醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度(十項基本制度)2019

常態(tài)化醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度（十項基本制度是各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守和嚴(yán)格執(zhí)行的基本要求，具有“底線性”、“強(qiáng)制性”。）一、感控分級管理制度二、感控監(jiān)測及報告管理制度三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度四、感控風(fēng)險評估制度五、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度六、侵入性器械操作相關(guān)感染防控制度七、感控培訓(xùn)教育制度八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)報告及處置制度九、醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置及上報制度十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制制度國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知國衛(wèi)辦醫(yī)函〔19〕480號各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委：為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制（以下簡稱感控）工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾身體健康與生命安全，針對當(dāng)前存在的薄弱環(huán)節(jié)，提出以下工作要求：一、進(jìn)一步提高對感控工作重要性的認(rèn)識做好感控工作是保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的底線要求，衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以高度的責(zé)任感和敏感性，提高政治站位，樹立底線意識，重視并做好感控取有力有效措施，提高感染性疾病診療防控能力，預(yù)防和控制感染性疾病傳播，杜絕醫(yī)源性感染發(fā)生，防范化解感染暴發(fā)風(fēng)險以對人民健康高度負(fù)責(zé)的態(tài)度切實加強(qiáng)感控管理，為人民群眾提供安全、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。二、強(qiáng)化責(zé)任意識，落實感控制度要求地方各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要履行主體責(zé)任，法定代表人或主要負(fù)責(zé)人是感控工作的第一責(zé)感控管理部門、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、臨床檢驗以及各臨床科室的職責(zé)分工，壓實部門責(zé)任，并建立多學(xué)科、多部門協(xié)作療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)感控人才隊伍建設(shè)，確保感控專（兼）職人員配備充足，感控隊伍專業(yè)結(jié)構(gòu)合理，健全感控人員職業(yè)發(fā)展性。三、突出工作重點，做好重點科室感控工作對感染性疾病病例較多，易發(fā)生人間傳播，特別是易發(fā)生醫(yī)源性感染的科室，要重點關(guān)注并加強(qiáng)管理。尤其要針對新生兒病房新生兒重癥監(jiān)護(hù)室器（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手術(shù)室、產(chǎn)房、急診科、口腔科、介入手術(shù)室、輸血科、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心等重點部門和科室的特點，制訂并落實具體防控施落實到位。四、開展主動監(jiān)測，及時評估，降低潛在感染風(fēng)險建立完善國家級、省級、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級感染監(jiān)測控制體療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對重點科室的主動監(jiān)測，對侵入性操作環(huán)節(jié)（例如手術(shù)治療、中心靜脈插管、留置導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)輔助呼吸透析治療內(nèi)鏡操作等實現(xiàn)全覆蓋改進(jìn)感控工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期開展感控風(fēng)險因素科學(xué)評估，明確影響本機(jī)構(gòu)感控的主要風(fēng)險因素和優(yōu)先干預(yù)次序。根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，合理設(shè)定或調(diào)整干預(yù)目標(biāo)和策略。采取基于循證證據(jù)的干預(yù)措施，進(jìn)行科學(xué)防控，避免防控過度和防控不足。建立并實施基于風(fēng)險評估結(jié)果開展感染高危人群手段開展感染監(jiān)測評估工作。五、開展全員培訓(xùn)，全面提升感控能力水平地方各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建開展1次感控法律法規(guī)、知識和技能專項培訓(xùn)。培訓(xùn)對象覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理（包括外包服務(wù)）管理等，并與職稱晉升、績效分配、評優(yōu)評先等掛鉤。六、增強(qiáng)敏感性，做好感染暴發(fā)報告及處置工作建立感染暴發(fā)報告、調(diào)查和處置過程中的規(guī)章制度、工專（兼）職人員及相關(guān)部門醫(yī)務(wù)人員在感染暴發(fā)報告及處置工作中的職責(zé)，做到分工明確、反應(yīng)迅速、管理規(guī)范，提高感染暴發(fā)的防控和處置水平，降低感染造成的傷害。發(fā)生疑似感染暴發(fā)或暴發(fā)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照規(guī)定及時報告上級當(dāng)及時組織有關(guān)專家指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展感染暴發(fā)的醫(yī)療救治及調(diào)查處置工作，并提供相應(yīng)的指導(dǎo)和技術(shù)支持。七、加強(qiáng)監(jiān)督管理，督促各項要求有效落實地方各級衛(wèi)生健康行政部門要加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督、管理和指導(dǎo)，將感控工作作為“一票否決”項發(fā)揮感染質(zhì)控中心等專業(yè)組織的作用，協(xié)助行政部門開展人提升。對于發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)及風(fēng)險隱患，要立即督促整改；對于違反有關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的，要對相關(guān)責(zé)任人依法依規(guī)處理。國家衛(wèi)生健康委辦公廳2019年5月18日（信息公開形式：主動公開）醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（試行）感染預(yù)防與控制（以下簡稱感控）是醫(yī)療管理的重要內(nèi)容，做好感控工作對保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全具有重要意控基本制度。本制度是各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守和嚴(yán)格執(zhí)行的基本要求，具有“底線性”、“強(qiáng)制性”。一、感控分級管理制度（一）涵義兼結(jié)合、分工明確、運轉(zhuǎn)高效的感控分級管理組織體系，并有效開展感控工作的規(guī)范性要求。感控分級管理組織體系的各層級主體包括：醫(yī)院感控委感控專（兼）職人員等。感控涉及的相關(guān)職能部門包括但不限于醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、信息、總務(wù)后勤、醫(yī)學(xué)裝備、質(zhì)量控制，以及教學(xué)科研業(yè)，并覆蓋各學(xué)科、專業(yè)所設(shè)立的門（急）診、病區(qū)和檢查治療區(qū)域等。（二）基本要求。1．按規(guī)定建立感控組織體系，結(jié)合本機(jī)構(gòu)規(guī)模和診療活動實際，配置數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)合理的感控專兼職人員。2．明確感控組織體系的管理層級與責(zé)任主體。管理層級“醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級管理“醫(yī)級管理模式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專（兼）職感控管理崗位。3．明確管理體系中各層級、各部門及其內(nèi)設(shè)崗位的感控職責(zé)；明確各層級內(nèi)部、外部溝通協(xié)作機(jī)制。4的理念將感控理念和要求融入到診療活動全過程全要素之中。5．規(guī)范預(yù)檢分診工作，落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病防控措行性感染疾病癥狀、體征的就診者納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)檢分診管理；將基于特定病種、操作和技術(shù)等的感染防控核心措施納入重點病種臨床路徑管理和醫(yī)療質(zhì)量安全管理；參與抗菌藥物臨床合理應(yīng)用與管理。二、感控監(jiān)測及報告管理制度（一）涵義健相關(guān)感染的發(fā)生、分布及其影響因素等數(shù)據(jù)信息開展收集、分析、反饋，以及依法依規(guī)上報等活動的規(guī)范性要求。（二）基本要求。1．制訂并實施可行的健康保健相關(guān)感染監(jiān)測與報告管理規(guī)定，主要內(nèi)容包括但不限于：監(jiān)測的類型、指標(biāo)、方法各自職責(zé)；強(qiáng)化臨床一線醫(yī)務(wù)人員履行健康保健相關(guān)感染監(jiān)測與報告義務(wù)第一責(zé)任人的主體責(zé)任。2．為開展健康保健相關(guān)感染監(jiān)測提供物資、人員和經(jīng)康保健相關(guān)感染的監(jiān)測質(zhì)量、結(jié)果評價及數(shù)據(jù)利用等納入醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核體系。3并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)及效果評價。4．完善健康保健相關(guān)感染監(jiān)測多主體協(xié)調(diào)聯(lián)動機(jī)制和信息共享反饋機(jī)制，確保監(jiān)測工作順利開展，監(jiān)測結(jié)果能夠有效應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)的實踐。三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度（一）涵義中各相關(guān)主體自覺、有效、規(guī)范地執(zhí)行感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的規(guī)范性要求。（二）基本內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防主要包括手衛(wèi)生、隔離、環(huán)境清潔消毒、診療器械物品清洗消毒與滅菌、安全注射等措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)資源配置與經(jīng)費投入，以保障感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的落實；不得以控制成本和支出為由，擠占、削減費用，影響標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的落實。1．手衛(wèi)生。（）涵義。是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的規(guī)定和診療活動的需要，合理配置手衛(wèi)生設(shè)施、持續(xù)推動和優(yōu)化手衛(wèi)生實踐的規(guī)范性要求。（）基本要求。①根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求，制訂符合本機(jī)構(gòu)實際的手衛(wèi)生制度，全面推動手衛(wèi)生的實施。②指定相關(guān)部門負(fù)責(zé)手衛(wèi)生的宣傳教育、培訓(xùn)、實施、監(jiān)測和考核等工作；定期開展覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生宣生執(zhí)行的主體部門，日常實施自查與監(jiān)督管理。③根據(jù)不同部門和專業(yè)實施手衛(wèi)生的需要，為其配備設(shè)限于：流動水洗手設(shè)施、洗手池、洗手液、干手設(shè)施、速干手消毒液，以及手衛(wèi)生流程圖等。重點部門、區(qū)域和部位應(yīng)當(dāng)配備非手觸式水龍頭。④建立并實施科學(xué)規(guī)范的手衛(wèi)生監(jiān)測、評估、干預(yù)和反性和正確率。2．隔離。（）涵義。是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療過程中出現(xiàn)或者可能出現(xiàn)的感染傳播風(fēng)險，依法、規(guī)范地設(shè)立有效屏障的規(guī)范性要求。障包括物理屏障和行為屏障。物理屏障以實現(xiàn)空間分隔為基本手段，行為屏障以規(guī)范診療活動和實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防為重點。（）基本要求。構(gòu)的隔離措施管理規(guī)定。類患者集中隔離的方式；對醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)隔離技術(shù)培訓(xùn)；為者所用診療物品應(yīng)當(dāng)專人專（聽診器血壓計級別實施針對性隔離措施。管理，指導(dǎo)和監(jiān)督探視、陪護(hù)人員根據(jù)患者感染情況選用合適的個人防護(hù)用品。量改進(jìn)。3．環(huán)境清潔消毒。（涵義是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員對診療區(qū)域的空氣、環(huán)境和物體（包括診療器械、醫(yī)療設(shè)備、床單元等）表面，以及地面等實施清潔消毒或新風(fēng)管理，以防控與環(huán)境相關(guān)感染的發(fā)生和傳播的規(guī)范性要求。（）基本要求。①確定實施環(huán)境物表清潔消毒的主體部門及監(jiān)管部門，明確各部門及相關(guān)崗位人員的職責(zé)。②確定不同風(fēng)險區(qū)域環(huán)境物表清潔消毒的基本規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)操作流程和監(jiān)督檢查的規(guī)定，并開展相關(guān)培訓(xùn)。③規(guī)范開展針對診療環(huán)境物表清潔消毒過程及效果的監(jiān)測。④制訂并嚴(yán)格執(zhí)行感染暴發(fā)（疑似暴發(fā)）后的環(huán)境清潔消毒規(guī)定與床單元終末處置流程。⑤明確對空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、空氣凈化系統(tǒng)與醫(yī)療用水實施清潔消毒、新風(fēng)管理和進(jìn)行監(jiān)管的主體部門及其職責(zé)，制訂并執(zhí)行操作規(guī)程及監(jiān)測程序。4．診療器械物品清洗消毒和或滅菌。（）涵義。是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對臨床使用的診療器械和物品正確地實施清潔消毒和或滅菌處置的規(guī)范性要求。（）基本要求。①根據(jù)所使用可復(fù)用診療器械物品的感染風(fēng)險分級，選擇適宜的消毒滅菌再處理方式，包括但不限于：各種形式的清潔、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和或滅菌等；相關(guān)操作人員應(yīng)當(dāng)做好職業(yè)防護(hù)。②在實施消毒滅菌處置前應(yīng)當(dāng)對污染的器械/物品進(jìn)行徹底清洗。但針對被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因傳染先消毒。③建立針對內(nèi)鏡、外來器械、植入物等的清洗消毒滅菌管理規(guī)范和相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，做好清洗消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測和反饋。④診療活動中使用的一次性使用診療器械物品符合使用管理規(guī)定，在有效期內(nèi)使用且不得重復(fù)使用。⑤醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒滅菌產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合相應(yīng)生產(chǎn)與使用管理規(guī)定按照批準(zhǔn)使用的范圍注意事項使用。⑥器械標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)規(guī)和相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對經(jīng)清洗消毒滅菌的器械物品應(yīng)當(dāng)采取集中供應(yīng)的管理方式。5．安全注射。（）涵義。是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，為有效防范因注射導(dǎo)致的感染風(fēng)險所采取的，對接受注射者無及注射后醫(yī)療廢物不對環(huán)境和他人造成危害的臨床注射活動的規(guī)范性要求。（）基本要求。①制訂并實施安全注射技術(shù)規(guī)范和操作流程；明確負(fù)責(zé)安全注射管理的責(zé)任部門和感控部門或人員的監(jiān)督指導(dǎo)責(zé)任；加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的安全注射相關(guān)知識與技能培訓(xùn)；嚴(yán)格實施無菌技術(shù)操作。②診療活動中使用的一次性使用注射用具應(yīng)當(dāng)一人一針一管一用一廢棄；使用的可復(fù)用注射用具應(yīng)當(dāng)一人一針一等不規(guī)范使用。③加強(qiáng)對注射前準(zhǔn)備、實施注射操作和注射操作完成后射全過程中各相關(guān)操作者行為的監(jiān)督管理。④提供數(shù)量充足、符合規(guī)范的個人防護(hù)用品和銳（利）器盒；指導(dǎo)、監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)工作人員正確處置使用后的注射器具。四、感控風(fēng)險評估制度的綜合分析、評價、預(yù)判、篩查和干預(yù)等活動從而降低感染發(fā)生風(fēng)險的規(guī)范性要求。感控風(fēng)險評估種類主要包括病例風(fēng)險評估、病種風(fēng)險評估、部門（科室）風(fēng)險評估、機(jī)構(gòu)風(fēng)險評估，以及感染聚集、流行和暴發(fā)等的風(fēng)險評估。（二）基本要求。1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其科室、部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)所開展診療活動的特點，定期開展感控風(fēng)險評估。2．明確影響本機(jī)構(gòu)感控的主要風(fēng)險因素和優(yōu)先干預(yù)次序。3．根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，合理設(shè)定或調(diào)整干預(yù)目標(biāo)和策略，采取基于循證證據(jù)的干預(yù)措施。4．建立并實施根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果開展感染高危人員篩查的工作機(jī)制。五、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度的感染及其傳播，根據(jù)本機(jī)構(gòu)多重耐藥菌流行趨勢和特點開展的監(jiān)測、預(yù)防與控制等活動的規(guī)范性要求。甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRS）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、（CR-AB烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌（R-PA）等。（二）基本要求。1．制訂并落實多重耐藥菌感染預(yù)防與控制規(guī)范，明確各責(zé)任部門和崗位的分工、職責(zé)和工作范圍等。2．依據(jù)本機(jī)構(gòu)和所在地區(qū)多重耐藥菌流行趨勢和特點，確定多重耐藥菌監(jiān)控范圍，加強(qiáng)信息化監(jiān)測，采取有效措施預(yù)防和控制重點部門和易感者的多重耐藥菌感染。3．加強(qiáng)感染防控、感染病學(xué)、臨床微生物學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)和臨床藥學(xué)等相關(guān)學(xué)科的多部門協(xié)作機(jī)制，提升專業(yè)能力。4．加強(qiáng)針對本機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員的多重耐藥菌感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)。5．嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌感染預(yù)防與控制核心措施，核心措施包括但不限于：手衛(wèi)生、接觸隔離、環(huán)境清潔消毒、環(huán)境和患者的主動監(jiān)測和干預(yù)等。6．規(guī)范病原微生物標(biāo)本送檢，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，合理選擇并規(guī)范使用抗菌藥物。六、侵入性器械操作相關(guān)感染防控制度（一）侵入性器械相關(guān)感染防控制度。1．涵義。是診療活動中與使用侵入性診療器械相關(guān)的感染預(yù)防與控制活動的規(guī)范性要求。侵入性診療器械相關(guān)感染的防控主要包括但不限于：血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和透析相關(guān)感染的預(yù)防與控制。2．基本要求。（）建立本機(jī)構(gòu)診療活動中使用的侵入性診療器械名錄。（）制訂并實施臨床使用各類侵入性診療器械相關(guān)感染防控的具體措施。（）實施臨床使用侵入性診療器械相關(guān)感染病例的目標(biāo)性監(jiān)測。（）開展臨床使用侵入性診療器械相關(guān)感染防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測。（）根據(jù)病例及干預(yù)措施依從性監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（二）手術(shù)及其他侵入性操作相關(guān)感染防控制度。1．涵義。是診療活動中與外科手術(shù)或其他侵入性操作（包括介入診療操作、內(nèi)鏡診療操作、CT/超聲等引導(dǎo)下穿刺診療等）相關(guān)感染預(yù)防與控制活動的規(guī)范性要求。2．基本要求。（）建立本機(jī)構(gòu)診療活動中所開展手術(shù)及其他侵入性診療操作的名錄。（）制訂并實施所開展各項手術(shù)及其他侵入性診療操作的感染防控措施，以及防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測的規(guī)則和流程。（）根據(jù)患者病情和擬施行手術(shù)及其他侵入性診療操作的種類進(jìn)行感染風(fēng)險評估，并依據(jù)評估結(jié)果采取針對性的感染防控措施。（）規(guī)范手術(shù)及其他侵入性診療操作的抗菌藥物預(yù)防性使用。（）實施手術(shù)及其他侵入性診療操作相關(guān)感染病例目標(biāo)性監(jiān)測。（開展手術(shù)及其他侵入性診療操作相關(guān)感染防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測。（）根據(jù)病例及干預(yù)措施執(zhí)行依從性監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。七、感控培訓(xùn)教育制度（一）涵義作人員開展針對性、系統(tǒng)性、連續(xù)性的感控相關(guān)基礎(chǔ)知識、安排、實施方式，以及考核評估等。（二）基本要求。1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源、醫(yī)療、護(hù)理、教育科研和后勤保障等相關(guān)管理職能部門和各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)將感染防控相關(guān)內(nèi)容納入所開展的培訓(xùn)教育之中。各部門和臨床、醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)培訓(xùn)對象制訂培訓(xùn)計劃并組織實施。2．明確不同層級、不同崗位工作人員接受感控知識培訓(xùn)的形式、內(nèi)容與方法等，并做好培訓(xùn)教育組織管理工作。3．制訂并實施感控知識與技能培訓(xùn)教育考核方案，將考核結(jié)果納入相關(guān)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)（準(zhǔn)入）、執(zhí)業(yè)記錄和定期考核管理。4．向陪護(hù)、探視等人員提供感控相關(guān)基礎(chǔ)知識宣教服務(wù)。八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)報告及處置制度（一）現(xiàn)的感染疑似暴發(fā)依法依規(guī)采取預(yù)警調(diào)查、報告與處置等措施的規(guī)范性要求。（二）基本要求。1．建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)報告責(zé)任制，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)和應(yīng)急預(yù)案。2．建立并執(zhí)行感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)管理機(jī)制，組建感控應(yīng)急處置專家組，指導(dǎo)開展感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查及處置。3．強(qiáng)化各級具有報告責(zé)任主體履職情況的監(jiān)督問責(zé)。在診療過程中發(fā)現(xiàn)短時間內(nèi)出現(xiàn)3例或以上臨床癥狀相同或相近的感染病例，尤其是病例間可能存在具有流行病學(xué)意義的共同暴露因素或者共同感染來源時，無論有無病原體同種同源檢測的結(jié)果或檢測回報結(jié)果如何，都應(yīng)當(dāng)按規(guī)定逐級報告本機(jī)構(gòu)感控部門（或?qū)Ｂ毴藛T）和法人代表人或主要負(fù)責(zé)人。4．制訂并實施感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)處置預(yù)案。處置預(yù)案應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行補(bǔ)充調(diào)整和優(yōu)化并組織開展經(jīng)常性演練。制度（一）涵義。是醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置和上報等活動的規(guī)范性