病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總培訓(xùn)課件

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總什么是病歷？2病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總病歷概念是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、

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圖表符號(hào)、包括門急診病歷和住院病歷。、影像、切片等資料的總和。3病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總什么是病歷書(shū)寫(xiě)？4病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總

醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理而形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

5病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總為什么要書(shū)寫(xiě)病歷？6病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總病歷書(shū)寫(xiě)意義現(xiàn)代法律意義現(xiàn)代醫(yī)療意義傳統(tǒng)意義7病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總傳統(tǒng)意義醫(yī)療資料的收集和保存醫(yī)療信息的傳遞和共享醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理8病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總

財(cái)務(wù)管理文書(shū)

隱私信息

內(nèi)部責(zé)任分配

醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)第三者證據(jù)法律意義現(xiàn)代法律意義病歷內(nèi)容作為醫(yī)學(xué)資料的公開(kāi)性和作為私人信息的私密性之間的矛盾財(cái)務(wù)管理要求以病歷中的某部分內(nèi)容為依據(jù)（如醫(yī)囑單、記錄單）9病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第一款第（八）項(xiàng)，“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任不進(jìn)行鑒定的風(fēng)險(xiǎn)！10病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書(shū)向醫(yī)學(xué)法律文書(shū)轉(zhuǎn)變寫(xiě)病歷就是在寫(xiě)法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）據(jù)統(tǒng)計(jì)醫(yī)療糾紛中大概1/4是病歷引發(fā)敗訴。11病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總主觀病歷:患者無(wú)權(quán)限、法院有權(quán)限復(fù)印?？陀^病歷：患者有權(quán)限復(fù)印。主觀病歷客觀病歷病歷12病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總住院病歷

輔助檢查記錄單其他病歷首頁(yè)入院記錄病歷記錄病程記錄單醫(yī)囑記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單各種護(hù)理記錄單知情同意協(xié)議書(shū)13病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總2023/7/2214病案的命名和定義

在我國(guó)對(duì)有關(guān)病人診斷治療的記錄有很多不同的名稱。祖國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將有關(guān)疾病診治的記錄稱為診籍、醫(yī)案或脈案。很多地區(qū)和單位叫做病歷或病史，1953年衛(wèi)生部定名為病案。國(guó)外稱為MedicalRecord(醫(yī)學(xué)記錄)或HealthRecord(健康記錄）。病案就其字義來(lái)說(shuō)，就是病人診療記錄的案卷。比較完整的概念是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人疾病診斷治療過(guò)程所記錄的文件。它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過(guò)，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始資料。1986年美國(guó)病案管理學(xué)家赫夫曼(Huffman)曾做如下定義：

“病案是由參與病人醫(yī)療的衛(wèi)生專業(yè)人員所記載的關(guān)于病人生活史和保健史的事件匯編，它包括病人過(guò)去和現(xiàn)在病史及治療史。病案必須及時(shí)撰寫(xiě)，要有充分的資料鑒別病人，支持診斷，評(píng)判治療并準(zhǔn)確記錄結(jié)果?！?/p>

良好的病案記錄不僅能夠真實(shí)地反映醫(yī)院的醫(yī)療水平、科技、管理的情況和服務(wù)質(zhì)量；而且也是醫(yī)療行政部門制定診療標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院管理水平及經(jīng)濟(jì)效益的可靠依據(jù)。隨著醫(yī)院等級(jí)建設(shè)與信息管理高新技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療制度、醫(yī)療付款方式的改變，以及人們對(duì)醫(yī)療保護(hù)意識(shí)的增長(zhǎng)，和對(duì)醫(yī)療記錄的依賴。病案作為醫(yī)療活動(dòng)最原始的信息資源對(duì)其進(jìn)行科學(xué)管理日益顯示出其重要性。14病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總15病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范16病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。病歷書(shū)寫(xiě)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，外文縮寫(xiě)要規(guī)范（肺Ca、風(fēng)心二狹）病歷書(shū)寫(xiě)使用藍(lán)黑墨水筆，須本人簽全名。病歷書(shū)寫(xiě)基本原則17病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總病歷書(shū)寫(xiě)基本原則過(guò)敏藥物、上級(jí)修改、補(bǔ)充、取消醫(yī)囑紅色墨水。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀。需修改錯(cuò)字上劃兩條平行橫線，其后寫(xiě)上正確的漢字并簽名和日期，保留原字跡。18病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總一、定義：1、住院病歷內(nèi)容：包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。2、住院志：是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。二、住院病案分三類：1、入院記錄（俗稱大病案）：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；2、再次或多次入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)．當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。19病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總?cè)朐河涗洠?4小時(shí)完成）病史（主訴、現(xiàn)病史…）輔助檢查診斷、簽名體格檢查入院記錄20病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總一、入院記錄的要求及內(nèi)容住院病案

姓名：性別：年齡：出生年月日：職業(yè)：民族：國(guó)籍：婚姻狀況：出生地：戶口地址：郵政編碼：

供史者：與患者的關(guān)系可靠程度：入院時(shí)間：年月日記錄時(shí)間：年月日

主訴：病人就診的主要癥狀或發(fā)現(xiàn)的體征及其持續(xù)時(shí)間(主訴多于一項(xiàng)者，則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間)。要求文字精煉．患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間(時(shí)間短者應(yīng)記明小時(shí)數(shù))。如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘疹3天”。同時(shí)患有數(shù)種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應(yīng)在主訴中分項(xiàng)列出。不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀、，主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后次序分別列出，如“發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多飲、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀點(diǎn)、瘀斑、頭暈1月”；“勞累后心悸、氣急、浮腫反復(fù)發(fā)作5年余”；“尿頻、尿急3小時(shí)”。21病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總現(xiàn)病史(historyofpresentillness)：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。主要內(nèi)容應(yīng)包括：1．起病情況：患病時(shí)間,發(fā)病緩急，前驅(qū)癥狀，可能的病因和誘因。2．主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀的部位，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間及程度。3．病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素等。4．伴隨癥狀：按系統(tǒng)詢問(wèn)伴同的癥狀，以免遺漏。各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，特點(diǎn)及其演變過(guò)程，各伴隨癥狀之間、特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系，與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料也應(yīng)記載。5.過(guò)去檢查及治療情況:何時(shí)、何處就診，診斷何病，做過(guò)何種檢查，經(jīng)過(guò)何種治療，藥物劑量及其效果。6.同時(shí)患有多種疾病者，可根據(jù)實(shí)際情況及記述與理解的方便，分段敘述或綜合記錄。與本科疾病無(wú)關(guān)的他科重要傷病未愈仍須診治者，應(yīng)分段敘述。7.睡眠、飲食等一般情況的變化。22病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總既往史(pasthistory)：是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。個(gè)人史(personalhistory)：1．出生地及經(jīng)歷地（特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷徙年月）。2．生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度。3．過(guò)去及目前職業(yè)及其工作情況(包括入伍或參加工作時(shí)間、工種或兵種、職務(wù))，有無(wú)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者等接觸史。4．月經(jīng)史(menstrualhistory)：自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在的情況，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、閉經(jīng)年齡，可依下式記錄：初潮年齡（每次行經(jīng)日數(shù)/經(jīng)期相隔日數(shù)）閉經(jīng)年齡例如：16（3～4）/（30～32）48并應(yīng)記明月經(jīng)來(lái)潮時(shí)有無(wú)疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其它性狀，末次月經(jīng)日期。5．婚姻史(marritalhistory)：結(jié)婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。6．生育史(childbearinghistory)：妊娠及生育次數(shù)，生產(chǎn)正常否，有無(wú)早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。23病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總家族史(family)：

1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。

2．遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時(shí)，應(yīng)問(wèn)明家族中有無(wú)相似患者。對(duì)于重要的遺傳性疾病，應(yīng)于充分調(diào)查后畫(huà)出家系圖。

體格檢查

一般情況：

體溫、脈搏、呼吸、血壓(必要時(shí)記身高及體重)；發(fā)育(正常、異常、欠佳)；營(yíng)養(yǎng)(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖)；體位和姿勢(shì)(如屈曲位、斜坡臥位等)；面色(如紅潤(rùn)、晦暗等)；表情(焦慮、痛苦、慢性病容)；神志(清晰、嗜睡、淺昏迷、昏迷)及言語(yǔ)狀態(tài)(清晰否、流利否、對(duì)答切題否)，檢查時(shí)是否合作等。

皮膚粘膜：

色澤(正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白)，彈性，有無(wú)水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié)。并明確記述其部位、大小及程度等。

淋巴結(jié)：全身或局部表淺淋巴結(jié)有無(wú)腫大；應(yīng)注明部位．(頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等)大小、數(shù)目、硬度、有無(wú)壓痛及活動(dòng)度，局部皮膚有無(wú)紅熱、瘺管或瘢痕。

頭部及其器官頭顱：大小，外形正常或有何異常；眉發(fā)分布；有無(wú)癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。24病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總眼部：眼裂大小，眼瞼及眼球運(yùn)動(dòng)，角膜，結(jié)膜，鞏膜，瞳孔(大小、形狀、兩側(cè)對(duì)稱否、對(duì)光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng))，視野及視力(粗測(cè))。必要時(shí)眼底檢查。耳部：耳廓有無(wú)畸形，外耳道有無(wú)分泌物，乳突有無(wú)壓痛，聽(tīng)力(粗測(cè))。鼻部：有無(wú)畸形、鼻翼扇動(dòng)、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺(jué)障礙，鼻竇有無(wú)壓痛。口腔：呼氣氣味，口唇色澤，有無(wú)畸形、皰疹、微血管搏動(dòng)、口角皸裂；牙齒有無(wú)缺損、齲病、鑲補(bǔ)等異常；牙齦有無(wú)溢血、溢膿、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時(shí)有無(wú)偏位、震顫；口腔粘膜有無(wú)潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無(wú)充血、水腫、分泌物；咽部有無(wú)充血、分泌物，咽部反射，軟腭運(yùn)動(dòng)情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。頸部：是否對(duì)稱，有無(wú)強(qiáng)直、壓痛、運(yùn)動(dòng)受限、靜脈怒張、動(dòng)脈明顯搏動(dòng)、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無(wú)腫大，如腫大應(yīng)描述其形態(tài)、大小、硬度，有無(wú)結(jié)節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。胸部：胸廓：形狀對(duì)稱否，運(yùn)動(dòng)程度，肋間飽滿或凹陷，肋弓角大小，胸壁有無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無(wú)壓痛、凹陷等異常。乳房情況(乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無(wú)紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等)。25病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總肺臟視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱否。觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)是否相等，有無(wú)摩擦感。叩診：叩診反響(清音、濁音、實(shí)音、鼓音)，肺下界位置及呼吸移動(dòng)度。聽(tīng)診：注意呼吸音性質(zhì)(肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音)及其強(qiáng)度(減低、增強(qiáng)、消失)，語(yǔ)音傳導(dǎo)，有無(wú)摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。心臟視診：心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度，心前區(qū)有無(wú)異常搏動(dòng)、局限膨隆。觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)部位，有無(wú)抬舉性沖動(dòng)．有無(wú)震顫或摩擦感(部位、時(shí)間、強(qiáng)度)。

叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數(shù)記載或繪圖表示。聽(tīng)診：心率及心律，如節(jié)律不齊,應(yīng)同時(shí)計(jì)數(shù)心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質(zhì)和強(qiáng)度，有無(wú)心音分裂及第三、第四心音，比較主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣第二音的強(qiáng)弱。有無(wú)雜音，應(yīng)注意雜音發(fā)生的時(shí)間、強(qiáng)度、性質(zhì)、最響部位，向何處傳導(dǎo)等．有無(wú)心包摩擦音。右（厘米）肋間左（厘米）ⅡⅢⅣⅤ須注明鎖骨中線至前正中線的距離26病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總部腹視診：呼吸運(yùn)動(dòng)情況，腹壁是否對(duì)稱，有無(wú)凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動(dòng)波、局限性隆起，臍部情況。觸診：腹壁柔軟或緊張，有無(wú)壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無(wú)反跳痛；有無(wú)腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度，觸痛、活動(dòng)度，呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，有無(wú)搏動(dòng)及波動(dòng)等。肝臟：可否觸及。如可觸及，應(yīng)記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數(shù)。注意肝緣銳鈍、硬度，有無(wú)壓痛，肝腫大時(shí)注意有無(wú)搏動(dòng)、表面有無(wú)結(jié)節(jié)。膽囊：可否觸及，大小，有無(wú)壓痛。脾臟：可否觸及，如能觸及，應(yīng)注明其表面光滑否，有無(wú)切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線肋緣cm數(shù)(垂直徑AB：及最大斜徑AC)，仰臥及側(cè)臥時(shí)脾移動(dòng)度。腎：能否觸及，大小，活動(dòng)度，有無(wú)壓痛等。叩診：肝、脾濁音界(上界以肋間計(jì)，全長(zhǎng)以cm計(jì))，肝、脾區(qū)有無(wú)叩擊痛。腹部有無(wú)過(guò)度回響、移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸蠕動(dòng)音(正常、增強(qiáng)、減弱、消失)及其音質(zhì)與頻率，有無(wú)胃區(qū)振水聲，肝、脾區(qū)有無(wú)摩擦音。有無(wú)血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。外陰及肛門：陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無(wú)包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無(wú)壓痛，附睪有無(wú)結(jié)節(jié)及腫痛；精索有無(wú)增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無(wú)脫屑、皸裂及腫脹，如腫脹，當(dāng)用透照試驗(yàn)，以明確是否陰囊積液。27病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總

女性生殖器檢查(參見(jiàn)婦科檢查)必須有女護(hù)士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。肛門檢查，有無(wú)外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時(shí)應(yīng)行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。脊柱及四肢：

脊柱有無(wú)畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側(cè)肌肉有無(wú)緊張、壓痛；肋脊角有無(wú)壓痛或叩痛；四肢有無(wú)畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無(wú)萎縮，關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床有無(wú)微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈有無(wú)槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)及血管壁硬度。神經(jīng)系:

四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。專科情況:如外科病歷須寫(xiě)外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應(yīng)重點(diǎn)突出、詳盡、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫(xiě)該?？朴嘘P(guān)體征。參見(jiàn)各專科病歷書(shū)寫(xiě)要求。輔助檢驗(yàn):指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱。小結(jié):

用約100～300字，簡(jiǎn)明、扼要地綜述病史要點(diǎn)、陽(yáng)性檢查結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果。初步診斷:是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。28病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總主要診斷的可能性不止一項(xiàng)時(shí)，選擇可能性最大的1～2項(xiàng)記上。診斷名稱先寫(xiě)病名，其次按需要記明類型、部位、側(cè)別；診斷名稱較復(fù)雜者，可依病因?qū)W診斷、病理學(xué)診斷、解剖學(xué)診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。當(dāng)書(shū)寫(xiě)中西醫(yī)結(jié)合病歷時(shí)，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷并列。臨床初步診斷：記于病歷紙右半側(cè)，醫(yī)師全簽名。臨床確定診斷：記于病歷紙左半側(cè)，醫(yī)師全簽名。簽名:

上述入院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、初到進(jìn)修醫(yī)師記載完畢簽名后,再由住院醫(yī)師復(fù)閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開(kāi)。字跡必須端正清楚。29病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室及器械檢查）入院檢查24h結(jié)果日期門診檢查結(jié)果日期

院前檢查結(jié)果日期外院名稱30病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總出院記錄（24小時(shí)完成）患者情況、入出院診斷…）出院醫(yī)囑入院時(shí)情況經(jīng)治、主治雙簽名診療經(jīng)過(guò)出院記錄31病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總出院醫(yī)囑：

1.注意休息，預(yù)防感染（呼吸道、消化道、泌尿道及皮膚感染），避免勞累，禁用腎毒性藥物，低鹽、低脂飲食。

2.保腎：開(kāi)同片4片，3/日口服；腎衰寧膠囊0.7g，3/日口服。百令膠囊1g，3/日口服。

3.激素維持治療：強(qiáng)的松片20mg，3/日口服，滿8周后回醫(yī)院復(fù)查，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行減量。在維持階段有體重變化、感染、手術(shù)和妊娠等情況時(shí)調(diào)整激素用量。

4.糾正貧血：維生素B12片50ug，3/日口服；葉酸片10mg，3/日口服；琥珀酸亞鐵片0.2g，2/日口服；重組人紅細(xì)胞生成素（益比奧）3000單位，2/周皮下注射。

5.防止酸中毒：碳酸氫鈉片1g，3/日口服。

6.治療便秘：麻仁滋脾丸1丸，2/日口服。

7.降壓：波依定5mg，1/12小時(shí)口服。監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整用藥劑量。

8.降糖：諾和靈R筆芯16單位，三餐前30分皮下注射。監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖調(diào)整用藥劑量。隨診攜帶含糖食品，避免發(fā)生低血糖。

9.降脂：普伐他汀鈉片（美百樂(lè)鎮(zhèn)）40mg，1/晚口服，監(jiān)測(cè)血脂。10.降尿蛋白：蒙諾10mg，1/日口服。監(jiān)測(cè)血壓，若血壓偏低，停用。

保護(hù)胃粘膜：

11.抗凝：雙嘧達(dá)莫片（潘生丁）50mg，3/日口服。監(jiān)測(cè)凝血三項(xiàng)。

12.定期復(fù)查尿常規(guī)、肝功、腎功、心肌酶、離子、血糖、血脂、凝血三項(xiàng)、血液分析、心電圖、胸片等相關(guān)檢查。

13.病情有變化隨診。醫(yī)?；颊叱鲈汉?5日內(nèi)，同種疾病入院不享受醫(yī)保待遇，已告知患者及家屬。32病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總死亡記錄（24小時(shí)完成）患者情況、診斷、日期死亡原因、診斷入院時(shí)情況經(jīng)治、上級(jí)醫(yī)師審簽診療經(jīng)過(guò)“搶救”死亡記錄返回33病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總再次或多次入院記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前，歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫(xiě)再次入院記錄，應(yīng)按住院記錄和入院記錄的要求格式書(shū)寫(xiě)?？蓪⑦^(guò)去的住院診斷列入既往史中。在患者入院后

24

小時(shí)完成。34病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總第X次入院記錄姓名性別年齡(普通項(xiàng)目如前)

主訴；(寫(xiě)本次住院的主訴》

現(xiàn)病史：第一次住院(XX年X月X日一XX年X月X日)情況；第二次住院(XX年X月X日一XX年X月X日)情況；第X次住院(XX年X月X日一XX年X月X日)情況；本次住院(XX年X月X日一既往史：以下同入院記錄內(nèi)容。入院診斷住院醫(yī)師簽名35病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總24小時(shí)內(nèi)入出院記錄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范患者入院不足

24

小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。患者入院超過(guò)8小時(shí)以上出院的，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄屬于入院記錄的一種，是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時(shí)即出院時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄，同時(shí)可代替出院記錄。如入院后已書(shū)寫(xiě)了入院記錄，不必再書(shū)寫(xiě)此記錄，但須書(shū)寫(xiě)出院記錄。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過(guò)”內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史、主要體檢的陽(yáng)性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過(guò)和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果。“出院情況”要求注明24小時(shí)內(nèi)出院的原因，如自動(dòng)出院的患者中，因病情危重有生命危險(xiǎn)者必須在出院情況中注明，且與患者或其近親屬或代理人進(jìn)行溝通，將其自動(dòng)出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)交待清楚，填寫(xiě)溝通記錄表格，并將溝通情況記錄于“出院情況”欄中出院醫(yī)囑中除了出院帶藥和其它事宜外，必須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”。36病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范患者入院不足

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小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)

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小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。在患者死亡后

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小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。搶救時(shí)家屬在場(chǎng)情況以及病情變化家屬意見(jiàn)及簽字?；颊呷朐撼^(guò)八小時(shí)死亡的，還應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。37病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總病程記錄病程記錄首次病程日常病程病例討論搶救、會(huì)診、交接班、轉(zhuǎn)科記錄圍手術(shù)期記錄38病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總首次病程（入院8小時(shí)）2007年5月17日14：00首次病程記錄張亮，男性，50歲。三個(gè)月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽，后咳膿痰，每天約10~30ml，無(wú)明顯乏力、盜汗，間斷應(yīng)用頭孢類抗生素一個(gè)月，癥狀有所好轉(zhuǎn)。近一個(gè)月出現(xiàn)咯血，量不大。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)“左肺下葉高密度陰影有一小空洞”。門診以“左肺膿腫”收住院?；疾∫詠?lái)飲食欠佳，體重有所下降。既往健康，否認(rèn)結(jié)核病史，吸煙史20余年，每天超過(guò)20支，嗜酒。體格檢查：體溫：37.5℃脈搏：95次/分血壓：130/80mmHg無(wú)呼吸急促，無(wú)口唇發(fā)紺，左下后胸部語(yǔ)顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。心音純整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，軟，肝脾未觸及。輔助檢查：心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下葉背段見(jiàn)一約3X3cm2大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。首次病程：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃

首程要逐步深入，層次分明體現(xiàn)出分析思考的逐步深化過(guò)程，臨床思維能力和才華的展現(xiàn)。病例特點(diǎn)象素描一樣找到共性中有個(gè)性的東西。如診斷明確的，應(yīng)將即將的治療和可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行擬診討論。39病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總病歷特點(diǎn)：1、中年男性，平素吸煙。2、咳嗽、咳膿痰三個(gè)月，咯血一周。3、查體：左下后胸部語(yǔ)顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。臨床初步診斷：左肺下葉肺膿腫冠心病

診斷依據(jù)：1、病史：曾發(fā)燒、咳嗽、咳膿痰三個(gè)月，近一個(gè)月咯血。無(wú)乏力、盜汗。吸煙史20年，20支/日。2、查體：左下后胸部語(yǔ)顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。3、輔助檢查：胸部CT：左肺下葉背段見(jiàn)一約3X3cm2大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.1mv。鑒別診斷：1、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染：長(zhǎng)期咳嗽，乏力，盜汗，午后發(fā)燒，消瘦，多發(fā)上葉。厚壁空洞，空洞周圍炎性病變較少。主要依靠痰結(jié)核菌檢查，血沉，結(jié)明試驗(yàn)等。2、肺癌：往往較難鑒別，多數(shù)為分葉，邊緣毛刺，偏心性厚壁空洞，主要依靠血腫瘤系列，纖維支氣管鏡檢查。3、肺囊腫繼發(fā)感染：往往為薄壁空洞，周圍有炎性病變，吸收后呈現(xiàn)光滑整齊的囊壁。診療計(jì)劃：血常規(guī)，血沉，痰培養(yǎng)抗生素敏感試驗(yàn)，結(jié)明試驗(yàn)，腫瘤系列，復(fù)查心電圖，CT為近一個(gè)月內(nèi)，暫不用復(fù)查?？上刃袘?yīng)用克林霉素1.2g/天，靜點(diǎn)。同時(shí)甲硝唑0.4g靜點(diǎn)，待痰培養(yǎng)回報(bào)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用針對(duì)性抗生素。應(yīng)用化痰藥、止血藥。沐舒坦口服，云南白藥口服。待炎癥控制后可考慮行纖維支氣管鏡檢查。40病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總主治：首次“入院診斷=確定診斷”補(bǔ)充病史體征、分析和診療計(jì)劃副主任醫(yī)師以上：診斷分析、更改診療計(jì)劃和新的診療意見(jiàn)主治醫(yī)師上級(jí)醫(yī)生查房主任或副主任醫(yī)師首次48小時(shí)日常2次∕周1-2次∕周41病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總徐麗副主任醫(yī)師查房記錄病史：患者為老年男性，近期因雙下肢關(guān)節(jié)疼痛口服止痛中藥，患者平素?zé)o腹痛，進(jìn)食正常。主訴：黑便三日，嘔血一日查體：一般狀態(tài)中等，神清語(yǔ)明，Bp120/80mmHg,KT:36.6℃,P:85次/分，R：18次/分，貧血外觀，結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙肺呼吸音清,心界正常，心音純，節(jié)律規(guī)則，心率85

次/分，腹部平坦，柔軟，無(wú)壓痛。肝、脾、肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）腸鳴音3次/分，雙下肢輕度浮腫。10-8-12上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括患者病情42病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總

輔檢：血常規(guī)：RBC3.0×1012/LHb91g/LPLT90×109/LWBC8.00×109/L

腎功：BUN18.81mmol/L肌酐111.00μmol/L

肝功：白蛋白：29.70g/LALT9.00μ/L

凝血：PT：11.90secPT%：104.1%

胃鏡：胃體、胃竇散在小片狀潰瘍數(shù)處0.4×0.4cm2

大小，胃竇幽門前壁可見(jiàn)一處潰瘍，大小約1.8×1.8cm2

圓形，底光滑，表面覆有白苔，周邊充血，水腫、質(zhì)軟，十二指腸球前壁可見(jiàn)1.0×1.0cm2

大小潰瘍，底光滑，表面覆有白苔，周邊水腫。43病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總診斷：復(fù)合潰瘍并上消化道出血慢性淺表性胃炎分析：1、患者內(nèi)鏡下診斷為復(fù)合潰瘍，該患平素?zé)o消化性潰瘍的節(jié)律性疼痛特點(diǎn)，但這正是老年消化性潰瘍的特點(diǎn)?；颊哂锌诜雇粗兴幍牟∈罚荒芘懦兴幹杏屑尤隢SAID藥物的可能，此點(diǎn)可能是引起上消化道出血的誘因。

2、患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)為復(fù)合潰瘍，但胃竇部潰瘍較大

1.8×1.8cm2，不能完全排除胃癌（BormmannⅡ）的可能，應(yīng)待病理確認(rèn)及完善消化道腫瘤標(biāo)志物的檢查，如果患者的病理結(jié)果未提示胃癌，應(yīng)于治療后復(fù)查胃鏡，觀察病變愈合情況。具有診斷和分析44病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總

3、目前幽門螺旋桿菌的感染在消化性潰瘍的病因中排在首位。該患應(yīng)進(jìn)行幽門螺旋桿菌的檢測(cè)。目前C13呼氣試驗(yàn)為檢測(cè)HP的標(biāo)準(zhǔn)。目前患者一般狀態(tài)尚可，可行此項(xiàng)檢查4、2005年關(guān)于消化性潰瘍合并上消化道出血的治療中強(qiáng)調(diào)急診胃鏡和PPI的重要作用，按照出血的Forrest分級(jí)，F(xiàn)Ⅰ、FⅡ級(jí)，優(yōu)選PPI治療。但FⅢ級(jí)再出血的風(fēng)險(xiǎn)仍有5%左右。如此患者再發(fā)出血應(yīng)考慮行內(nèi)鏡止血治療，事先就與患者家屬溝通，再出血時(shí)不要耽誤治療時(shí)機(jī)。目前內(nèi)鏡下止血治療方法有止血夾止血治療，粘膜下注射止血藥物等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)該有對(duì)病情診斷的分析、新的診療意見(jiàn)、教學(xué)查房的有關(guān)內(nèi)容45病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總1.病危，隨時(shí)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，至少1次/天，具體到分鐘；2.病重，至少1次/2天；3.病情穩(wěn)定，至少1次/3天；4.病情穩(wěn)定慢性病，至少1次/5天；

日常病程記錄46病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總5.手術(shù)，術(shù)前一天和術(shù)后前三天至少1次/天；6.會(huì)診當(dāng)天，侵入性操作當(dāng)日和次日1次/日；7.出院前1天或當(dāng)天1次/日。

日常病程記錄重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)47病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總圍手術(shù)期記錄術(shù)前討論、小結(jié)手術(shù)記錄術(shù)后三天病程記錄手術(shù)護(hù)理記錄、同意協(xié)議書(shū)麻醉前后訪視、麻醉記錄48病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總2007年5月24日術(shù)前小結(jié)姓名：XXX，性別：男，年齡：50歲簡(jiǎn)要病情：因“咳嗽，咳膿痰三個(gè)月，近一個(gè)月咯血”主訴于2007年5月17日入呼吸內(nèi)科住院治療。住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，左肺下葉菜花樣腫物，病理回報(bào)為鱗癌。轉(zhuǎn)入胸外科后經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前檢查明確無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，且心肺等主要臟器功能尚好。術(shù)前診斷：左肺下葉中心型肺癌Ⅱ期。手術(shù)指征：左肺下葉背段3X3cm2大小高密度影，分葉毛刺，內(nèi)有偏心空洞，縱隔肺門淋巴結(jié)無(wú)腫大。纖維支氣管鏡證實(shí)病理為鱗癌。擬施手術(shù)：左肺下葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。擬施麻醉：氣管內(nèi)雙腔插管全麻。術(shù)前準(zhǔn)備：1、常規(guī)化驗(yàn)與檢查結(jié)果：血常規(guī)：血紅蛋白127g/L,白細(xì)胞9.4X109/L,中性粒細(xì)胞65.8%,淋巴細(xì)胞15%。血沉：15mm/h，結(jié)明試驗(yàn)陰性，腫瘤系列均為正常范圍。心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.1mv。2、術(shù)區(qū)備皮：左腋下與前胸。3、術(shù)前備同型紅細(xì)胞2單位，同型血漿200ml。4、頭孢霉素試敏陰性。5、術(shù)前用藥：安定10mg阿托品0.5mg術(shù)前30分鐘肌注。術(shù)前應(yīng)用消炎藥物控制痰液量小于10ml/天。術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及預(yù)防處理措施：麻醉意外由麻醉科醫(yī)師交待。腫瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。支氣管胸膜瘺：使用支氣管閉合器，支氣管殘端用縱隔胸膜包埋。肺部并發(fā)癥：術(shù)中術(shù)后應(yīng)用抗生素，術(shù)后應(yīng)用霧化吸入及化痰藥物。出血、失血休克：術(shù)前備同型血，準(zhǔn)備血管器械。49病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總

術(shù)前討論記錄時(shí)間：2007年5月24日14:00地點(diǎn)：胸外科醫(yī)生辦公室參加人員：XXX主任醫(yī)師、XXX副主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX住院醫(yī)師。XXX醫(yī)師匯報(bào)：患者XXX男性50歲2007年5月17日因“咳嗽，咳膿痰三個(gè)月，近一個(gè)月咯血”主訴住院治療。住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，左肺下葉菜花樣腫物，病理回報(bào)為鱗癌。經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前檢查明確無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，且心肺等主要臟器功能尚好。術(shù)前診斷：左肺下葉中心型肺癌Ⅱ期。手術(shù)方案：左肺下葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。擬施麻醉：氣管內(nèi)雙腔插管全麻。術(shù)前準(zhǔn)備情況：1、常規(guī)化驗(yàn)與檢查結(jié)果：血常規(guī)：血紅蛋白127g/L,白細(xì)胞9.4X109/L,中性粒細(xì)胞65.8%,淋巴細(xì)胞15%。血沉：15mm/h，結(jié)明試驗(yàn)陰性，腫瘤系列均為正常范圍。心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.1mv。2、術(shù)區(qū)備皮：左腋下與前胸。3、術(shù)前備同型紅細(xì)胞2單位，同型血漿200ml。4、頭孢霉素試敏陰性。5、術(shù)前用藥：安定10mg阿托品0.5mg術(shù)前30分鐘肌注。術(shù)前應(yīng)用消炎藥物控制痰液量小于10ml/天。XXX主治醫(yī)師：患者術(shù)前診斷為左肺下葉中心型肺癌Ⅱ期。手術(shù)指征：肺CT顯示左肺下葉背段3X3cm2大小高密度影，分葉毛刺，內(nèi)有偏心空洞，縱隔肺門淋巴結(jié)無(wú)腫大。纖維支氣管鏡證實(shí)病理為鱗癌?；颊哳^部CT，全身骨ECT與肝膽腎上腺彩超均正常，可排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能?；颊呱眢w情況良好，肺部感染控制較理想，各種化驗(yàn)檢查結(jié)果均無(wú)異常。術(shù)后需繼續(xù)控制肺感染，并給予化痰藥物治療。XXX副主任醫(yī)師：患者術(shù)前診斷為左肺下葉中心型肺癌Ⅱ期，符合手術(shù)指征?；颊哂虚L(zhǎng)期吸煙史，且入院時(shí)咳膿痰，肺感染較重，經(jīng)充分抗炎，化痰治療后，血常規(guī)正常，膿痰減少，肺部炎癥控制較好?；颊叻瓮夤δ芨黜?xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，但術(shù)后仍需給予化痰，平喘，抗炎治療，并囑患者術(shù)前進(jìn)行呼吸功能及膨肺鍛練，術(shù)后持續(xù)吸氧，主動(dòng)咳嗽，盡早下床活動(dòng)。XXX主任醫(yī)師：患者術(shù)前診斷因有病理學(xué)支持，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，明確為左肺下葉中心型肺癌Ⅱ期，符合手術(shù)指征。擬行雙腔氣管插管內(nèi)全麻下左肺下葉切除淋巴結(jié)清掃術(shù)。麻醉意外由麻醉科醫(yī)師交待。腫瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。支氣管胸膜瘺：使用支氣管閉合器，支氣管殘端用縱隔胸膜包埋。肺部并發(fā)癥：術(shù)中術(shù)后應(yīng)用抗生素，術(shù)后應(yīng)用霧化吸入及化痰藥物。出血、失血休克：術(shù)前備同型血，準(zhǔn)備血管器械?；颊哂虚L(zhǎng)期吸煙及肺感染病史，術(shù)前應(yīng)行呼吸功能鍛練，術(shù)后鼓勵(lì)咳痰，持續(xù)吸氧，給予化痰、平喘藥物及霧化吸入，必要時(shí)復(fù)查痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，并依此結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用。患者術(shù)前心電示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.1mv。說(shuō)明患者心肌供血情況欠佳。必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診治療，術(shù)中需注意心臟保護(hù)，術(shù)后監(jiān)測(cè)心電，注意心電圖變化。50病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總2007年5月25日手術(shù)記錄XXX，男性，50歲，胸外科病房X號(hào)X床，病案號(hào)：XXXXXX術(shù)前診斷：左肺下葉肺癌

術(shù)中診斷：左肺下葉肺癌手術(shù)名稱：左肺下葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)者：張XX第一助手：王XX第二助手：趙X麻醉方式：氣管內(nèi)雙腔插管全麻。麻醉師：李XX手術(shù)經(jīng)過(guò)：氣管內(nèi)雙腔插管全麻后，右側(cè)90度臥位。術(shù)區(qū)絡(luò)和碘常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌單。取左側(cè)第6肋間后外側(cè)切口長(zhǎng)約25cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織、背闊肌、前鋸肌，經(jīng)第6肋間入胸。探查左胸腔內(nèi)無(wú)胸水及粘連。左肺下葉背段可觸及一質(zhì)硬腫物，大小約3X3X3cm3，形態(tài)不規(guī)則，表面胸膜皺縮變白，縱隔及肺門未觸及異常增大淋巴結(jié)。證實(shí)術(shù)前診斷。肺裂完全。切斷左下肺韌帶，游離下肺靜脈，縫扎切斷；解剖下葉肺動(dòng)脈基底支及背支，逐一縫扎切斷；后暴露下葉支氣管，以支氣管殘端閉合器一次性成功釘閉并切斷，并用縱隔胸膜包埋。切除包括腫物在內(nèi)的左肺下葉送病理。同時(shí)逐一清掃縱隔（包括氣管旁、隆突下、食管旁、下肺韌帶）、肺門、葉間淋巴結(jié)同送病理。確切止血，蒸餾水沖洗胸腔，水中膨肺加壓30mmHg,支氣管殘端無(wú)漏氣。查無(wú)活動(dòng)性出血后，第7肋間腋后線處留置膠管引流一枚。清點(diǎn)手術(shù)器械與敷料無(wú)誤后，膨肺關(guān)胸，逐層縫合，術(shù)畢。術(shù)中出血約300ml,輸液約2000ml,患者清醒后拔除氣管插管后安返病房。51病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總病例討論記錄疑難病例討論死亡病例討論危重病例討論術(shù)前討論52病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總死亡病例討論記錄時(shí)間：2007年6月2日14:00地點(diǎn)：胸外科醫(yī)生辦公室主持人：張XX主任醫(yī)師參加人員：張XX主任醫(yī)師、劉XX副主任醫(yī)師、王XX主治醫(yī)師、趙X住院醫(yī)師、何XX住院醫(yī)師、關(guān)XX住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師多名。討論意見(jiàn)：趙X住院醫(yī)師（病例匯報(bào)）：患者XXX男性50歲。因“咳嗽，咳膿痰三個(gè)月，近一個(gè)月咯血”于2007年5月17日入呼吸內(nèi)科住院治療。住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，經(jīng)纖維支氣管鏡及病理檢查，明確診斷為左肺下葉中心型肺鱗癌，轉(zhuǎn)入胸外科后，完善術(shù)前檢查并經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備后于2007年5月25日全麻下行“左肺下葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)后恢復(fù)尚好，但患者為吸煙者，術(shù)后痰液多且咳嗽無(wú)力。患者于2007年6月1日13:00咳嗽，痰不能咳出，呼吸急促，口唇紫紺，心率減慢，血壓測(cè)不清。立即給予胸外心臟按壓，建立靜脈通道，給予利多卡因、腎上腺素、阿托品，持續(xù)心臟按壓。行氣管插管，呼吸氣囊輔助呼吸。應(yīng)用洛貝林間羥胺，后行利多卡因、腎上腺、阿托品心內(nèi)注射，持續(xù)心臟按壓，呼吸心跳停止。經(jīng)30分鐘搶救無(wú)效，于13:30臨床死亡。53病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總王XX主治醫(yī)師：本例患者為50歲男性，因咳嗽，咳膿痰，咯血入院治療。住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查病理回報(bào)為鱗癌。完善術(shù)前檢查并經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備后于2007年5月25日全麻下行“左肺下葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。但患者有長(zhǎng)期吸煙史，術(shù)后痰液多且咳嗽無(wú)力。于2007年6月1日13:00出現(xiàn)痰不能咳出，呼吸急促，口唇紫紺，心率減慢，經(jīng)積極搶救無(wú)效，臨床死亡。病程中給予積極、正確治療。劉XX副主任醫(yī)師：有長(zhǎng)期吸煙史的肺癌患者術(shù)后呼吸道需嚴(yán)格管理，術(shù)前進(jìn)行體位排痰，呼吸功能鍛煉，術(shù)后鼓勵(lì)咳痰。特別是該患者術(shù)前有咳膿痰及肺感染病史，已經(jīng)過(guò)系統(tǒng)抗炎治療，并根據(jù)痰菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用，術(shù)前已將肺部炎癥控制理想。術(shù)后給予積極有效的抗炎、平喘、化痰治療，患者術(shù)后仍有咳痰無(wú)力，擬行支氣管鏡及氣管切開(kāi)吸痰，但患者及患者家屬拒絕上述治療方案。患者術(shù)前心電顯示心肌缺血?；颊咭蛱挡荒芸瘸觯?，乏氧及蓄碳，誘發(fā)原有心臟疾病發(fā)作，導(dǎo)致心跳呼吸停止。肺癌術(shù)后患者不但要進(jìn)行呼吸道管理，如合并心臟疾病需進(jìn)行心臟保護(hù)與心功調(diào)整。張XX主任醫(yī)師：同意以上各位的發(fā)言意見(jiàn)。本病例的特點(diǎn)是有長(zhǎng)期吸煙史的老年男性，且合并有呼吸道感染與心肌缺血。肺癌的療原則是以手術(shù)為主的綜合治療。肺癌手術(shù)適應(yīng)證為診斷明確的ⅢA期及其之前的肺癌患者，且無(wú)重要臟器功能不良。根據(jù)個(gè)體化治療方案施行癌腫所在的肺葉切除，并行同側(cè)胸腔內(nèi)各組淋巴結(jié)清掃。本病例患者術(shù)前心電顯示有心肌供血不良，但無(wú)心絞痛癥狀。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，圍術(shù)期無(wú)心肌缺血癥狀發(fā)作。術(shù)后患者因呼吸道管理效果不佳，呼吸衰竭誘發(fā)心臟疾病發(fā)作，造成心肺功能衰竭。患者因術(shù)后病情變化，加重原有基礎(chǔ)疾病發(fā)作。對(duì)于重大手術(shù)患者應(yīng)注意對(duì)患者并發(fā)疾病的治療與管理。本病例術(shù)前診斷明確，術(shù)前各項(xiàng)檢查與準(zhǔn)備工作充分，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，圍術(shù)期患者對(duì)病情分析與處理及時(shí)，無(wú)處理不當(dāng)，治療過(guò)程中已多次就病情變化向患者家屬告之治療方法與預(yù)后，其親屬對(duì)治療無(wú)異議。死亡診斷：左肺下葉肺癌ⅡB期。死亡原因：呼吸循環(huán)功能衰竭。54病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總交接班、轉(zhuǎn)科、階段小結(jié)入院、交接班、轉(zhuǎn)出入日期診療經(jīng)過(guò)，目前情況、診斷注意事項(xiàng)或新診療計(jì)劃單列標(biāo)題，可代替階段小結(jié)自然、入院情況，入院診斷24小時(shí)完成1結(jié)/月55病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總2007年5月22日

轉(zhuǎn)出記錄姓名:XXX年齡：50歲，因“咳嗽，咳膿痰三個(gè)月，近一個(gè)月咯血”主訴于2007年5月17日入院。入院時(shí)情況：三個(gè)月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽，后咳膿痰，每天約10~30ml，無(wú)明顯乏力、盜汗，間斷應(yīng)用頭孢類抗生素一個(gè)月，癥狀有所好轉(zhuǎn)。近一個(gè)月出現(xiàn)咯血，量不大。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)“左肺下葉高密度陰影有一小空洞”。門診以“左肺膿腫”收住院?；疾∫詠?lái)飲食欠佳，體重有所下降。既往健康，否認(rèn)結(jié)核病史，吸煙史20余年，每天超過(guò)20支，嗜酒。體格檢查：體溫：37.5℃脈搏：95次/分血壓：130/80mmHg無(wú)呼吸急促，無(wú)口唇發(fā)紺，左下后胸部語(yǔ)顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。心音純整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，軟，肝脾未觸及。輔助檢查：心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下葉背段見(jiàn)一約3X3cm2大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。入院診斷：左肺下葉肺膿腫，冠心病診療經(jīng)過(guò)：住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，痰量減少，水泡音消失，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，左肺下葉有菜花樣腫物，病理回報(bào)為鱗癌。目前情況：患者無(wú)不良主訴，查體：體溫：36.5℃，脈搏：75次/分，血壓：130/80mmHg，呼吸平穩(wěn)，鎖骨上窩淋巴結(jié)未觸及，左胸下野呼吸音弱，未聞及干濕啰音。胸部CT：左肺下葉背段3X3cm2大小高密度影，內(nèi)有偏心空洞?？v隔、肺門淋巴結(jié)不腫大。纖維支氣管鏡：左肺下葉背段支氣管一菜花樣病變，病理為鱗癌。目前診斷：左肺下葉肺癌Ⅱ期，冠心病轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)：轉(zhuǎn)入胸外科，手術(shù)治療。病人已同意轉(zhuǎn)科治療。56病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效長(zhǎng)期醫(yī)囑單57病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容順序：

1、護(hù)理常規(guī)：如：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、外科護(hù)理常規(guī)、婦產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)、兒科護(hù)理常規(guī)等。

2、護(hù)理級(jí)別據(jù)病情分特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理等，各有其含義可參考基礎(chǔ)護(hù)理等書(shū)，力求弄懂內(nèi)涵。如病情較重，須下病危。

3、有特殊要求時(shí)需注明體位：如半臥位、休克位等。

4、飲食：包括飲食級(jí)別，如流食、半流食、軟食、普食。疾病飲食，如糖尿病飲食、高血壓病飲食、腎病病飲食等。

5、特殊觀察及監(jiān)測(cè)護(hù)理：如血壓監(jiān)測(cè)、脈搏監(jiān)測(cè)、意識(shí)監(jiān)測(cè)、瞳孔監(jiān)測(cè)，并要注明監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。

58病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總6、引流管、胃管，氣管切開(kāi)護(hù)理。

7、特殊治療如吸氧，需注明間斷、持續(xù)；鼻導(dǎo)管或呼吸機(jī)。

8、治療：藥物和處置下達(dá)在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上。

9、靜脈輸液聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)當(dāng)分組滴注時(shí)，必須分組開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑，應(yīng)注意藥物的配伍禁忌。59病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總10、手術(shù)、分娩的患者，需要重新下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)將以前的醫(yī)囑停止，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑的下面接著下達(dá)新的醫(yī)囑。11、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑：患者在轉(zhuǎn)科前需將本科室下達(dá)的長(zhǎng)期注射、口服、處置等醫(yī)囑全部停止。12、長(zhǎng)期醫(yī)囑超過(guò)三頁(yè)，需要重新進(jìn)行整理時(shí)，由護(hù)士在最后一項(xiàng)下邊用紅鉛筆劃一紅線，將未停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原開(kāi)始的日期順序抄錄一遍，整理后的醫(yī)囑應(yīng)由轉(zhuǎn)抄護(hù)士核對(duì)并簽名。

返回60病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)臨時(shí)醫(yī)囑單61病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總開(kāi)醫(yī)囑注意事項(xiàng)

一、術(shù)前醫(yī)囑內(nèi)容順序：

1、擬在X日期X鐘點(diǎn)X時(shí)刻行何手術(shù)。

2、備血（定血型交叉配血等）。

3、需要的藥敏實(shí)驗(yàn)（如青霉素、普魯卡因等）。

4、禁食禁飲時(shí)間。

5、消化道手術(shù)的腸道準(zhǔn)備。

6、術(shù)前晚的安定等藥物應(yīng)用。62病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總7、術(shù)晨的尿管，胃管置入及術(shù)中所需器材的準(zhǔn)備。

8、麻前用藥如魯米那阿托品等。

9、預(yù)防抗生素的應(yīng)用（術(shù)前三十分鐘或麻醉開(kāi)始時(shí)應(yīng)用）。

10、據(jù)各科情況個(gè)體化選擇應(yīng)用的特色醫(yī)囑。

63病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總二、術(shù)后臨時(shí)醫(yī)囑主要包括：

1、標(biāo)本送檢的醫(yī)囑

2、需做的化驗(yàn)檢查等

3、補(bǔ)液（由生理需要量+額外損失量+累積損失量組成，按所需成分補(bǔ)給），補(bǔ)血，提倡成分輸血。

4、預(yù)防或治療性抗生素的應(yīng)用。

5、止血藥物應(yīng)用止血敏、止血芳酸、維K1、巴曲亭、垂體后葉素、安絡(luò)血止血機(jī)理各不相同，需據(jù)出血原因個(gè)體化選擇應(yīng)用。

6、術(shù)后鎮(zhèn)痛，現(xiàn)國(guó)際主張術(shù)后無(wú)痛，所以我們要轉(zhuǎn)換觀念，盡量使患者無(wú)痛康復(fù)。

7、據(jù)各科情況個(gè)體化選擇應(yīng)用的特色醫(yī)囑。

64病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總臨時(shí)醫(yī)囑的更改示范65病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總病歷中的知情同意問(wèn)題66病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總知情同意特殊檢查、用藥、特殊治療、有創(chuàng)操作、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等要簽署知情同意書(shū)。事例：醫(yī)保用藥和自費(fèi)用藥67病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總知情同意及其糾紛防范知情同意開(kāi)始于患者就醫(yī)，貫穿整個(gè)醫(yī)療過(guò)程患者知情不是目的，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎(chǔ)上作出自我選擇和決策，以保護(hù)其人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)是其知情的最終目的；特別注意：簽字問(wèn)題68病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總知情同意書(shū)的簽署一般情況下，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。69病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總70病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總71病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤修改凝血：PT：11.90secPT%：104.1%胃鏡：胃體、胃竇散在小片狀瘍癢潰瘍王林2009年7月1日數(shù)處0.4×0.4cm2

大小，胃竇幽門前壁可見(jiàn)一處潰瘍，大小約1.8×1.8cm2

圓形，底光滑，表面覆有白苔，周邊充血，水腫、質(zhì)軟，十二指腸球前壁可見(jiàn)1.0×1.0cm2

大小潰瘍，底光滑，表面覆有白苔，周邊浮腫水腫張力2009年6月30日。

返回72病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總嚴(yán)格的時(shí)限要求病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成首次病程：8小時(shí) 住院記錄：24小時(shí) 首次查房：48小時(shí) 出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時(shí) 死亡記錄：死亡后24小時(shí) 死亡討論：死亡后一周 返回73病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總?？票砀癫“?/p>

74病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總75病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總76病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總77病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總78病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級(jí)別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級(jí)麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者Ⅰ助Ⅱ助

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離院方式□1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃□1.無(wú)2.有，目的:顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：入院前

天

小時(shí)

分鐘

入院后

天

小時(shí)

分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用__（自付金額：

）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：

（2）一般治療操作費(fèi)：

（3）護(hù)理費(fèi)：

（4）其他費(fèi)用：

2.診斷類：（5）病理診斷費(fèi)：

（6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：

（7）影像學(xué)診斷費(fèi)：

（8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：

3.治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：

（臨床物理治療費(fèi)：

）（10）手術(shù)治療費(fèi)：

（麻醉費(fèi)：

手術(shù)費(fèi)：

）4.康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)：

5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費(fèi)：

6.西藥類：（13）西藥費(fèi)：

（抗菌藥物費(fèi)用：

）7.中藥類：（14）中成藥費(fèi)：

（15）中草藥費(fèi)：

8.血液和血液制品類：（16）血費(fèi)：

（17）白蛋白類制品費(fèi)：

（18）球蛋白類制品費(fèi)：

（19）凝血因子類制品費(fèi)：

（20）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：

9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：

（22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：

（23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：

10.其他類：（24）其他費(fèi)：

說(shuō)明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6.全公費(fèi)7.全自費(fèi)8.其他社會(huì)保險(xiǎn)9.其他

（二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫(xiě)“住院費(fèi)用”。80病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總新住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫(xiě)。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。醫(yī)療付費(fèi)方式婚姻健康卡號(hào)現(xiàn)住址第N次住院戶口地址病案號(hào)工作單位及地址年齡聯(lián)系人“關(guān)系”新生兒情況填寫(xiě)入院途徑出生地籍貫轉(zhuǎn)科科別身份證號(hào)實(shí)際住院天數(shù)職業(yè)門（急）診診斷81病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總新生兒情況填寫(xiě)：

產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。

出院診斷：主要診斷：指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）原則：患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大花費(fèi)醫(yī)療資源最多住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷82病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)治療的疾病。急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷；擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷；由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷。該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，ICD-10臨床版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。少數(shù)情況下，通過(guò)住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個(gè)或2個(gè)以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無(wú)法提供參考時(shí)，任何一個(gè)均可做為主要診斷。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷極少情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上對(duì)比的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時(shí)情況具體分析填寫(xiě)更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個(gè)是更主要的，每一個(gè)診斷均可做為主要診斷。當(dāng)有對(duì)比診斷后的臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對(duì)比的診斷做為其他診斷編碼。當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥做為主要診斷。如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似）。83病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫(xiě)入其它診斷。產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。腫瘤：

⑴當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤即為主要診斷。⑵當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。⑶當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷⑷即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。⑸當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。⑹當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選84病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總其它診斷定義：住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況。其它診斷：是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過(guò)程有一定影響。填寫(xiě)要求：填寫(xiě)其它診斷時(shí)，應(yīng)先填寫(xiě)并發(fā)癥，再填寫(xiě)伴隨癥在填寫(xiě)并發(fā)癥及伴隨癥時(shí)，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫(xiě)患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評(píng)估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測(cè)），應(yīng)視為伴隨癥填寫(xiě)在病案首頁(yè)其它診斷欄目?jī)?nèi)。入院病情有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確；臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷；情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明；無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。85病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范匯總損傷、中毒的外部原因病理診斷、病理號(hào)藥物過(guò)敏死亡患者尸檢血型簽名醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師