心力衰竭的起搏治療

心力衰竭的起搏治療第1頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月心衰是全球性心血管領(lǐng)域的挑戰(zhàn)50%的患者合并多種疾病平均服用6種藥物78%的患者年住院率超過2次第2頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月400,0005.0million250,000年發(fā)生（例）心衰總數(shù)（例）年死亡(例)U.S.美國每年心衰治療的費(fèi)用:$56,000,000,000USDor450,000,000,000第3頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月EF大于50%EF小于40%年死亡率22%VS26%第4頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月中國的心衰流行病學(xué)情況中國成人患病率為0.9%估計成人患病總數(shù)585萬男性0.7%;女性1.0%北中國：1.4%;南中國：0.5%城市人口:1.1%;農(nóng)村人口:0.8%慢性心衰門診、急診住院治療死亡惡性循環(huán)第5頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月心衰治療藥物---經(jīng)常不能控制心衰癥狀左室輔助裝置---價格昂貴且副作用明顯基因治療---探索中心臟移植---供體難求起搏---心臟再同步化治療第6頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟再同步化治療(CRT)

cardiacresynchronizationtherapy有大量的循證醫(yī)學(xué)支持改善血液動力學(xué)、運(yùn)動能力改善生活質(zhì)量、降低住院率降低死亡和住院聯(lián)合終點(diǎn)降低因心衰進(jìn)展導(dǎo)致的死亡率

降低全因死亡率第7頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月心衰的結(jié)構(gòu)重構(gòu)心腔擴(kuò)大收縮力下降瓣膜返流加重第8頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月心衰的電重構(gòu)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌電學(xué)改變心腔、心肌電活動失調(diào)心律失常第9頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月VentricularDysynchrony10充血性心力衰竭患者心室不同步（寬QRS）發(fā)生率Shaminetal.EurHeartJ1998;19:abstract926.Lamp,etal.PACE1998;2:II-975.Aaronsonetal.Circulation1997;95:2660-2667.(1)derivationsample;(2)validationsample.Schoelleretal.AmJCardiol1993;71:720-726.31%46%27%53%41%NumberofPatients030050100150200250ShaminLampAaronson(1)Aaronson(2)Schoeller<120ms>120ms第10頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月CLBBB的發(fā)生率左室功能正常左室收縮功能受損中重度心衰左室功能下降者CLBBB更常見8%24%38%Masoudietal.JACC2003,41:217Aaronsonetal.Circ1997,95:2660第11頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月QRS寬度與死亡的關(guān)系第12頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月Atrio-ventricularInter-ventricularIntra-ventricularCazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143

第13頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月EA第14頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月雙室收縮不同步血流脈沖方法第15頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月雙室收縮不同步脈沖組織多普勒彩色組織同步顯像第16頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月室內(nèi)收縮不同步M超：左室長軸或短軸切面----間隔-后壁延遲大于130ms(簡單但只能測量節(jié)段局限)第17頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月室內(nèi)收縮不同步

TS-SD大于33ms

;間隔和側(cè)壁達(dá)峰時間大于60ms;前間隔和后壁達(dá)峰時間差大于65ms,組織多普勒法第18頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月CRT技術(shù)簡介QuickSite1056TBipolarLVlead,5F第20頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月心電圖改變（CLBBB患者）QRS寬度180msQRS寬度140ms第23頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月心電圖改變（右室心尖起搏患者）第24頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月改善房室同步術(shù)前術(shù)后第25頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月改善雙室同步肺動脈射血前時間130ms肺動脈射血前時間121ms主動脈射血前時間226ms主動脈射血前時間164ms第26頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月改善室間同步第27頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月胸片比較第28頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月CRT治療隨機(jī)臨床試驗據(jù)此ESC將CRT列為寬QRS心衰I類指征第29頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月輕中度心功能不全患者REVERSE研究多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)對照試驗入選患者：心功能I~II級，QRS≥120ms、EF≤40%LVEDD≥55mm第30頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月研究設(shè)計第31頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果第32頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果臨床癥狀左室縮末容積指數(shù)第33頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月MADIT-CRT研究第34頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果第35頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果第36頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果提示CRT使CLBBB患者死亡率和心衰率下降室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和CRBBB的患者未能從中獲益第37頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月7/23/20232013ESC

CRT適應(yīng)證第38頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月7/23/20232013ESCCRT適應(yīng)證房顫心律充分藥物治療基礎(chǔ)上,LVEF≤35%，QRS≥120ms，NYHA心功能III-IV患者為保證100%心室起搏，建議行房室結(jié)消融第39頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月CRT過程中存在的問題

膈肌刺激左室閾值升高CRT起搏比例過低對CRT無反應(yīng)的處理心外膜起搏相關(guān)的心律失常第40頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月膈神經(jīng)刺激膈肌刺激的發(fā)生率13%部分患者因隔離刺激無法使用CRT12%的患者需要重置電極解決方法：安置時嚴(yán)格測試改變起搏極性或電壓應(yīng)用四級起搏電極左室心內(nèi)膜起搏第41頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月LV環(huán)至RV線圈LV頭端至RV線圈LV頭端至LV環(huán)改變起搏極性第42頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用左室四極導(dǎo)管可以提供更多選擇ShettyAKetal.Europace2011;13:992-996第43頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月對CRT無反應(yīng)的原因第44頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月雙室起搏比例與生存率雙室起搏比例與生存率房顫對生存率的影響第45頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月CRT起搏比例低房速和房顫是雙室起搏比例低的主要原因第46頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月電極位置與CRT預(yù)后第47頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月CRT的潛在促心律失常作用小樣本報道原因

右室心內(nèi)膜起搏—左室心外膜起搏增加QTd瘢痕相關(guān)的折返性心律失常左室電極位于電的緩慢傳導(dǎo)區(qū)在安置CRT后出現(xiàn)反復(fù)室速或室顫需要考慮到！第48頁，課件共51頁，創(chuàng)作