食管癌術(shù)前新輔助治療

食管癌術(shù)前新輔助治療第1頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月OUTLINE新輔助放療新輔助化療新輔助放化療需要關(guān)注的問題第2頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月Pre-OpRTProlongsOSinOperableEC:ARandomized,MulticenterStudyofPre-OpRT&CT

111例術(shù)前放療35Gy/４周術(shù)前放療組１~３年生存率明顯高于單純手術(shù)組WorldJ.Surg.16,1104--1110,1992

第3頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月食管癌術(shù)前放療前瞻性臨床研究

DT40Gy/20次/4周,間隔2～4周進行手術(shù)汪楣等.中華放射腫瘤學雜志,2001,10(3):168-172第4頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

手術(shù)切除率和降期

術(shù)前放療組（%）單一手術(shù)組（%）p

手術(shù)切除率90.385.70.0857術(shù)后LN（-）77.859.2

<0.000LN（+）22.240.8術(shù)后分期Ⅰ11.80.4

<0.000Ⅱa46.2

26.9

Ⅱb11.34.9Ⅲ30.366.8Ⅳ0.50.9

結(jié)論：術(shù)前放射治療起到降期的作用第5頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月生存率

生存率術(shù)前放療組單一手術(shù)組P

1年72.064.20.0423年47.640.05年42.833.1第6頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)論提高了手術(shù)切除率縮小腫瘤、降低術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率降低局部及區(qū)域復(fù)發(fā)率治療反應(yīng)與生存正相關(guān)R+S組生存優(yōu)于S組第7頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

牛津大學薈萃分析(5個研究)

IntJRadiatOncolBiolPhys,1998,41(3):579-583.第8頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果術(shù)前放療組:2ys、5ys分別為34%和18%手術(shù)組:30%和15%

分別改善了4%和3%術(shù)前放射治療是有益的,術(shù)前放療組的死亡危險率下降11%,差異無統(tǒng)計學意義。提出增加研究組病例數(shù)至2000例,可能會有統(tǒng)計學意義。第9頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月PreoperativeRTandSvsSalone(6RMT)BMCMedicine2004第10頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

Preoperativeradiotherapydoesnotimprovesurvivalcomparedwithsurgeryalone.第11頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

劑量放療效應(yīng)(%)5年生存率（Gy）輕度 中度重度(%)

10～2959.6(31/52)28.8(15/52)11.5(6/52)

21(20/95)30~3928.6(18/32)42.8(27/63)28.6(18/63)25(20/80)

40~4922.1(53/240)37.5(90/240)40.8(97/240)29.7(82/276)

≥50 7.7(3/39)

35.9(14/39)56.4(22/39)28.6(14/49)

術(shù)前放療劑量與放療反應(yīng)程度

第12頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

5年生存反應(yīng)程度例數(shù)%P

重度12/24-51/9750-52.6<0.001

中度10/32-22/9031-24.4

輕度4/12-8/5333-15.1 放療效應(yīng)程度與5年生存第13頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月提高手術(shù)切除率降低局部復(fù)發(fā)率不增加手術(shù)死亡率不增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率是否能提高遠期生存率？需要高質(zhì)量的多中心隨機對照試驗進一步驗證術(shù)前放療總結(jié)選擇適合的病例(重度反應(yīng))

優(yōu)化術(shù)前放射野改進照射方法確定合理放療劑量嚴格QA/QC控制第14頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月OUTLINE新輔助放療新輔助化療新輔助放化療需要關(guān)注的問題第15頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月RTOG8911入組443例患者,分為新輔助化療和單純手術(shù)，其中鱗癌約占47％，結(jié)果:3年生存率均為39％。

新輔助化療圖1新輔助化療并沒有提高OS圖2R0切除患者生存時間明顯延長第16頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月Boonstra等入組169例食管鱗癌，新輔助化療方案為EP，結(jié)果:新輔助化療提高了生存率(2年、5年生存率分別為42％、30％和26％、17％)和DFS（HR=0.72,P=0.02）。

新輔助化療圖A新輔助化療與單純手術(shù)OS對比圖B新輔助化療與單純手術(shù)DFS對比BoonstraJJ,KokTC,WijnhovenBPL,etal.Chemotherapyfollowedbysurgeryversussurgeryaloneinpatientswithresectableoesophagealsquamouscellcarcinoma:long-termresultsofarandomizedcontrolledtrial[J].BMCcancer,2011,11(1):181.第17頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月法國FNCLCC和FFCD:

224例可切除胃食管腺癌，結(jié)果:新輔助化療可明顯提高OS(5年:

38%vs24%)和DFS(5年:

34%v19%)新輔助化療圖A新輔助化療與單純手術(shù)OS對比圖B新輔助化療與單純手術(shù)DFS對比YchouM,BoigeV,PignonJP,etal.Perioperativechemotherapycomparedwithsurgeryaloneforresectablegastroesophagealadenocarcinoma:anFNCLCCandFFCDmulticenterphaseIIItrial[J].JournalofClinicalOncology,2011,29(13):1715-1721.第18頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月材料與方法：

新輔助化療vs手術(shù)（9項，n=1981）

新輔助放化療vs手術(shù)（12項，n=1854）

新輔助放化療vs新輔助化療（2項，n=194）

評價指標：2年生存率第19頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前化療顯著改善了患者生存LancetOncol.2011Jul;12(7):681-92.Epub2011Jun16.第20頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月生存獲益主要來自腺癌而非鱗癌LancetOncol.2011Jul;12(7):681-92.Epub2011Jun16.第21頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月新輔助化療能為患者帶來生存獲益，尤其對食管腺癌的作用明顯。無論食管鱗癌還是食管腺癌，對化療有效的患者生存率明顯改善。如何篩選出受益的患者，以及如何提高未受益患者的生存率仍需進一步研究。

新輔助化療小結(jié)第22頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月OUTLINE新輔助放療新輔助化療新輔助放化療需要關(guān)注的問題第23頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月2003-AmJSurg：新輔助放化療提高3年總生存率，降低局部復(fù)發(fā)率，提高R0切除率；治療相關(guān)死亡率無顯著性差異2003-AnnSurgOncol:新輔助放化療不提高2年總生存率，且增加治療相關(guān)死亡率3.4%第24頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月2004-GUT：新輔助放化療提高3年總生存率，降低腫瘤分期，但增加術(shù)后死亡率2005-Surgery:新輔助放化療對提高總生存無統(tǒng)計學意義第25頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月2007LancetOncologymeta分析：較2005年Surgery增加4個隨機臨床研究2006年CALGB研究對最終結(jié)果影響較大第26頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月2011LancetOncologymeta分析：較2007年LancetOncology增加3個隨機臨床研究新輔助治療增加生存獲益的證據(jù)力度更強、更清晰第27頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月2011LancetOncologymeta分析：鱗癌和腺癌均可從新輔助治療中獲益第28頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月材料與方法:

33個隨機研究，包括6710例局部晚期食管癌患者，對比食管癌

術(shù)前放化療、術(shù)前化療、術(shù)前放療的療效分析。結(jié)果：

N-CRT較N-CT改善食管癌的生存率，但無統(tǒng)計學差異；

N-CRT顯著優(yōu)于N-CT方案及N-RT方案；

N-CRT極有可能是食管癌的最佳治療模式；

對于術(shù)后圍手術(shù)期并發(fā)癥各治療方案間無明顯差異。

結(jié)論:

相對于N-CT及N-RT，N-CRT方案是治療局部可切除食管癌的最理想模式。ABayesianMultiple-treatmentmeta-analysisofneoadjuvanttreatmentforlocalAdvancedresectableesophagealcancer

ASCO2014第29頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月對于可切除食管癌患者，術(shù)前加用放療和(或)化療可達到更高的R0切除率，從而獲得更好的生存。NCCN指南:對于臨床分期為T1bN+或T2～T4a的非頸段食管癌患者，推薦進行新輔助治療。

第30頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月OUTLINE新輔助放療新輔助化療新輔助放化療需要關(guān)注的問題第31頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月治療前分期的不確定性放療劑量、分割不一致化療方案差異較大放化療有效與否的篩選早期或cT4患者是否獲益?放化療達CR者,后續(xù)治療?新輔助VS根治性同步放化?生物靶向治療是否獲益?

第32頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

食管癌術(shù)前分期的準確評估第33頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

食管癌術(shù)前分期的準確評估?結(jié)合腫瘤外侵范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)臨床分期?術(shù)前I期預(yù)測準確性68%Ⅲ期為70%而預(yù)測ⅡAⅡBⅣ準確性均<50%總分期準確性56%第34頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

新輔助放療劑量分割發(fā)表時間/作者放療劑量分割方式HR1983/Nygaard35Gy1.75Gy/F/day,4周0.761986/Apinop40Gy2Gy/F/day，4周0.801988/Leprise20Gy2Gy/F/day，12日0.851989/Urba37Gy3.7Gy/F/day，2周0.741990/Walsh40Gy2.7Gy/F/day，3周0.581994/Burmeister35Gy2.3Gy/F/day，3周0.941999/Lee45.6Gy1.2Gy/F/bidday，4周0.882006/GALGB50.4Gy1.8Gy/F/day，5-6周0.402012/CROSS41.4Gy1.8Gy/F0.50第35頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月不同放療劑量隨機對照研究FFCD9102：444例，T3-4N0-1M0GroupA：常規(guī)分割放療46Gy/23F,4.5周（P-RT）GroupB：總劑量30Gy（等效生物劑量32.5Gy），15Gy/5F

1周，間隔2周重復(fù)（SC-RT）BedenneL.JCO,2007,25:1160-1168第36頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月P-RTvsSC-RT臨床緩解率：67%

vs68%，P=0.09pCR：27%vs23%肉眼殘留率：27%vs50%，P=0.026；鏡下殘留率：40%vs25%2年局部無復(fù)發(fā)生存：76.7%vs56.8%，P=0.0022年總生存：37.1%vs30.5%，P=0.25結(jié)論——降低術(shù)前放療劑量降低食管術(shù)后局部控制率不同放療劑量隨機對照結(jié)果第37頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月適用階段方案證據(jù)級別術(shù)前和術(shù)后化療（僅對食管下段腺癌或賁門腺癌）ECF方案（表柔比星+順鉑+5-Fu）1類推薦術(shù)前化放療順鉑+5-Fu/卡培他濱2A類推薦伊立替康+順鉑2B類推薦紫杉醇+順鉑/卡鉑2B類推薦多西他賽+順鉑2B類推薦多西他賽/紫杉醇+5-Fu/卡培他濱2B類推薦奧沙利鉑+5-Fu/卡培他濱2B類推薦根治性化放療順鉑+5-Fu1類推薦伊立替康+順鉑2B類推薦紫杉醇+順鉑/卡鉑2B類推薦多西他賽+順鉑2B類推薦多西他賽/紫杉醇+5-Fu/卡培他濱2B類推薦奧沙利鉑+5-Fu/卡培他濱2B類推薦術(shù)后放化療（僅對食管下段腺癌或賁門腺癌）5-Fu/卡培他濱1類推薦轉(zhuǎn)移或局部進展腫瘤的化療（不推薦化放療）DCF方案（多西他賽+順鉑+5-Fu）1類推薦ECF方案（表柔比星+順鉑+5-Fu）1類推薦伊立替康+順鉑2B類推薦奧沙利鉑+5-Fu/卡培他濱2B類推薦伊立替康+5-Fu/卡培他濱2B類推薦紫杉醇為主的方案2B類推薦曲妥珠單抗2A類推薦

食管癌指南推薦的全身治療第38頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月篩選方法？功能顯像18F-FDG-PET生物學標記物lncRNAmiRNA第39頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月功能顯像77.8%24.2%AnnSurg2006pCRmicro：顯微鏡下腫瘤殘留<10%第40頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月77.8%24.2%AnnSurg2006P=0.00518F-FDG-PET或可用于預(yù)測腫瘤對于放化療的反應(yīng)第41頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月Kaplan-MeiersurvivalanalysisofassociationbetweenlncRNALOC285194expressionleveland(A)DFSand(B)OSof142ESCCpatientstreatedwithCRTTongＹ，JTranslMed.2014第42頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月miR-21與食管癌預(yù)后異質(zhì)性：I2=36.9%,P=0.134采用固定效應(yīng)模型合并合并HR(High/Low)=1.52(95%CI:1.17-1.98,P=0.002)miR-21高表達的食管癌患者預(yù)后較差8個研究入選558例患者包括鱗癌與腺癌FuC,DongW,LiBS,etal.(2014)TheexpressionofmiR-21andmiR-375predictprognosisofesophagealcancer.BiochemBiophysResCommun2014Apr18;446(4):1197-203.第43頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月miR-375與食管癌預(yù)后miR-375低表達的食管癌患者預(yù)后較差異質(zhì)性：I2=0%,P=0.547。采用固定效應(yīng)模型合并合并HR(High/Low)=0.53(95%CI:0.39-0.73,P<0.001)5個研究入選238例患者包括鱗癌與腺癌FuC,DongW,LiBS,etal.(2014)TheexpressionofmiR-21andmiR-375predictprognosisofesophagealcancer.BiochemBiophysResCommun2014Apr18;446(4):1197-203.第44頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月195例Ⅰ期、Ⅱ期食管癌患者入組鱗狀細胞癌：約70％放療方案:

RT45Gy/25f/5w化療方案：5-FU+DDP@2周期中位隨訪:93.6個月

早期食管癌新輔助放化療?--FFCD9901MarietteC,DahanL,MornexF,etal.SurgeryaloneversuschemoradiotherapyfollowedbysurgeryforstageIandIIesophagealcancer:finalanalysisofrandomizedcontrolledphaseIIItrialFFCD9901[J].JournalofClinicalOncology,2014,32(23):2416-2422.第45頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月早期食管癌新輔助放化療?FFCD9901單純手術(shù)組與新輔助放化療組OS對比中位生存期(月)3年生存率（%）5年生存率（%）新輔助放化療組31.847.541.1單純手術(shù)組41.253.033.8提示:早期食管癌患者，由于其有較高的R0切除率，加用新輔助放化療并未能提高生存率，反而有較高的術(shù)后死亡風險。

新輔助vs手術(shù)：術(shù)后死亡率分別為11.1％和3.4％(P=0.049)第46頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月cT4患者新輔助放化療發(fā)表時間/作者病例數(shù)放化療切除率生存率2005/Fujita2636Gy，同期DDP+5-FuQ3w*258%（R0切除42%）26%（5y）2007/Manzoni5130Gy，同期DDP+5-FuQ3w*278%（R0切除：39%）8.8%（3y）2007/Yasuyuki60Gy,同期同期DDP+5-FuQ3w*259例手術(shù)（R0切除76%）37%（3y）cT4患者放化療后切除率：58-78%JSurgOncol2005,90:209；JSurgOncol2007,95:261；CancerSci,2007,98:937cT4患者放化療后20-40%患者仍無法手術(shù)，術(shù)前放化療須根據(jù)腫瘤侵犯部位及患者一般情況慎重選擇第47頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月放化療vs.放化療+手術(shù)

－德國研究StahlM.JCO,2005,23:2310-2317第48頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月組別年齡病理性別體重下降%PS評分臨床分期歲鱗癌男女<10≥1001T3T4A組n=865737-70866917662064227016B組n=865736-71866917652155317313病例資料StahlM.JCO,2005,23:2310-2317第49頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月亞組分析StahlM.JCO,2005,23:2310-2317誘導(dǎo)放化療緩解者誘導(dǎo)放化療未緩解者手術(shù)非手術(shù)手術(shù)R0切除非手術(shù)3年生存率％55551