機械通氣預(yù)防反流誤吸課件

機械通氣預(yù)防反流誤吸機械通氣預(yù)防反流誤吸機械通氣預(yù)防反流誤吸現(xiàn)狀口咽分泌物和胃內(nèi)容物的返流，誤吸很容易發(fā)生誤吸，尤其鼻胃管伺者顯性誤吸容易識別隱性、微量誤吸更常見研究：同時接受機械通氣和鼻胃管喂養(yǎng)的患者，約半數(shù)頻繁發(fā)生隱性誤吸，而這類患者并發(fā)肺炎的幾率高出普通患者的4倍診斷隱性誤吸難，預(yù)防誤吸非常重要現(xiàn)狀口咽分泌物和胃內(nèi)容物的返流，誤吸很容易發(fā)生誤吸，尤其鼻胃管伺者顯性誤吸容易識別隱性、微量誤吸更常見研究：同時接受機械通氣和鼻胃管喂養(yǎng)的患者，約半數(shù)頻繁發(fā)生隱性誤吸，而這類患者并發(fā)肺炎的幾率高出普通患者的4倍診斷隱性誤吸難，預(yù)防誤吸非常重要病例冷凝水濕化水轉(zhuǎn)運、無創(chuàng)BIPAP通氣翻身、CPT鼻胃管飼討論重點預(yù)防誤吸的實踐警戒細節(jié)管理誤吸的預(yù)防

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來自AACN實踐警戒

無禁忌癥患者床頭抬高30-45度【B級】盡量少用鎮(zhèn)靜劑【C級】管飼患者，每4小時檢查鼻胃管的位置，評估胃腸道對管飼的耐受性【C級】對于誤吸高危風(fēng)險的管飼患者，避免短時間內(nèi)給予大量的管飼液【E級】長期留置氣管插管的患者，拔除氣管插管開始經(jīng)口進食前，進行吞咽功能評估【C級】保證氣管插管氣囊適當(dāng)?shù)膲毫?，并且在氣囊放氣之前，保證囊上的口咽分泌物清除干凈?！綛級】搖高床頭抬高床頭使患者保持半坐臥位推薦抬高床頭(30°-40°)可有效預(yù)防VAP，尤其利于行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可減少胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸但抬高床頭45°不僅患者難以耐受，且增加護理難度。(實驗組患者85％的時間無法抬高床頭至45°）增減壓瘡的風(fēng)險危重病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取頭高位/半臥位，最好達到上胸部抬高（30－45度)你做到了嗎?認知高落實低提醒進行操作時、或有禁忌癥時可以把床頭放低，但應(yīng)盡早抬高床頭關(guān)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛阿片類藥物可通過作用于阿片類受體使胃張力減低、胃竇收縮、十二指腸逆行活動等,破壞上消化道動力,減慢胃排空.鎮(zhèn)靜劑會減少患者的咳嗽和吞咽反射

HammasB,ThornSE,WattwilM.Propofolandgastriceffectsofmorphine.ActaAnaesthesiolScand,2001,45(8):10231027.無監(jiān)測----勿鎮(zhèn)靜

監(jiān)護好呼吸、循環(huán)功能

做好譫妄的預(yù)防和治療維持淺鎮(zhèn)靜護士在程序化鎮(zhèn)靜管理中起重要作用IntensiveCritCareNurs.2006;22(6):338-345.方法共有107名大的教學(xué)醫(yī)院的ICU的注冊護士參與，應(yīng)答率為86%結(jié)果護士在鎮(zhèn)靜管理中起重要作用，所起作用的大小與護士對自己所掌握的知識和技能的信心及應(yīng)用經(jīng)歷相關(guān)為獲得滿意的鎮(zhèn)靜深度，需對護士進行培訓(xùn)為達到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，需醫(yī)護密切配合CritCareMed2007;35:2031–6護士在鎮(zhèn)靜管理中起重要作用

—護士執(zhí)行的鎮(zhèn)靜方案明顯降低VAP發(fā)生率并縮短MV時間評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性危重醫(yī)學(xué)協(xié)會和美國腸內(nèi)外營養(yǎng)協(xié)會指南建議：應(yīng)監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)患者胃腸道耐受力：有無腹脹、腹痛、排便、排氣、胃潴留量胃脹會誘發(fā)返流，危重癥患者每4小時檢查胃潴留量雖然對胃腸功能的床邊評估，比如檢查胃潴留量和腹圍，很難確定患者的胃腸功能，但可用于評估患者是否能夠耐受鼻飼胃潴留認識的爭議判斷標(biāo)準(zhǔn)--量的爭議

美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(ASPEN)關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)的推薦意見：監(jiān)測胃殘余量的范圍在200～500ml24H殘留量超過1000ml作為異常胃排空的一項指征（歐洲危重病學(xué)會腹部疾病工作組）判斷標(biāo)準(zhǔn)--頻率的爭議

2009年美國危重癥醫(yī)學(xué)會和腸外腸內(nèi)學(xué)會指南推薦：每4～5小時監(jiān)測1次我國神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版)：每4小時抽吸1次

2006年危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見：在滴注過程中每6小時抽吸1次每4小時>200ml胃潴留認識的爭議判斷標(biāo)準(zhǔn)--結(jié)果的爭議

胃潴留是否引起鼻飼患者反流誤吸還沒有得到確定高胃殘留量(胃潴留)并不是反流誤吸高發(fā)的危險因素低胃殘留量也不是說一定不發(fā)生反流誤吸胃殘余量和吸入性肺炎的發(fā)生之問沒有確切的關(guān)系，當(dāng)胃殘余量較高的同時混雜有其他危險因素時，吸人性肺炎發(fā)生的風(fēng)險增加（GCS<9，床頭抬高角度<30o）不測量胃殘余量能增加腸內(nèi)營養(yǎng)攝人量，不增加嘔吐和吸人性肺炎的發(fā)生率不測量胃殘余量時每日將多接受約100ml內(nèi)營養(yǎng)液無論是否監(jiān)測胃殘余量，其嘔吐和呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率相同

胃潴留與誤吸的關(guān)系A(chǔ)mJCritCare.Authormanuscript;availableinPMC2009January15.Publishedinfinaleditedformas:AmJCritCare.2008November;17(6):512–520.定時評估胃管的位置胃管在使用過程中，通常會發(fā)生移位（咳嗽、惡心、吸痰等影響）如果胃管末端在其他位置（如：食道），患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險會增高在一項對危重患者的研究發(fā)現(xiàn)：有116位患者留置小腸管，其中24位患者的管尖向上移位（23個移至胃，1個移至食道）如果胃管在食道內(nèi),注入空氣后病人會立即打嗝

回抽聽氣過水聲檢查有無氣泡溢出

單獨使用聽診法準(zhǔn)確率為84%?回抽胃內(nèi)容物準(zhǔn)確率50%?測PH值準(zhǔn)確率為56%臨床檢測方法對于疏忽插入呼吸道的位置錯誤是無效的胃內(nèi)容物和呼吸道分泌物很容易混淆傳統(tǒng)檢測的方法可靠嗎制酸劑的應(yīng)用肺內(nèi)pH值平均為7.73,腸內(nèi)pH值為7.35,而胃內(nèi)pH值則為3.90，當(dāng)pH＜4時測pH的方法則非常準(zhǔn)確,如pH>4時準(zhǔn)確率為37%,幫助確定胃管位置的意義不大臨床表現(xiàn)......如何監(jiān)測胃殘余量使用60ML的注射器檢查殘余量對于易彎曲或管徑小的胃管，回抽胃液前可先打30ML的空氣，這樣有助于回抽回抽盡可能多的液體，確保評估的準(zhǔn)確性改變患者的體位有助于從胃管中回抽液體（如將患者翻身有助于胃管的開口浸于更多的胃液中）建議任何型號的胃管，均應(yīng)評估胃殘余量，包括胃造瘺管清醒患者詢問其是否有腹部不適或惡心出現(xiàn)嘔吐，立即停止鼻飼并通知醫(yī)生觸診腹壁緊張感，測量腹圍，或監(jiān)測腹內(nèi)壓評估胃腸道的表現(xiàn)：腹部膨隆、腹部不適、惡心嘔吐、胃殘余量多可能提示鼻飼液不耐受當(dāng)患者不能耐受胃管，或者曾發(fā)生誤吸，推薦使用小腸營養(yǎng)管小腸喂養(yǎng)，與胃喂養(yǎng)相比，降低了肺炎的風(fēng)險盲放、注空氣法、螺旋形、重力錘、液囊空腸管……

小腸營養(yǎng)同時胃腸減壓保持胃腸減壓通暢關(guān)注胃腸減壓顏色的變化口服給藥途徑無創(chuàng)通氣、轉(zhuǎn)運、放平床頭等特殊治療操作時導(dǎo)絲頭端多個側(cè)孔延長胃管置入長度，保證胃管末端達到幽門部，可有效防止?fàn)I養(yǎng)液從胃管末端側(cè)孔流出后反流，促進營養(yǎng)液在胃內(nèi)消化，可減少反流誤吸的發(fā)生率鼻腸管型號：胃鏡下8F護理難度大，易堵管管子越粗，發(fā)生反流的機會越多鼻胃管插入深度為60-70cm患者的誤吸率較常規(guī)插入45-55cm者明顯降低拔管后經(jīng)口進食前評估吞咽功能氣管插管會影響患者的吞咽功能在一項文獻綜述中發(fā)現(xiàn)：新拔除氣管插管患者的吞咽困難的發(fā)生率增加，20%以上的患者出現(xiàn)吞咽困難氣囊管理Thetrachealtube:gatewaytoventilator-associatedpneumoniaZolfaghari

ParjamSZolfaghari1*andDuncanLAWyncoll2andWyncollCriticalCare2011,15:310

氣囊<20cmH2O的氣囊壓是VAP的獨立危險因素頻繁的含胃蛋白酶的胃內(nèi)容微誤吸是插管患者VAP的獨立危險因素強調(diào)足夠的氣囊密封的重要性，它可防止口咽分泌物吸入下呼吸道氣囊皺褶、氣囊與氣管管壁之間的間隙微誤吸時常發(fā)生Figure2.PhotographofvariousbenchtestedtrachealtubesofdifferentdesignsshowingtheinternalchannelscreatedandtheleakofliquidMaterialpastthecuff.TubecuffsAandBaremade

frompolyvinylchloride,andcuffsCandDwiththinpolyurethane(ChasanelongatedcylindricalshapeandDisataperedcuffdesign).TubeEistheLoTrach?ETtube.(PhotographcourtesyofDrPeterYoung,KingsLynn,UK.)

形狀：倒錐梨形氣囊材料：超薄的聚氨酯（PU)自動化氣囊壓力管理預(yù)計氣管插管時間大于24或48h使用新型氣管插管氣囊壓力變化研究指出隨著患者的呼吸、咳嗽、吸痰等操作以及患者身體、頭部體位變換、氣管管徑的改變以及鎮(zhèn)靜、肌松藥物使用、體溫變化、氣囊內(nèi)氣體的慢性滲漏等因素均可導(dǎo)致目標(biāo)氣囊壓力下降或升高建議建議臨床上在吸痰后30min內(nèi)調(diào)整套囊內(nèi)壓力，必要時應(yīng)立即調(diào)整，避免囊內(nèi)壓力過低或過高對患者的傷害（朱艷萍）進行負壓吸引吸痰時，氣囊密閉性降低，負壓越大，泄漏量越大；增大氣囊壓可減少泄漏建議在吸痰時適當(dāng)增大氣囊壓，吸痰結(jié)束后恢復(fù)DaveMH，F(xiàn)rotzlerA．WeissM．Closedtrachealsuctionandfluidaspirationpastthetrachealtube．Impactoftubecuffandairwaypressure[J]．MinervaAnestesiol，2011，77：166一171．I。izvC，SwinnenW．LabeauS，eta1．Cuffpressureofendotrachealtubesafterchangesinbodypositionincriticallyillpatientstreatedwithmechanicalventilation『J]．AmJCritCare，2014，23：el—e8．無錫市第二人民醫(yī)院自主研發(fā)連續(xù)自動檢測調(diào)壓氣囊測壓儀國家實用新型專利，ZL2.0對照組：人工氣囊監(jiān)測表每8h監(jiān)測調(diào)整一次試驗組：使用人工氣道氣囊壓力連續(xù)監(jiān)測控制儀，設(shè)定高低范圍，高停低沖持續(xù)監(jiān)測氣囊壓三通的一端接測壓表，另一端接一次性壓力傳感器（壓力傳感器的單向閥與大氣封閉，不接生理鹽水），連接心電監(jiān)護儀，置壓力傳感器于右心房水平（平臥位腋中線第四肋間）調(diào)零，傳感器與氣囊相通時心電監(jiān)護儀持續(xù)顯示氣囊壓力值一次性壓力傳感器位置在氣囊水平上下50cm內(nèi)對監(jiān)測到的氣囊壓力無影響一次性壓力傳感器和氣囊壓力表監(jiān)測的氣管插管氣囊壓力基本一致注意安全聚氨酯制成的錐形氣囊導(dǎo)管，可有效地阻止氣囊上滯留物下流；甚至在導(dǎo)管發(fā)生移動時，誤吸發(fā)生率僅5％，而對照組高達67％。推薦意見：宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管防止VAP，尤其是長期機械通氣患者(推薦級別：A級)。氣囊破裂的處理對外氣囊破裂者，將破裂的外氣囊剪下，用一次性頭皮針管連接一個完好的氣囊進行替換術(shù)后應(yīng)直接將氣囊測壓表連接氣囊持續(xù)測壓2h，監(jiān)測有無內(nèi)氣囊破裂情況Endotrachealtubewithsubglotticsuctionportplacedposteriorlyandabovethecufffordrainageofpooledsecretioninthesemi-recumbentposition.Intermittentsuctionisappliedto

avoidischaemicinjurytothetrachealmucosa.聲門下分泌物引流持續(xù)間斷：傾向持續(xù)+間歇持續(xù)聲門下吸引是采用負壓吸引裝置對痰池上分泌物進行持續(xù)性引流，引流充分（前后不連貫），但可出現(xiàn)局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發(fā)癥間斷聲門下吸引則間斷進行分泌物的引流，如患者分泌物較多時則不能保證充分引流，增加感染幾率為預(yù)防VAP發(fā)生，應(yīng)定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前VAP插管每增加1天，VAP的風(fēng)險增加1-3%，與未插管患者相比，患肺炎的風(fēng)險增加6-20倍呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia,VAP）是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）內(nèi)接受機械通氣患者最常見的感染性疾病之一在我國，VAP發(fā)病率在4.7-55.8％或4-49.3/1000機械通氣日，病死率為19.4-51.6%。呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南（2013)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會中華內(nèi)科雜志2013年6月第52卷第6期細節(jié)管理口腔護理氣囊的管理冷凝水的管理囊上吸引管理鎮(zhèn)靜每日喚醒預(yù)防深靜脈血栓導(dǎo)管固定特殊治療、操作時的管理腸內(nèi)營養(yǎng)的改變氣管導(dǎo)管生物膜及時發(fā)現(xiàn)誤吸…….插管每增加1天，VAP的風(fēng)險增加1-3%，與未插管患者相比，患肺炎的風(fēng)險增加6-20倍VAP發(fā)病率在4.7-55.8％或4-49.3/1000機械通氣日，病死率為19.4-51.6%口腔護理的認識口腔細菌定植被認為是引起VAP的重要原因之一0.12%洗必泰每天至少2次沖洗口腔，牙齦和舌每天至少2次軟毛牙刷刷牙，1.5%過氧化氫清潔口腔斑塊口腔護理協(xié)議和培訓(xùn)計劃目標(biāo)是清除牙菌斑的特別是在牙齦邊緣和近端齒面口干首選的治療方法是定期用水或生理鹽水濕潤,唾液替代品或應(yīng)用保濕凝膠牙膏可以增加舒適度評估：初始、每日刷牙時建議床頭抬高囊上引流堵塞處理囊上引流導(dǎo)管較細，容易發(fā)生阻塞，使引流效果不佳，此時不宜用鹽水等沖洗引流導(dǎo)管，易致氣囊上滯留物沖洗至下呼吸道，造成感染建議推注空氣排除阻塞『35]DePewCL．McCarthyMS．Subglotticsec