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文檔簡介
胸膜腔穿刺術(shù)基本操作技能
一、適應(yīng)證
1.診斷原因未明的胸腔積液,可作診斷性穿刺,作胸水涂片、培養(yǎng)、細胞學(xué)和生化學(xué)檢查以明確病因。
2.治療胸腔大量積液、氣胸產(chǎn)生壓迫癥狀,可抽液或抽氣以減壓;急性膿胸或惡性腫瘤侵及胸膜引起起積液,可抽液或注入藥物。
二、胸膜腔積液的X線表現(xiàn)
當(dāng)胸腔積液量達0.3-0.5L時,胸部X線檢查顯示肋膈角變鈍。
隨著胸腔積液增多,肋膈角消失,顯示一凹面向上,外側(cè)高內(nèi)側(cè)低的弧形積液影。
大量胸腔積液時,整個患側(cè)胸部呈致密影,縱膈和氣管被推向健側(cè)。局限包裹性積液可發(fā)生于胸腔任何部位。肺底積液時顯示一側(cè)膈肌明顯升高或胃底氣泡影與肺下緣之間明顯加寬。在胸部X線片與胸腔積液量判斷:胸腔積液在第4前肋間以下稱為少量胸腔積液;第4前肋與第2肋之間屬于中等量胸腔積液;積液位于第2前肋以上為大量胸腔積液。
三、操作準(zhǔn)備:
1.了解、熟悉病人病情。
2.與病人及家屬談話,交代檢查目的、大致過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等,并簽字。
3.器具:消毒用具(無菌紗塊、碘伏、消毒棉簽)、標(biāo)本送檢試管、無菌胸腔穿刺包、無菌胸腔引流管及引流瓶、手套、洞巾、注射器及膠布。
4.操作者戴無菌帽、口罩。
四、操作方法:
1.囑患者取坐位面向椅背,兩前臂置椅背上,前額伏于前臂上,自然呼吸。不能起床者可取半坐位,患側(cè)前臂上舉抱于枕部。
2.穿刺點可行超聲波定位,或選在胸部叩診實音最明顯部位進行,胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間,有時也選腋中線第6~7肋間或腋前線第5肋間隙為穿刺點。包裹性積液可結(jié)合X線胸透或B型超聲檢查確定穿刺方向與深度,以確保穿刺成功。穿刺點用蘸甲紫(龍膽紫)的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。氣胸病人選擇鎖骨中線第二肋間或腋中線第4~5肋間。
3.戴無菌手套,常規(guī)消毒皮膚,覆蓋消毒洞巾。
4.選下一肋骨的上緣為穿刺點,用2%利多卡因局部麻醉,先注射皮下出現(xiàn)皮膚橘皮樣皮丘改變,然后自皮至胸膜層進行逐次麻醉。
5.術(shù)者以左手指與中指固定穿刺部位的皮膚,右手將穿刺針在局麻部位緩緩刺入,當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時,表明已穿入胸膜腔。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針,以防刺入過深損傷肺組織。穿刺針可應(yīng)用三通穿刺針或較粗的長針后接膠皮管,穿刺前應(yīng)關(guān)閉三通針,先將膠皮管用止血鉗夾住,然后進行穿刺。穿入胸膜腔后再轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通,或松開膠皮管止血鉗,抽取胸腔積液。
如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時,應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住,然后進行穿刺,進入胸腔后再接上注射器,松開止血鉗,抽吸胸腔內(nèi)積液,抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管,爾后取下注射器,將液體注入彎盤,記量或送檢。
6.抽液結(jié)束拔出穿刺針,覆蓋無菌紗布,稍用力壓迫片刻,用膠布固定后囑患者靜臥。
五、術(shù)后處理
1.術(shù)后囑病人臥位或半臥位休息半小時,測血壓并觀察病情有無變化。
2.根據(jù)臨床需要填寫檢驗單,分送標(biāo)本。
3.清潔器械及操作場所。
4.做好穿刺記錄。
六、注意事項:
1.操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的,消除顧慮;對精神緊張者,可于術(shù)前半小時給地西泮10mg,或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止痛。
2.操作過程中密切觀察患者反應(yīng),如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜反應(yīng);或出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、氣短等現(xiàn)象,立即停止抽液,并皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml,或進行對癥處理。
3.一次抽液不應(yīng)過多、過快,診斷性抽液,50~100ml即可;減壓抽液,首次不超過600ml,以后每次不超過1000ml,以防一次大量迅速抽液后出現(xiàn)復(fù)張后肺水腫;如為膿胸,每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時,助手用無菌試管留取標(biāo)本,行涂片革蘭染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查瘤細胞,為提高陽性檢出率至少需100ml,并應(yīng)立即送檢,以免細胞自溶。
4.嚴(yán)格無菌操作,操作中要防止空氣進入胸腔,始終保持胸腔負(fù)壓。
5.應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺,以免刺破膈肌損傷腹腔臟器。進針部位沿肋骨上緣以免損傷肋間血管。
6.惡性胸腔積液,可注射抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胞膜炎,促使臟層與壁層胸膜粘連,閉合胸腔,防止胸液重新積聚。
【考官提醒】
考試時需要說的:
戴口罩、帽子,術(shù)前測血壓。令患者坐位面向椅背,兩前臂置于椅背,自然呼吸,取超聲定位,胸部叩實處。一般取肩胛下角線或腋后線第7—8肋間。也可選腋中線
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