膨凸，主動(dòng)脈收縮搏動(dòng)增強(qiáng)，主動(dòng)脈壁有時(shí)可見線條狀鈣化。伴主動(dòng)脈粥樣硬化者，鈣化常發(fā)生于主動(dòng)脈弓，呈塊狀。63心包疾病知識(shí)講座二、梅毒性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全梅毒性心臟病一般在感染后10~25年方產(chǎn)生癥狀和體征。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是臨床最常見的類型。在發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全后，還可維持5~6年或更長(zhǎng)時(shí)間無癥狀，或僅有輕度心慌氣短，或伴有心絞痛，后者常由于冠狀動(dòng)脈口狹窄。一旦出現(xiàn)心力衰竭，病情常迅速進(jìn)展，反復(fù)發(fā)作肺水腫，嚴(yán)重威脅生命。64心包疾病知識(shí)講座體格檢查常有心濁背界向左擴(kuò)大，胸骨右緣第二、三肋間濁音界增寬，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。聽診于胸骨右緣第二、、三肋間和胸骨左緣第三、四肋間可有收縮期噴射性和舒張期潑水性雜音可向左腋下傳導(dǎo)。心尖區(qū)?？陕牭捷^輕隆隆性舒張期雜音，此由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全返流沖擊正在開放的二尖瓣前葉，產(chǎn)生相對(duì)性二尖瓣狹窄所致。此雜音也稱Austin-Flint雜音，與風(fēng)濕性二尖瓣狹窄有所不同；前者不伴有心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)或開瓣音，也無收縮期前增強(qiáng)。65心包疾病知識(shí)講座在主動(dòng)脈瓣第一、二聽診區(qū)所聽到的收縮期噴射性雜音，主要由于主動(dòng)脈擴(kuò)張所致，常在收縮早期增強(qiáng)；而風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全所產(chǎn)生雜音多在收縮后期增強(qiáng)，常伴有頸部或胸骨右緣第二肋間收縮期震顫。主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音王可亢進(jìn)、減弱或消失視累及主動(dòng)脈瓣病變程度而定。66心包疾病知識(shí)講座炎癥僅累及主動(dòng)脈瓣環(huán)者，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)；病變累及主動(dòng)脈瓣呈纖維性變或瓣葉活動(dòng)減弱者，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失。心力衰竭時(shí)心尖區(qū)可聞舒張期奔馬律。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全較重時(shí)，常伴有脈壓增大，周圍動(dòng)脈可出現(xiàn)槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)及大動(dòng)脈處來回性雜音（Duroziez征）等周圍血管體征。67心包疾病知識(shí)講座X線檢查顯示心影向左下后方增大，心臟可呈靴型，升主動(dòng)脈呈局限性擴(kuò)大，心電圖呈左心室肥大，左胸導(dǎo)聯(lián)可有ST段下降與T波倒置。68心包疾病知識(shí)講座三、梅毒性冠狀動(dòng)脈口狹窄常與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉同時(shí)存在，由于冠狀動(dòng)脈口狹窄發(fā)生緩慢，冠狀動(dòng)脈常有豐富側(cè)支循環(huán)形成；因此，早期患者可無明顯癥狀。冠狀動(dòng)脈口狹窄嚴(yán)重者可發(fā)生心絞痛，有些患者可在出現(xiàn)癥狀后短期內(nèi)死亡。心肌梗塞的發(fā)病率較低，但如并發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，心肌梗塞的發(fā)病率較高。69心包疾病知識(shí)講座四、梅毒性主動(dòng)脈瘤梅毒性主動(dòng)脈痛由于其發(fā)生部位不同，具有不同的臨床表現(xiàn)。臨床較常見的有下述幾種類型：70心包疾病知識(shí)講座主動(dòng)脈升部動(dòng)脈瘤又稱體征性主動(dòng)脈瘤。由于主動(dòng)脈升部動(dòng)脈瘤常向前、右及上部擴(kuò)大，在主動(dòng)脈瘤增大過程可無癥狀，雖己有明顯體征，但癥狀仍不十分顯著。升主動(dòng)脈瘤向前擴(kuò)大，可引起胸骨右緣第一、二肋間局部隆起并有搏動(dòng)；動(dòng)脈瘤向右擴(kuò)大可壓迫上腔靜脈而出現(xiàn)面部、上肢浮腫和青紫，胸壁靜脈怒張，壓迫右支氣管和右肺而發(fā)生呼吸急促和銅音樣咳嗽，常伴發(fā)肺部感染。71心包疾病知識(shí)講座偶有肺總動(dòng)脈受壓而產(chǎn)生肺動(dòng)脈狹窄的癥狀和體征。升主動(dòng)脈瘤如壓迫神經(jīng)、肋骨或胸骨可出現(xiàn)胸痛。膨大的動(dòng)脈瘤可發(fā)生破裂，如動(dòng)脈瘤破入肺動(dòng)脈可出現(xiàn)類似動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)性雜音，如破入心包腔可發(fā)生急性心包填塞癥狀與體征，破入胸腔的可發(fā)生突然死亡。72心包疾病知識(shí)講座左側(cè)支氣管受壓可引起哮喘和銅樣咳嗽，因支氣管狹窄可發(fā)生肺不張和反復(fù)肺部感染。動(dòng)脈瘤如向前胸突出，查體可見胸部局部隆起有搏動(dòng)。心臟一般無明顯擴(kuò)大，在升主動(dòng)脈瘤部位可聽到收縮期雜音。肺靜脈或奇靜脈受壓可出現(xiàn)胸腔積液體征。主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤少數(shù)病人亦有破裂入氣管引起大量咯血和窒息致死。74心包疾病知識(shí)講座3.主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤三個(gè)主動(dòng)脈竇都可發(fā)生動(dòng)脈瘤，瘤體長(zhǎng)大，凸入心腔內(nèi)，逐漸增大，可壓迫附近組織造成右心室流出道狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、房室傳導(dǎo)阻滯或冠狀動(dòng)脈栓塞。瘤體未破時(shí)，多無明顯癥狀，可有心悸、胸痛、心絞痛、房室傳導(dǎo)阻滯或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和右心室流出道狹窄的癥狀和體征。75心包疾病知識(shí)講座瘤壁逐漸變薄可破裂入：右心房、右心室、肺動(dòng)脈、左心房、左心室或心包腔。其中以右主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘸破入右心室最為多見。瘤體破入肺動(dòng)脈、右心室或右心房，可在胸骨左緣第三、四肋閘聽到響亮的連續(xù)性機(jī)器樣聲雜音，可觸及細(xì)震顫，心濁音界增大，動(dòng)脈壓可有舒張壓減低，脈壓增大，出現(xiàn)水沖脈和毛細(xì)血管搏動(dòng)。76心包疾病知識(shí)講座4.主動(dòng)脈降部動(dòng)脈瘤早期可無癥狀或體征。很大的動(dòng)脈瘤如壓迫食道可引起吞咽困難，壓迫支氣管可出現(xiàn)咳嗽、氣急及反復(fù)呼吸道感染，壓迫肋骨或胸椎可有劇烈胸痛，在后胸壁可見到搏動(dòng)。77心包疾病知識(shí)講座5.腹主動(dòng)脈瘤較少見。動(dòng)脈瘤壓迫脊柱或其他器官可出現(xiàn)持續(xù)性或陣發(fā)性上腹痛。查體在腫瘤部位可觸及搏動(dòng)并伴有細(xì)震顫。7