膝痹病(膝關節(jié)骨關節(jié)病)中醫(yī)診療方案

膝痹?。ㄏリP節(jié)骨關節(jié)?。┲嗅t(yī)診療方案（2017年版）一、診斷（一）疾病診斷中醫(yī)診斷標準參照中國中醫(yī)藥研究促進會骨科專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結合學會骨傷科專業(yè)委員會關節(jié)工作委員會《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識》（2015年版）。（1）初起膝關節(jié)隱隱作痛，屈伸不利，輕微活動稍緩解，氣候變化加重，反復纏綿不愈。（2）起病隱襲，發(fā)病緩慢，多常見中老年人。（3）膝部可輕度腫脹，活動時關節(jié)常有咔嚓聲和摩擦聲。（4）X線檢查可見骨質(zhì)疏松，關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，邊緣唇樣改變，骨贅形成。西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關節(jié)診治指南》（2007年版）診斷標準進行診斷。（1）臨床表現(xiàn)：膝關節(jié)的疼痛及壓痛、關節(jié)僵硬、關節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關節(jié)無力、活動障礙。（2）影像學檢查：X線檢查：OA的X線特點表現(xiàn)為非對稱性關節(jié)間隙變窄,軟骨下骨硬化和囊性變，關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關節(jié)內(nèi)游離體，關節(jié)變形及半脫位。（3）實驗室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風濕因子及抗核抗體陰性。（4）具體診斷標準近1個月內(nèi)反復膝關節(jié)疼痛X線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)緣骨贅形成關節(jié)液（至少2次）清亮、粘稠，WBC<2000個/ml中老年患者（±40歲）晨僵W3分鐘活動時有骨擦音（感）綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝關節(jié)OA。附：骨性關節(jié)炎的分級根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學診斷標準，骨性關節(jié)炎分為五級：0級：正常；I級：關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；II級：有明顯的骨贅，關節(jié)間隙輕度變窄；III級：中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小；IV級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關節(jié)肥大及明顯畸形。（二）分期診斷發(fā)作期：膝關節(jié)中度以上疼痛，或呈持續(xù)性，重者疼痛難以入眠;膝關節(jié)腫脹，功能受限，跛行甚至不能行走。緩解期：膝關節(jié)輕度疼痛，勞累或天氣變化時加重，或以酸脹、乏力為主，或伴膝關節(jié)活動受限。（三）證候診斷氣滯血瘀證：關節(jié)疼痛如刺，休息后痛反甚。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑；脈沉澀。寒濕痹阻證：關節(jié)疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減。舌質(zhì)淡，苔白膩；脈沉。濕熱痹阻證：膝關節(jié)疼痛，焮紅灼熱，腫脹疼痛劇烈，得冷則舒，筋脈拘急，日輕夜重，多兼有發(fā)熱，口渴，煩悶不安，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。肝腎虧虛證：關節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚。舌質(zhì)紅，少苔；脈沉細無力。氣血虛弱證：關節(jié)酸痛不適，少寐多夢，自汗盜汗，頭暈目眩，心悸氣短，面上少華。舌淡，苔薄白；脈細弱。二、治療方法（一）辨證論治氣滯血瘀證治法：行氣活血（1）推薦方藥：血府逐瘀湯加減。當歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、川芎、牛膝等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯＃?）中藥熏洗技術選用行氣活血的中藥或隨證加減，將上述中藥放入非金屬的鍋內(nèi)加入水3000ml進行煎煮,等到水沸騰后，再用文火煮20分鐘，最后取所獲得的汁液。當藥汁有較高的溫度時（約為75?85°C）,用此對膝關節(jié)后部實行熏蒸，當藥液溫度降到45C左右時，再用來外洗膝關節(jié)。寒濕痹阻證治法：散寒除濕（1）推薦方藥：蠲痹湯加減。附子、當歸、黃芪、炙草、官桂、羌活、防風等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯＃?）中藥熏洗技術選用散寒除濕中藥或隨證加減，方法同前。濕熱痹阻證治法：清熱除濕推薦方藥：四妙散加減。蒼術、黃柏、川牛膝、薏米、連翹、忍冬藤、防己、木瓜、苦參、秦艽、生地等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯８文I虧虛證治法：滋補肝腎（1）推薦方藥：左歸丸加減。枸杞子、龜板膠、鹿角膠、牛膝、山藥、山茱萸、熟地黃、菟絲子等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯＃?）中藥熏洗技術選用滋補肝腎中藥或隨證加減，方法同前。氣血虛弱證治法：補氣養(yǎng)血（1）推薦方藥：八珍湯加減。黨參、當歸、茯苓、白術、川芎、白芍、熟地、甘草等，或具有同類功效的中成藥。（2）中藥熏洗技術選用補氣養(yǎng)血中藥或隨證加減，方法同前。（二）特色療法手法治療（1）理筋手法：以點按、揉按、拿捏、屈伸、彈撥等為主要操作要點。（2）推髕手法：向上下內(nèi)外各方向推動髕骨為主要操作要點。（3）膝關節(jié)拔伸牽引：治療者雙手握持小腿遠端拔伸并持續(xù)牽引，力量以有膝關節(jié)牽開感為度。（4）膝被動屈伸法：收展髖關節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復操作；被動屈伸膝關節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復操作。針灸治療（1）針刺法：局部取穴為主，遠部取穴為輔，可選用運動針灸、平衡針、腹針、頭針、手針、火針、鈹針等特色針刺療法。（2）灸法：直接灸、艾條灸、熱敏灸、雷火灸等。（3）針刀療法：（適用于關節(jié)周圍軟組織損傷后張力增高，造成關節(jié)力平衡失調(diào)，使關節(jié)內(nèi)的受力情況發(fā)生異常改變，從而導致軟骨變性、骨質(zhì)增生等病理變化）在嚴格消毒的前提下，可在①韌帶（髕前韌帶止點，內(nèi)、外副韌帶起止點,髕骨斜束韌帶起點）；②滑囊（髕上、下囊，鵝足囊，腘窩囊等）；③關節(jié)內(nèi)：翳狀皺襞起點、脂肪墊、髕尖內(nèi)血管袢）；④神經(jīng)卡壓點（隱神經(jīng)髕下支、腓總神經(jīng)腓骨小頭部卡壓點）等部位實施針刀療法。牽引療法可根據(jù)病情及臨床經(jīng)驗制定牽引的重量、牽引的角度以及牽引的體位。（三）其他療法其他外治法：（適用于除風濕熱痹證外的所有證型）敷貼、拔罐、中藥離子導入等。物理治療：熱療、冷療、電療、磁療、紅外線照射、水療、蠟療、超聲波等。功能鍛煉：在醫(yī)生指導下進行直腿抬高、慢跑、騎車、游泳、太極拳、八段錦等練功。手術療法在正規(guī)系統(tǒng)的保守治療3?6個月以上無效者，根據(jù)病理變化，參照中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關節(jié)診治指南（2007年版）》指南，考慮采用關節(jié)沖洗術、關節(jié)鏡術、截骨矯形術和人工關節(jié)置換術。（四）護理調(diào)攝要點心理護理：耐心向患者講解疾病的病因和治療方法等，使患者拋開顧慮，積極配合護理。生活方式指導：1.注意休息，適當進行一些活動，以保持關節(jié)的活動功能。2.膝關節(jié)注意保暖。3.進行必要的鍛煉。三、療效評價（一）評價標準參照2002年衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥治療骨關節(jié)病的臨床研究指導原則》擬定。療效標準：有效：癥狀基本消失，關節(jié)活動基本正常，能參加日?；顒雍凸ぷ?，病情程度積分下降>2/3。

顯效：疼痛基本消失，關節(jié)屈伸活動基本正常，參加日?；顒雍凸ぷ髂芰τ兴纳疲∏槌潭确e分下降>1/3。無效:癥狀體征未見改善,影響日常生活工作。（二）評價方法膝關節(jié)疼痛和功能的評價：采用西安大略和麥克馬斯特骨關節(jié)炎調(diào)查量表（WOMAC?3.1，WesternOntarioandMcMasterOsteoarthritisIndex）WOMAC問卷（由患者了解以下說明后自行填寫）患者須知三個部分的問題將用以下格式提出。您必須在直線上打一個“X”做出回答舉例：一、如果您把“X”劃在直線的左端（如圖下所示），即表示您無疼痛感。極度疼痛無疼痛感、如果您把“X”劃在直線的右端（如圖下所示），即表示您極度痛感。平極度疼痛無疼痛感三、請注意a）您把“X”越向右劃，即表示您感到的疼痛越強烈。b）您把“X”越向左劃，即表示您感到的疼痛越微弱。c）請不要把“X”劃在線的兩端之外。請您在這種量度線上標明您在過去48小時內(nèi)感覺到的疼痛程度，僵硬程度，或行動障礙的程度。當回答調(diào)查表上的問題時，請想著您的膝（研究關節(jié)）。請把您感覺到的、由您的膝（研究關節(jié)）所患關節(jié)炎引起的疼痛、僵硬和身體行動障礙的嚴重程度表示出來。您的醫(yī)生已經(jīng)選擇了您的研究關節(jié)，如果您確定不了哪一處才是您的研究關節(jié)，請在填寫本調(diào)查表以前詢問清楚。項目在直線上打一個“X”作出回答疼痛（2）上樓梯或下樓梯（1）在平坦的路上行走（4）坐著或躺著（3）晚上，在床上時，就是說打擾您睡覺的疼痛

項目在直線上打一個“X”作出回答疼痛（2）上樓梯或下樓梯（1）在平坦的路上行走（4）坐著或躺著（3）晚上，在床上時，就是說打擾您睡覺的疼痛(5)挺直身體站著II11僵硬在直線上打一個“X”作出回答(6)您的僵硬狀況在早晨剛醒來時有多嚴重(7)您的僵硬狀況在坐、臥或休息之后有多嚴重進行日?；顒拥某潭仍谥本€上打一個“X”作出回答11(8)下樓梯(9)上樓梯(10)由坐著站起來(11)站著(12)向地