高血壓和糖尿病患者健康管理服務使用

高血壓和糖尿病患者健康管理服務使用課件第1頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者健康管理服務規(guī)范

一、服務對象轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務內容（一）篩查1.對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。第2頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月篩查2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。第3頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓測量時注意事項測血壓前，核準血壓計水銀柱是否在零點，有無漏氣現(xiàn)象等。在測壓前，被測者應安靜休息10分鐘以上，并精神放松，不吸煙，不飲酒、茶、咖啡等飲料。初診測量血壓時，應測量雙側上肢血壓，中間應相隔2分鐘以上，取2次讀數(shù)的平均值記錄。汞柱式血壓計在讀數(shù)時必須以水銀柱液面的頂端最接近的上訪刻度為準，如水銀面在兩個刻度之間，讀數(shù)應取上值，且尾數(shù)只能為偶數(shù)。高血壓患者在血壓超過180mmHg時，也應測量雙側血壓。第4頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月高危人群高血壓的高危人群特征1、血壓高值：收縮壓130—139mmHg和舒張壓85--89mmHg.。2、超重（BMI=24—27.9kg/m2）和或腹型肥胖男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.5尺）。3、高血壓家族史（一、二級親屬）。4、長期過量飲酒（每日飲白酒≥100mL或（2兩））。5、年齡≥55歲，更年期后的女性。6、長期膳食高鹽。第5頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站應在2周內主動隨訪轉診情況。第6頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月

（1）高血壓分級

按表1血壓水平的定義和分類標準進行診斷分級。類別收縮壓舒張壓正常血壓＜120和＜80正常高值120～139或80～89高血壓≥140或≥901級高血壓(輕度)140～159或90～992級高血壓(中度)160～179或l00～1093級高血壓(重度)≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時,則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。7表1血壓水平的定義和分類(mmHg)第7頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月

低危層：高血壓1級、無其他危險因素者。中危層：高血壓2級或1～2級同時有1～2個危險因素者。高危層：高血壓1～2級同時有3種或更多危險因素、或兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級而無其他危險因素者。很高危層：高血壓3級同時有1種以上危險因素或靶器官損害，或高血壓1～3級并有臨床相關疾病者。8第8頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月隨訪服務（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。第9頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月隨訪分類控制滿意：收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg，無其他異常?；颊卟∏榉€(wěn)定，血壓控制滿意，無藥物不良反應，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)?？刂撇粷M意：180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和/或110mmHg≥舒張壓90mmHg，無其他異常。血壓控制不滿意，但患者沒有出現(xiàn)藥物不良反應，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應或出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常。這類應歸屬于控制不滿意。第10頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）分類干預（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。第11頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月隨訪異常3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。第12頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）健康體檢

對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，空腹血糖為必檢的免費項目，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。第13頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月對血壓值在130-139mmHg/85-89mmHg的正常高值人群，每半年測量1次血壓，并給予生活方式指導。第14頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）高血壓患者隨訪流程圖第15頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月四、服務要求

（一）高血壓患者的健康管理由片醫(yī)負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站片醫(yī)應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。第16頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月中醫(yī)藥管理服務（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。第17頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月隨訪內容6.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。行為和心理干預幫助病人建立合理膳食模式,限制鈉鹽的攝入,采用低脂低熱量飲食注意限制煙酒,經常參加體力勞動和體育鍛煉,控制體重,增強體力針對高血壓患者不同的心理癥狀,采用關懷、啟發(fā)、鼓勵、說服等方式,或請心理醫(yī)師給病人專業(yè)心理指導等。第18頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓規(guī)范化管理隨訪評估分類干預健康體檢第19頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月填寫癥狀編號填寫其他癥狀斜線前寫目前情況斜線后填寫應達到的目標體重（正常值范圍內）中國肥胖問題工作組標準BMI＜18.5，低體重18.5≤BMI＜24.0，體重正常24.0≤BMI＜28.0，超重BMI≥28.0，肥胖每次測一次體重，計算一次BMI即可。第21頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月4、生活方式（1）日吸煙量（2）日飲酒量（3）運動（4）攝鹽情況（5）心理調整（6）遵醫(yī)行為斜線前寫目前情況，無填寫“0”斜線后填寫應調整到的目標（0）運動：橫線上填寫隨訪時實際運動情況，橫線下填寫應達到的目標（3-5次/周，30-50分鐘/次）飲酒量填寫白酒飲酒量，其它酒類需折算；1兩白酒相當于4兩葡萄酒、黃酒半斤、啤酒1瓶，果酒4兩。根據醫(yī)生印象和生活方式改變與否選擇第22頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月5、服藥情況（1）服藥依從性（2）藥物不良反應6、其它（1）輔助檢查（2）隨訪分類（3）用藥情況（4）轉診（5）下次隨訪日期（6）醫(yī)生簽名規(guī)律：按醫(yī)囑服藥。間斷：頻次或數(shù)量不足。控制滿意：血壓控制滿意，無其他異常?？刂撇粷M意：血壓控制不滿意，無其他異常。不良反應：存在藥物不良反應并發(fā)癥：出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常四選一，填最嚴重的第23頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月2、詢問癥狀（1）無癥狀（2）頭痛頭暈（3）惡心嘔吐（4）眼花耳鳴（5）呼吸困難（6）心悸胸悶（7）鼻衄出血不止（8）四肢發(fā)麻（9）下肢水腫3、測體重、心率，計算BMI（1）體重（kg）

數(shù)據應記錄到小數(shù)點后一位。（2）心率

正常值60-90次/分（3）BMI

體重（kg）/身高（m2）第24頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月四、隨訪表格的填寫

4、用藥情況：本次隨訪醫(yī)生為患者開具的藥物名稱及用法用量，而不光是患者自己吃的藥，藥物要填通用名，而不是商品名。如“倍他洛克”是商品名，我們應填寫其通用名“美托洛爾”；如“波依定”是商品名，其通用名為：“氨氯地平”；如“北京降壓0號”是商品名，其通用名為：“利血平”。第25頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月填表說明

1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范的健康體檢表。2．體征：體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標（正常范圍之內）。要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重及體質指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“0支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者隨訪目標飲酒量”0’。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標（3-5次/周，30-50分鐘/次，填寫時請不要千篇一律，應根據個人體質、年齡填寫。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。心理調整：根據醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。第26頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行的輔助檢查結果。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7．此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的數(shù)字。“控制滿意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。8．用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。10.下次隨訪日期：根據患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。第27頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓治療目標隨訪次數(shù)健康教育

（二）分類干預第28頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月

2、隨訪次數(shù)（1）每年要提供至少4次面對面隨訪（2）出現(xiàn)一次血壓控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應，要調整藥物劑量或更換藥物，2周內隨訪（3）連續(xù)兩次血壓控制不滿意或不良反應難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重，建議轉診，2周內主動隨訪轉診情況。第29頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo第30頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月雙向轉診的條件與內容

社區(qū)隨診高血壓轉出條件按治療方案用藥2-3個月，血壓不達標者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動較大，臨床處理有困難者；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床情況；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應或合并癥。難治性高血壓第31頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的非藥物治療合理搭配膳食、限制鈉鹽、減輕體重、戒煙、加強體育鍛煉、控制飲酒和保持良好的心態(tài)。一、膳食詳細詢問居民的飲食習慣，對其膳食情況進行評估：膳食是否合理，總熱卡是否合適，營養(yǎng)素攝入是否合適，鹽攝入是否合適等，進而提出改進建議.第32頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的非藥物治療1、減少食鹽的攝入量：WHO建議食鹽攝入量每天不超過6g。減鹽的具體措施：1）、減少烹調用鹽2)限制醬油的用量：10g含食鹽1.5g3）使用代用鹽4）增加副食品種類：蔬菜、水果魚類、瘦肉等，少吃加工食品，如腌肉、香腸、咸魚、醬菜。第33頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的非藥物治療2、控制總熱量的攝入:少吃富含脂肪食物，多運動，適當減少睡眠，適當增加腦活動。超重或肥胖高血壓患者應根據原來的飲食情況，減少含脂肪較多的高熱量食品（食用油、肥肉、油炸食品）并適當減少主食（100g糧食可提供約350千卡的熱量）控制飲酒量。第34頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的非藥物治療對于BMI大于24的患者來講，力爭做到熱卡負平衡，即：實際熱卡攝入為理論需求量的80%。按照中國營養(yǎng)學會提出的膳食能量攝入量，輕體力勞動（辦公人員）的成年男子2400千卡的進食量，中體力勞動者（卡車司機、一般農田勞動者）3200千卡，不參加勞動的老年人1800千卡。女性比男性低。第35頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的非藥物治療3、控制脂肪攝入量：每日攝入脂肪的產熱量小于總熱量的30%，其中飽和脂肪的產熱量應小于10%。4、膳食合理搭配1997年，中國營養(yǎng)學會發(fā)表了《中國居民膳食指南》（1）、食物多樣、谷物為主。（2）、多吃蔬菜、水果和薯類。（3）、常吃奶類、豆類或其他制品。（4）、經常吃適量魚、蛋、瘦肉、，少吃肥油和葷油。（5）、食量與體力活動要平衡，保持適宜運動。（6）、吃清淡少鹽的食物。（7）、如飲酒應適當。（8）、吃清潔衛(wèi)生，不變質食物。第36頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的非藥物治療1、谷物為主：300—500g/日。B族維生素，纖維素等2、多吃蔬菜、水果：新鮮蔬菜400—500g/日，水果100—200g/日。維生素，鉀，纖維素等3、豆類或其他制品:50--100g/日,補鈣，提供優(yōu)質蛋白。4、奶類:每天食用一袋牛奶或酸奶（250g）可以增加鈣的攝入量250mg5、禽類：50—100g/日。6、蛋類：每天不超過一個。1個雞蛋約含300mg膽固醇。第37頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的非藥物治療7、魚類：優(yōu)質蛋白和不飽和脂肪酸有益于心血管病防治。1-2次/w，每次食用150—200g。8、食用油:小于25g/日。9、糖果和糕點不宜多吃。合理分配三餐：早、中、晚的能量分別占總能量的30%、40%、30%。二、規(guī)律體育鍛煉適當?shù)捏w力活動，規(guī)律運動：每周3—5次，每次持續(xù)30--50分鐘左右，循序漸進，中等量強度，運動上限心率=170-年齡。第38頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的非藥物治療三、控制體重BMI﹤24kg/m2;男性腰圍﹤85cm（2尺6寸）；女性腰圍﹤80cm（2尺4寸）。方法：控制飲食，開展體育鍛煉，藥物（針灸）減肥。四、戒煙戒斷癥狀：頭痛頭昏；口干，甚至發(fā)生潰瘍；咳嗽、多痰；胃腸功能紊亂。體重增加2—3kg。消除緊張情緒；加強戒煙意識；尋找替代辦法；少參加聚會；扔到吸煙用具；轉移注意力。第39頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的非藥物治療五、減輕精神壓力，保持心理平衡心理或精神壓力引起心理應激（反應），即人體對環(huán)境中心理和生理因素的刺激作出的反應。長期、過量的心理反應，尤其是負性的心理反應會顯著增加心血管風險。精神壓力增加的主要原因包括過度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格（一種以敵意、好勝和妒忌心理及時間緊迫感為特征的性格）、社會孤立和缺乏社會支持等。應采取各種措施，幫助患者預防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時建議患者尋求專業(yè)心理輔導或治療。第40頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊人群高血壓的處理老年高血壓

65歲以上的老年高血壓患者，降壓治療的目標是150/90mmHg以下即可，如果耐受良好，可以將血壓降至140/90以下。利尿劑和鈣拮抗劑。糖尿病高血壓血壓控制在130/80mmHg以下。血管緊張素Ⅱ轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）高血壓合并冠心病首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑。高血壓合并心力衰竭腦血管病腎臟損害妊娠高血壓第41頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo第42頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范一、服務對象轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務內容（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。第43頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月重點提示掌握2型糖尿病診斷標準、非藥物干預內容、藥物治療路徑、控制目標和轉診指征掌握2型糖尿病患者健康管理服務對象、隨訪管理評估內容、分類干預要求和健康體檢項目，明確隨訪服務記錄表規(guī)范填寫方法熟悉2型糖尿病篩查途徑、服務流程、服務要求熟悉2型糖尿病高危人群判定標準和指導干預要求第44頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月一、2型糖尿病篩查以轄區(qū)內35歲及以上常住居民為重點開展篩查，建議其至少每2年測1次空腹血糖，提高人群血糖知曉率對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群，每年至少進行1次有針對性的健康教育和危險因素干預(具體參見患者非藥物干預內容)，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖對確診的2型糖尿病患者納入2型糖尿病患者健康管理第45頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月使用血糖快速檢測儀（適用任何型號）必須注意的事項1.試紙條編碼（CODE）必須和儀器現(xiàn)插的芯片編碼一致，一般同一廠家的同批次產品是一個編碼號；2.用酒精消毒，不能用碘伏，消毒后用干棉球擦干后再刺針，最好第一滴血也用干棉球擦掉后，用第二滴血檢測；3.血一般是用虹吸現(xiàn)象吸進去的，不能加于血槽表面；4.電池電量不足時，一定要及時更換新電池，我在超市里見過，有賣的，在網上買可能更便宜。5.如果長時間不用儀器，把電池取出來。

第46頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病診斷標準糖尿病診斷依據空腹、葡萄糖負荷后2小時或隨機血糖值：有糖尿病癥狀＋隨機血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）無糖尿病癥狀者，需另日重復測定以明確診斷。糖尿病癥狀：高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)隨機血糖：不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖空腹：至少8小時內無任何熱量攝入葡萄糖負荷：以75克無水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖則為82.5克）為負荷量，溶于水內口服第47頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的高危人群年齡≥45歲，BMI≥24，以往有IGT或IFG者﹙IFG為空腹血糖調節(jié)受損，指空腹血糖處于6.1——6.9mmol/l之間的狀態(tài)IGT為糖耐量異常，指餐后2小時血糖處于7.8——11.0mmol/l之間的狀態(tài)。有糖尿病家族史者。有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血癥（≥250mg/dl，即2.75mmol/L）者。有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和（或）心腦血管病變者。年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒（出生體重≥4kg）者；有不能解釋的滯產者；有多囊卵巢綜合征的婦女。常年不參加體力活動者。使用一些特殊藥物者，如糖皮質激素、利尿劑等。第48頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月轉診指癥1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。第49頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月隨訪服務（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。第50頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月干預指導（三）分類干預（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。第51頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月隨訪異常（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。第52頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病相關并發(fā)癥/合并癥糖尿病相關并發(fā)癥糖尿病相關合并癥微血管并發(fā)癥糖尿病視網膜病變糖尿病腎病神經病變：感覺性包括足部損傷，自主神經性包括性功能異常和胃輕癱等高血壓：血壓≥130/80mmHg血脂紊亂代謝綜合征高尿酸血癥大血管并發(fā)癥心血管病腦血管病外周動脈疾?。合轮懿∽儼ㄈ毖詽兊?3頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月健康體檢（四）健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。第54頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月三、服務流程第55頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月主動管理四、服務要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。第56頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月篩查（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內居民２型糖尿病的患病情況。第57頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)揮中醫(yī)藥管理服務（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。第58頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病患者隨訪服務記錄表填表說明1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫正常的目標。要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇５?9頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月第60頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月第61頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病隨訪服務記錄表3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“0”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標“0”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。第62頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病隨訪服務記錄表運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫應達到的目標（3-5次/周，30-50分鐘/次），不要千篇一律，應根據個人體質、年齡等情況確定。主食：斜線前填寫患者的實際情況估算主食（米飯、面食