跟骨骨折的分型與治療講座

跟骨骨折的分型與治療

Typingandtherapyofcalcaneusfractures2010年01月跟骨骨折的分型與治療

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跟骨骨折(calcaneusfractures)的特點(diǎn)：

①最常見(jiàn)的跗骨骨折,占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%,約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,20%～45%伴有跟骰關(guān)節(jié)損傷。②預(yù)后差；因跟骨及周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜,局部軟組織覆蓋質(zhì)量差,且后遺癥多,預(yù)后較差。3年~5年喪失勞動(dòng)力。③治療方案?jìng)€(gè)體化強(qiáng)，方法多不統(tǒng)一。

跟骨的解剖學(xué)特點(diǎn)

Anatomyofcalcaneus側(cè)位X-Ray片Gissane's角：正常范圍125°~145°，跟距關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常造成此角增大或縮小。跟隆結(jié)節(jié)角（Bohler‘s角）：正常范圍27°~40°，此角縮小表明承重面及后關(guān)節(jié)面有壓縮、下陷。跟骨的解剖學(xué)特點(diǎn)

Anatomyofcalcaneus軸位X-Ray片通常用來(lái)確定骨折類(lèi)型及嚴(yán)重程度。判定預(yù)后情況及指導(dǎo)手術(shù)方案。跟骨的解剖學(xué)特點(diǎn)

AnatomyofcalcaneusBroden's位X-Ray片指的是下肢伸直，踝微屈曲，足內(nèi)旋與暗盒約成45°，以下脛腓聯(lián)合為投照中心，球管向頭側(cè)傾斜10°、20°、30°、40°攝片，可顯示后距下關(guān)節(jié)由后向前的不同部分，使劈裂的跟骨后關(guān)節(jié)面清楚顯示。觀察距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面,必要時(shí)還可以作健側(cè)對(duì)比照相，對(duì)術(shù)后檢查復(fù)位與內(nèi)固定情況也很有幫助。跟骨的解剖學(xué)特點(diǎn)

AnatomyofcalcaneusCT檢查及3D重建能夠更加直觀的觀察其三維解剖結(jié)構(gòu)及全面分析跟骨骨折后全骨形態(tài)改變。對(duì)跟距下關(guān)節(jié)面出現(xiàn)骨質(zhì)移位、分離、凹陷性骨折的嚴(yán)重程度及關(guān)節(jié)內(nèi)是否有碎骨片存在能做出更準(zhǔn)確的判斷。為醫(yī)師治療方案的選擇提供準(zhǔn)確的參考。跟骨的解剖學(xué)特點(diǎn)

Anatomyofcalcaneus臨床表現(xiàn)①疼痛；與骨折出血量有關(guān)（預(yù)防筋膜綜合癥）②張力性水皰形成；血性；清亮。③骨擦感；④患足畸形；跟骨骨折的臨床分型

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目前,跟骨骨折的臨床分類(lèi)方法超過(guò)20種,均有其各自的適應(yīng)證及優(yōu)、缺點(diǎn)。其分類(lèi)主要依據(jù)X線及CT表現(xiàn)。臨床應(yīng)用較廣泛的是Essex-Lopresti及Sanders分型。跟骨骨折的臨床分型

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Essex-Lopresti分型于1952年提出，第一個(gè)被廣泛接受的分型?；赬線片表現(xiàn),根據(jù)骨折是否累及距下關(guān)節(jié)面分為兩型:Ⅰ型未累及距下關(guān)節(jié)；Ⅱ類(lèi)累及距下關(guān)節(jié)。根據(jù)Ⅱ型骨折繼發(fā)性骨折線的走向,又將其分為舌形骨折和關(guān)節(jié)面塌陷形骨折。跟骨骨折的臨床分型

TypingofcalcaneusfracturesEssex-Lopresti分型Ⅰ型。

骨折未累及距下關(guān)節(jié),包括跟骨結(jié)節(jié)骨折和累及跟骰關(guān)節(jié)的骨折。跟骨骨折的臨床分型

TypingofcalcaneusfracturesEssex-Lopresti分型Ⅱ型。

骨折累及距下關(guān)節(jié),其原始骨折線多經(jīng)過(guò)距下關(guān)節(jié)后半部或內(nèi)側(cè)部。根據(jù)Ⅱ型骨折繼發(fā)性骨折線的走向,又將其分為舌形骨折和關(guān)節(jié)面塌陷形骨折。根據(jù)骨折移位程度又可將這兩種類(lèi)型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為Ⅰ～Ⅲ度。跟骨骨折的臨床分型

TypingofcalcaneusfracturesEssex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅰ度舌型骨折繼發(fā)性骨折線水平向后行至跟腱止點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè)，舌形骨片包括跟骨體上面和后關(guān)節(jié)面的外側(cè)部舌型骨折，暴力通過(guò)距下關(guān)節(jié),產(chǎn)生原始骨折線。跟骨骨折的臨床分型

TypingofcalcaneusfracturesEssex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅱ度舌型骨折繼發(fā)性骨折線水平向后行至跟腱止點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè),舌形骨片包括跟骨體上面和后關(guān)節(jié)面的外側(cè)部。舌形骨折,繼發(fā)性骨折線走向跟骨結(jié)節(jié)后緣,移位不明顯。跟骨骨折的臨床分型

TypingofcalcaneusfracturesEssex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅲ度舌型骨折繼發(fā)性骨折線水平向后行至跟腱止點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè),舌形骨片包括跟骨體上面和后關(guān)節(jié)面的外側(cè)部。舌形骨折,骨片前端陷入跟骨體松質(zhì)骨內(nèi),后端上翹,骨折塊分離移位。跟骨骨折的臨床分型

TypingofcalcaneusfracturesEssex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅰ度關(guān)節(jié)面塌陷形骨折繼發(fā)性骨折線經(jīng)跟骨體部行至后關(guān)節(jié)面與跟腱的附著點(diǎn)之間。塌陷形骨折,繼發(fā)性骨折線經(jīng)過(guò)體部走向關(guān)節(jié)后面,無(wú)明顯移位。跟骨骨折的臨床分型

TypingofcalcaneusfracturesEssex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅱ度關(guān)節(jié)面塌陷形骨折。繼發(fā)性骨折線經(jīng)跟骨體部行至后關(guān)節(jié)面與跟腱的附著點(diǎn)之間。塌陷形骨折,關(guān)節(jié)面骨片移位,陷入跟骨體松質(zhì)骨內(nèi)。跟骨骨折的臨床分型

TypingofcalcaneusfracturesEssex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅲ度關(guān)節(jié)面塌陷形骨折。繼發(fā)性骨折線經(jīng)跟骨體部行至后關(guān)節(jié)面與跟腱的附著點(diǎn)之間。塌陷形骨折，原始骨折線處分離。跟骨骨折的臨床分型

TypingofcalcaneusfracturesSanders分型方法。于1990年由Sanders提出。這種分型主要反映了跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷程度,被證明對(duì)治療方法的選擇和判斷預(yù)后有重要意義?；诠跔钗缓洼S位CT表現(xiàn),根據(jù)后關(guān)節(jié)面骨折的情況,將跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為四大類(lèi)型。跟骨骨折的臨床分型

Typingofcalcaneusfractures分型基礎(chǔ)：

在距骨下關(guān)節(jié)面的最寬處,距骨被兩條線分為相等的三個(gè)柱。這兩條線與位于后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)的第三條線把后平面分成潛在的三塊:內(nèi)側(cè)、中央與外側(cè)塊。這三塊與載距突包含了四塊潛在的關(guān)節(jié)骨塊。跟骨骨折的臨床分型

TypingofcalcaneusfracturesSanders分型Ⅰ型:

無(wú)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不考慮后關(guān)節(jié)面骨折線的數(shù)量。跟骨骨折的臨床分型

TypingofcalcaneusfracturesSanders分型Ⅱ型:

跟骨后關(guān)節(jié)面為兩部分骨折,移位≥2mm,根據(jù)原發(fā)骨折線的位置又分為ⅡA、ⅡB和ⅡC型。跟骨骨折的臨床分型

TypingofcalcaneusfracturesSanders分型Ⅲ型:

跟骨后關(guān)節(jié)面有兩條骨折線,為三部分移位骨折,又分ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC三個(gè)亞型。各亞型均有一中央塌陷骨折塊;跟骨骨折的臨床分型

TypingofcalcaneusfracturesSanders分型Ⅳ型:

跟骨后關(guān)節(jié)面為四部分及以上的移位骨折,包括嚴(yán)重的粉碎性骨折。跟骨骨折的臨床分型

Typingofcalcaneusfractures跟骨骨折其他分類(lèi)方法（據(jù)統(tǒng)計(jì)有20余種）：

Zwipp等根據(jù)CT表現(xiàn)制定的骨塊-關(guān)節(jié)分類(lèi)法,Burdeaux等結(jié)合X線片和CT表現(xiàn)的分類(lèi)法,Brunner等提出的Munich六型分類(lèi)法,Crosby等和Eastwood等的三型分類(lèi)法,

這些分類(lèi)方法對(duì)選擇手術(shù)方法及手術(shù)入路均有一定的指導(dǎo)意義。

跟骨骨折的臨床分型

TypingofcalcaneusfracturesAO分類(lèi)法：跟骨骨折的AO分類(lèi)方法的局限性。強(qiáng)調(diào)了軟組織的損傷程度，但難以了解跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷程度,對(duì)治療方法的選擇和判斷預(yù)后幫助不大。跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures跟骨骨折的治療1989年P(guān)aley的著名文章

CanweputHumptyDumptytogetheragain?（我們能把打碎的雞蛋再拼起來(lái)嗎？）形象的形容了跟骨骨折處理的難度！跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures治療方案發(fā)展簡(jiǎn)史（150年）18和19世紀(jì)：保守治療，開(kāi)放骨折行跟骨全部或部分切除術(shù)，預(yù)防感染，挽救生命。1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位是禁忌的。提倡閉合治療方法：錘擊復(fù)位。1920年，Cotton和Wilson完全放棄了對(duì)急診跟骨骨折的治療，而轉(zhuǎn)到了對(duì)跟骨骨折畸形愈合的治療。1930‘s~1960’s，Bohler等倡導(dǎo)了切開(kāi)復(fù)位治療跟骨骨折，當(dāng)時(shí)非手術(shù)方法占優(yōu)勢(shì)的主要原因是手術(shù)治療存在技術(shù)上的問(wèn)題。1957年Bohler的手法牽引復(fù)位+石膏固定術(shù)。1960s~1970s，又流行非手術(shù)治療。1980年后，CT及影像技術(shù)的發(fā)展，使切開(kāi)復(fù)位手術(shù)成為公認(rèn)的最佳治療方案。跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures治療原則（俞光榮）：

基于生物力學(xué)和臨床的研究,跟骨骨折的復(fù)位固定應(yīng)滿(mǎn)足以下要求:(1)準(zhǔn)確復(fù)位,對(duì)涉及關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)解剖復(fù)位,(2)恢復(fù)跟骨的整體外形和長(zhǎng)、寬、高等幾何參數(shù),(3)恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整和三個(gè)關(guān)節(jié)面之間的正常解剖關(guān)系,(4)恢復(fù)Gissane角、Bohler‘s角和后足的負(fù)重軸線。另外,固定應(yīng)可靠，穩(wěn)定,允許早期功能鍛煉和負(fù)重,減少術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)僵硬,同時(shí)應(yīng)減少軟組織損傷及切口并發(fā)癥。跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures治療方法:（1）非手術(shù)治療（保守治療、手法復(fù)位石膏固定、閉合撬撥復(fù)位石膏固定）。（2）切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)（鋼板、空心加壓螺釘、克氏針）。（3）功能修復(fù)手術(shù)（早期預(yù)防性關(guān)節(jié)融合術(shù)、后期截骨矯形手術(shù)）。跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures非手術(shù)治療：保守治療。對(duì)跟骨骨折不做復(fù)位,進(jìn)行早期活動(dòng)和負(fù)重,通過(guò)休息、冰敷、抬高患肢及功能鍛煉減輕骨折部位的腫脹,并使關(guān)節(jié)間的纖維化與粘連降至最低,保存后足的部分活動(dòng)功能。損傷小，可保留后足的部分功能,但可發(fā)生畸形愈合，晚期常需接受截骨矯形等手術(shù)治療。主要適用于骨折粉碎嚴(yán)重而無(wú)法復(fù)位、局部軟組織條件差、患有嚴(yán)重全身性疾病、有手術(shù)禁忌證或年齡較大的跟骨骨折患者。跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures非手術(shù)治療：閉合復(fù)位石膏外固定術(shù)

相對(duì)減少骨折畸形愈合。不能達(dá)到骨折解剖復(fù)位,容易發(fā)生骨折再移位，遺留骨折畸形愈合，易造成后足關(guān)節(jié)僵硬足跟疼痛。

適用于部分關(guān)節(jié)外跟骨骨折、無(wú)移位或移位很小的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、有手術(shù)禁忌證的患者或作為手術(shù)治療前的臨時(shí)處理。跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures非手術(shù)治療：閉合撬撥復(fù)位石膏固定+有限內(nèi)固定1934年，德國(guó)醫(yī)師Westhues首創(chuàng)。切口很小,很少出現(xiàn)感染或壞死,可有效維持復(fù)位。對(duì)復(fù)雜的跟骨骨折難以達(dá)到理想的復(fù)位和固定,固定效果欠佳。適用于部分有舌形骨折塊的骨折或跟骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折。跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)：治療移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。可達(dá)到解剖復(fù)位,可靠固定,早期功能鍛煉?；仡櫺耘R床研究證明,比保守治療好，優(yōu)良率可達(dá)75%以上。軟組織剝離廣泛,損傷大,切口邊緣壞死、感染、后關(guān)節(jié)面骨折塊壞死。適用于絕大多數(shù)有移位的跟骨骨折,特別是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures1963年，McLaughlin通過(guò)對(duì)眾多跟骨骨折手術(shù)效果的評(píng)估，把跟骨骨折的手術(shù)比喻為：“Nailingacustardpietothewall!”(把蛋糕拼在墻上)跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures手術(shù)指征：1)關(guān)節(jié)面不平整,臺(tái)階≥1mm2)跟骨長(zhǎng)度短縮明顯;3)跟骨寬度增加≥1cm;4)跟骨高度降低超過(guò)1.5cm;5)Bohler‘s角≤15°6)Gissane角≤90°或≥130°7)跟骰關(guān)節(jié)骨折塊的分離或移位≥1mm；8)伴有跟骨周?chē)P(guān)節(jié)的脫位或半脫位9)跟骨外膨明顯影響外踝部腓骨長(zhǎng)、短肌腱的活動(dòng)。10)跟骨軸位X線片示內(nèi)翻畸形成角≥5°,外翻≥10°跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：1）急診手術(shù)：適用于跟骨嚴(yán)重粉碎、就診早、伴骨筋膜室綜合征、有軟組織嵌入的閉合性骨折、軟組織受傷不嚴(yán)重，6h內(nèi)的開(kāi)放性骨折。2）傷后3～7d手術(shù):適用于骨折不很?chē)?yán)重、局部軟組織條件較好、腫脹不顯著的患者。同時(shí)也適用于跟骨骨折的微創(chuàng)手術(shù)。3）急診延遲手術(shù)(傷后1～2周）：適用于就診較晚,出現(xiàn)局部腫脹但無(wú)開(kāi)放性傷口的患者,以及存在其他部位損傷、全身情況不穩(wěn)定或因其他原因而不宜急診手術(shù)的患者。4）延期手術(shù)(傷后2周以后)：適用于局部軟組織損傷嚴(yán)重或存在明顯污染而不允許早期手術(shù)的嚴(yán)重開(kāi)放性跟骨骨折患者。跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures

臨床上應(yīng)視局部軟組織狀況、并發(fā)損傷及患者的全身情況而決定手術(shù)時(shí)機(jī)，提倡個(gè)體化原則治療。無(wú)論骨折開(kāi)放與否，大部分患者均存在軟組織問(wèn)題。俞光榮等主張應(yīng)在腫脹明顯消退后，皮膚皺褶征陽(yáng)性后再進(jìn)行手術(shù)。跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures手術(shù)入路的選擇：1）外側(cè)入路。2）內(nèi)側(cè)入路。3）載距突入路。4）內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路。跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures外側(cè)入路（外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口）：Benirschke等于1993年提出。比較符合跟骨外側(cè)解剖的特點(diǎn),雖然創(chuàng)傷相對(duì)大,但損傷外側(cè)結(jié)構(gòu)的機(jī)會(huì)少，顯露清晰，目前最為常用。

自外踝上3～5cm、跟腱前緣或腓骨后緣與跟腱后緣連線的中點(diǎn),切口向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平,再折向前,至第五跖骨基底近側(cè)1cm。跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures外側(cè)切口骨折的顯露：

3枚克氏針?lè)謩e打入腓骨遠(yuǎn)端、骰骨和距骨；折彎，顯露跟骨外側(cè)面。跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures內(nèi)側(cè)入路：McReynolds于1958年首先提出,Burdeaux將其推廣應(yīng)用。Zwipp等于1989年加以改良。顯露內(nèi)側(cè)壁好,容易測(cè)量跟骨高度;容易復(fù)位載距突骨折塊,軟組織剝離較少，易損傷脛神經(jīng)跟骨支;難以顯露和處理跟骨后關(guān)節(jié)面骨折塊;內(nèi)固定材料放置困難;固定效果不可靠;無(wú)法顯露跟骨前部和跟骰關(guān)節(jié)面;破壞內(nèi)側(cè)骨折塊的組織結(jié)構(gòu),使其不穩(wěn)定。內(nèi)踝尖與跟底連線中間做長(zhǎng)10～12cm橫切口跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures載距突入路:Zwipp于2001年首先報(bào)道?？珊芎帽┞遁d距突,切口及創(chuàng)傷小,損傷神經(jīng)血管束的機(jī)會(huì)較小。僅適用于單純載距突骨折的復(fù)位和內(nèi)固定,也可作為外側(cè)入路的輔助方法,用于治療伴有載距突骨折和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。內(nèi)踝尖下方2cm、遠(yuǎn)側(cè)1cm處。于載距突上方做一3～5cm的水平直切口。跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路:Stephenson于1993年采用內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合切口治療復(fù)雜跟骨骨折。Campbell醫(yī)院應(yīng)用聯(lián)合切口多年，療效滿(mǎn)意。內(nèi)外兼顧，操作方便。其缺點(diǎn)是軟組織損傷嚴(yán)重,創(chuàng)傷大,有足部疼痛、腫脹和創(chuàng)口愈合困難的危險(xiǎn)。適用于同時(shí)伴有跟骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)及載距突的骨折及跟骨內(nèi)、外側(cè)柱均損傷嚴(yán)重的骨折。跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures跟骨骨折的內(nèi)固定材料跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures內(nèi)固定材料的選擇的原則：

1）可靠性2）微創(chuàng)性3）實(shí)用性4）組織相容性跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures內(nèi)固定材料的選擇：鋼板內(nèi)固定。

經(jīng)典的鋼板三點(diǎn)固定：即固定載距突、跟骨結(jié)節(jié)和跟骨前部或骰骨跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures內(nèi)固定材料的選擇：鋼板內(nèi)固定。

俞光榮等認(rèn)為對(duì)于SandersⅠ、Ⅱ型和部分Ⅲ型骨折、單純的舌形骨折塊,壓縮型骨折和剪切骨折,局部軟組織條件相對(duì)較差等情況?？捎眯〉吴佷摪?。2枚螺釘打入跟骨前部,后上部和中間部螺釘打入載距突,后下部螺釘打入跟骨結(jié)節(jié)方向跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures內(nèi)固定材料的選擇：空心加壓螺釘內(nèi)固定。

對(duì)SandersⅡ型或部分Ⅲ型骨折鋼板體形過(guò)大,術(shù)中軟組織剝離較多?？捎?枚螺釘打入載距突方向,1或2枚長(zhǎng)螺釘沿跟骨長(zhǎng)軸固定。跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures復(fù)位質(zhì)量的判斷：1）通過(guò)側(cè)位、軸位、Broden位和足前后位X線透視或攝片,觀察各個(gè)關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位及Bohler角、Gissane角的復(fù)位。(能做到)2)判斷后關(guān)節(jié)面骨折是否解剖復(fù)位最為重要(難)。肉眼觀察不可靠;“C”型臂X線機(jī)透視不準(zhǔn)確;攝Broden位X線片操作困難容易遺漏;術(shù)后CT掃描為時(shí)過(guò)遲;Gavlik等提倡術(shù)中應(yīng)用距下關(guān)節(jié)鏡（我科能否嘗試實(shí)施？）。跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures關(guān)于跟骨骨折手術(shù)距下關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用。1985年,Parisien等首次報(bào)道。1997年,Rammelt等把距下關(guān)節(jié)鏡用于跟骨骨折的治療以監(jiān)視跟骨后關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。2002年Rammelt又首次用關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮復(fù)位螺釘固定治療SandersⅡ型骨折。距下關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在我科的應(yīng)用前景？跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures預(yù)防性關(guān)節(jié)融合手術(shù)。

損傷大，后遺癥多，不可逆性。目前,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該方法僅適用于部分嚴(yán)重的SandersⅣ型跟骨骨折。跟骨骨折的治療

Therapyofcalcaneusfractures骨缺損的處理誤區(qū)：有骨缺損就要植骨？

Longino于2001年的前瞻性隨機(jī)研究顯示,植骨與不植骨的治療結(jié)果無(wú)顯著差異。國(guó)內(nèi)學(xué)者共識(shí)：骨缺損大于2立方厘米或用長(zhǎng)螺釘固定難以維持后關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位時(shí)應(yīng)植骨。顆粒狀填充性植骨比大塊結(jié)構(gòu)性植骨復(fù)位效果較好。跟骨骨折的預(yù)后

Prognosis

ofcalcaneusfractures

圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥：

1）傷口感染；切口皮緣壞死；皮瓣壞死。2）骨筋膜室綜合癥的發(fā)生。3）內(nèi)固定件松動(dòng)，移位，斷裂。4）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。5）骨折畸形愈合；周?chē)P(guān)節(jié)及肌腱干擾，活動(dòng)后疼痛。6）內(nèi)固定件對(duì)皮膚及周?chē)Y(jié)構(gòu)的干擾。跟骨骨折的預(yù)后

Prognosis

ofcalcaneusfractures各種形式的距下關(guān)節(jié)融合術(shù)及根據(jù)不同畸形采用不同形式的跟骨截骨矯形手術(shù)

1)單純疼痛性距下關(guān)節(jié)炎患者,可行距下關(guān)節(jié)原位融合術(shù)。2)跟骨高度喪失者,行距下關(guān)節(jié)撐開(kāi)植骨融合術(shù)或跟骨丘部重建距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。3)后足的內(nèi)、外翻畸形、負(fù)重力線和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸線改變者,可采用跟骨截骨矯形手術(shù)、距下關(guān)節(jié)撐開(kāi)楔形植骨融合術(shù)或跟骨截骨加距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。4)其它輔助手術(shù)：腓骨肌腱松解術(shù)、跟腱延長(zhǎng)松解術(shù)、足底骨刺切除術(shù)等跟骨骨折的預(yù)后

Prognosis

ofcalcaneusfractures跟骨丘部重建距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。跟骨骨折的預(yù)后

Prognosis

ofcalcaneusfracturesMaryland足部功能評(píng)分Maryland足部功能評(píng)分Marylandfootscore分?jǐn)?shù)Score疼痛Pain 45行走距離Distancewalked 10 55 穩(wěn)定度Stability 4功能是否需要支撐物Support 4 Function 是否跛行Limp 4 鞋型Shoes 10 數(shù)否上樓梯Stairs 4 行走的地形Terrain 4 外觀Cosmesis 10 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)Motion 5總計(jì)Total 100優(yōu)：90~100分；良：75~89分；可：50~74分；差：<50分跟骨骨折的預(yù)后

Prognosis

ofcalcaneusfracturesFernandez評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)①在日常生活和工作中無(wú)疼痛。②距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度較健側(cè)減少<25%。③于傷后6個(gè)月返回工作。④X線顯示距下關(guān)節(jié)復(fù)位和Bohler角恢復(fù)。優(yōu)：滿(mǎn)足上述4條；良：缺少上述任何一條；可：缺少上述任意二條；差：缺少上述任意三條。跟骨骨折的預(yù)后

Prognosis

ofcalcaneusfracturesKerr評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):

無(wú)痛 18 輕痛 12 休息時(shí)中度痛 6 嚴(yán)重痛 0 疼痛36分無(wú)痛 18 輕痛 12 活動(dòng)時(shí)中度痛 6 嚴(yán)重痛 0 工作能力25分 未改變?cè)ぷ?25 適當(dāng)改變(或減輕)原工作 16 被迫改變?cè)ぷ?8 不能工作 0 行走能力25分 未改變行走能力 25 行走輕微受限 16 中度受限 8 嚴(yán)重受限 0 輔助行走情況14分無(wú)須任何輔助 14 偶然使用手杖 6 使用雙手杖 3 使用支撐到肩的手杖 0 優(yōu)>85分,良71～85分,可51～70分,差<51分。跟骨骨折的預(yù)后

Prognosis

ofcalcaneusfractures跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(天津醫(yī)院張鐵良等)跟骨骨折的分型與治療

Typingandtherapyofcalcaneusfractures我們的處理：診斷：X-RAY，CT（略簡(jiǎn)單？）術(shù)前處理：切口皮膚管理治療方式：非手術(shù)方式手術(shù)方式：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：俞光榮（擴(kuò)大？）術(shù)后管理：傷口護(hù)理，引流，腫痛，功能鍛煉。跟骨骨折的分型與治療

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總結(jié)

跟骨骨折是一種常見(jiàn)的；復(fù)雜的；致殘率高；預(yù)后較差的創(chuàng)傷。其治療方案?jìng)€(gè)體差異大，診療過(guò)程中需仔細(xì)；認(rèn)真；重視對(duì)待。以期達(dá)到最滿(mǎn)意的治療效果。跟骨骨折的分型與治療

Typingandtherapyofcalcaneusfractures【參考文獻(xiàn)】Essex-LoprestiP.Themechanism,reductiontechnique,andresultinfracturesoftheoscalcis.BrJSurg,1952,39:395-419.SandersR,FortinP,DiPasqualeA,etal.Operativetreatmentin120displacedintra-articularcalcanealfractures:resultsusingaprog-nosticcomputedtomographyscanclassification.ClinOrthopRelatRes,1993,(290):87-95.BrunnerU,KennRW,SlawikJ,etal.Intra-articularcalcaneusfracture:classificationinCTasaprerequisitefortherapeuticdecisionandquantitativecomparison.Unfallchirurg,1992,95:358-366EastwoodDM,GreggPJ,AtkinsRM.Intra-articularfracturesofthecalcaneum.PartI:Pathologicalanatomyandclassification.JBoneJointSurg(Br),1993,75:183-188周超，王刊石，王立邦.37例跟骨骨折的治療.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2009，04，第29卷第4期：564-566跟骨骨折的分型與治療

TypingandtherapyofcalcaneusfracturesBurdeauxBDJr.Themedicalapproachforcalcanealfractures.ClinOrthopRelatRes,1993,(290):96-107.俞光榮,梅炯,朱輝,等.伴有跟骰關(guān)節(jié)損傷的跟骨骨折.中華骨科雜志,2004,24:15-18.俞光榮,梅炯,朱輝,等.可塑形跟骨鈦鋼板的研制及其在跟骨骨折中的應(yīng)用.中華創(chuàng)傷雜志,2000,16:273-275.GeelCW,FlemisterASJr.Standardizedtreatmentofintra-articularcalcanealfracturesusinganobliquelateralincisionandnobonegraft.JTrauma,2001,50:1083-1089.LonginoD,BuckleyRE.Bonegraftintheoperativetreatmentofdisplacedintraarticularcalcanealfractures:isithelpful?JOrthopTrauma,2001,15:280-286.俞光榮,朱輝,燕曉宇,等.小蝶形鈦鋼板的研制及其在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)中的應(yīng)用.中華創(chuàng)傷雜志,2005,21:750-754.俞光榮,梅炯,朱輝,等.跟骨丘部重建距下關(guān)節(jié)融合治療跟骨骨折嚴(yán)重畸形愈合.中華骨科雜志,2004,24:11-14.跟骨骨折的分型與治療

Typingandtherapyofcalcaneusfractures劉立峰,蔡錦方.跟骨骨折的分型與治療.中國(guó)骨傷2004年8月第17卷第8期跟骨骨折的分型與治療

Typingandtherapyofcalcaneusfractures謝謝大家！Thankyou！第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點(diǎn)書(shū)法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專(zhuān)不透。名雖揚(yáng)，實(shí)不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無(wú)后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計(jì)平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實(shí)用類(lèi)文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實(shí)性和生動(dòng)性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個(gè)方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語(yǔ)言藝術(shù)和修辭手法。2.在實(shí)際考查中，對(duì)傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫(xiě)、人物陪襯以及環(huán)境描寫(xiě)設(shè)題較多，對(duì)于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時(shí)要善于借鑒小說(shuō)和散文的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語(yǔ)言特征來(lái)解答問(wèn)題。傳記的文體特點(diǎn)是真實(shí)性和文學(xué)性。其中，真實(shí)性是傳記的第一特征，寫(xiě)作時(shí)不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過(guò)作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛(ài)憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的?？键c(diǎn)一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時(shí)代性和代表性。傳記里的人物都是某時(shí)代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實(shí)性和典型性。傳記的材料比較翔實(shí)，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來(lái)表現(xiàn)傳主的人格特點(diǎn)，有

較強(qiáng)的說(shuō)服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時(shí)序角度思考。通過(guò)抓時(shí)間詞語(yǔ)，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過(guò)程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對(duì)中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫(xiě)；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫(xiě)，甚至一筆帶過(guò)。三、句段作用和標(biāo)題效果類(lèi)別作用或效果開(kāi)頭段內(nèi)容：開(kāi)篇點(diǎn)題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長(zhǎng)，它的作用一般是擴(kuò)展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過(guò)渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢(shì)。結(jié)尾段內(nèi)容：點(diǎn)明中心，深化主題，畫(huà)龍點(diǎn)睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開(kāi)頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評(píng)議的對(duì)象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點(diǎn)明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運(yùn)用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊(yùn)深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語(yǔ)言特色角度分析鑒賞傳記的類(lèi)別自傳采用第一人稱(chēng)，語(yǔ)言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱(chēng)，語(yǔ)言或樸實(shí)自然或文采斐然。語(yǔ)意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測(cè)與肯定、議論與抒情、祈使與反問(wèn)等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語(yǔ)言的切入點(diǎn)。修辭的角度修辭一般是用來(lái)加強(qiáng)語(yǔ)言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點(diǎn)，就能從語(yǔ)言的表達(dá)效果上加以體味。語(yǔ)言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動(dòng)與樸實(shí)、富麗與素淡、簡(jiǎn)潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國(guó)卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤(rùn)自傳1896年我出生在江蘇泰興一個(gè)失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語(yǔ)教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語(yǔ)講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時(shí)武漢大學(xué)的文學(xué)院長(zhǎng)是聞一多教授，他看到中文系的教師實(shí)在太復(fù)雜，總想來(lái)一些變動(dòng)。用近年的說(shuō)法，這叫作摻沙子。我的命運(yùn)是作為沙子而到中文系開(kāi)課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開(kāi)始，出現(xiàn)了傳記研究這一個(gè)課，其下注明本年開(kāi)韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開(kāi)韓柳文呢？在當(dāng)時(shí)的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項(xiàng)多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對(duì)于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖?！端膸?kù)全書(shū)總目》有傳記類(lèi)，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說(shuō)《史記》《漢書(shū)》為傳記之祖，這個(gè)也用不上?！妒贰贰稘h》有互見(jiàn)法，對(duì)于一個(gè)人的評(píng)價(jià)，常常需要通讀全書(shū)多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W(xué)里，一個(gè)傳主只有一本書(shū)，必須在這本書(shū)里把對(duì)他的評(píng)價(jià)全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類(lèi)的作品對(duì)于近代傳記文學(xué)的寫(xiě)作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類(lèi)作品，主要是對(duì)于死者的歌頌，對(duì)于近代傳記文學(xué)是沒(méi)有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱(chēng)，可能不是作者的自稱(chēng)而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱(chēng)為“別傳”。有些簡(jiǎn)單一些，也可稱(chēng)為傳敘。這類(lèi)作品寫(xiě)得都很生動(dòng)，沒(méi)有那些阿諛?lè)畛兄o，而且是信筆直書(shū)，對(duì)于傳主的錯(cuò)誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國(guó)外吸收傳記文學(xué)的寫(xiě)作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒(méi)有一個(gè)抉擇。羅馬時(shí)代的勃路塔克是最好的了，但是他的時(shí)代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對(duì)于傳主的刻畫(huà)，因此我們只能看到一個(gè)大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國(guó)的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國(guó)人把它推重到極高的地位。這部書(shū)的細(xì)致是到了一個(gè)登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時(shí)的政治中心，其人也并不能代表英國(guó)的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國(guó)已經(jīng)翻譯過(guò)來(lái)的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說(shuō)是可以，由于作者著墨無(wú)多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊?guó)文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無(wú)論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國(guó)內(nèi)外的作品讀過(guò)一些，也讀過(guò)法國(guó)評(píng)論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對(duì)于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識(shí)呢？不算，在自己沒(méi)有動(dòng)手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識(shí)。這時(shí)是1940年左右，中國(guó)正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨(dú)處，住在四川樂(lè)山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫(xiě)出一本來(lái)。我寫(xiě)誰(shuí)呢？我考慮了好久，最后決定寫(xiě)明代的張居正。第一，因?yàn)樗馨岩粋€(gè)充滿(mǎn)內(nèi)憂(yōu)外患的國(guó)家拯救出來(lái)，為垂亡的明王朝延長(zhǎng)了七十年的壽命。第二，因?yàn)樗活檪€(gè)人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒(méi)有缺點(diǎn)的，但是無(wú)論他有多大的缺點(diǎn)，他是唯一能夠拯救那個(gè)時(shí)代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類(lèi)似的著述，除了因?yàn)樽髡吡?chǎng)的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來(lái)沒(méi)有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會(huì)發(fā)生分類(lèi)的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類(lèi)的文學(xué)。同時(shí)因?yàn)楣糯挠梅ǎ瑐魅嗽粋?，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺(jué)牽強(qiáng)。(朱東潤(rùn)《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個(gè)名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對(duì)象，差不多都是關(guān)心國(guó)計(jì)民生的有為之士。他強(qiáng)調(diào)關(guān)切現(xiàn)實(shí)，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤(rùn)先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點(diǎn)？請(qǐng)簡(jiǎn)要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語(yǔ)言特色。解答時(shí)，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點(diǎn)之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過(guò)程。文章的開(kāi)頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來(lái)，尤其是為張居正寫(xiě)傳原因的解說(shuō)，結(jié)合當(dāng)時(shí)的社會(huì)背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷。在行文方面，語(yǔ)言平易自然，穿插“怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開(kāi)韓柳文呢？”“我寫(xiě)誰(shuí)呢？”等口語(yǔ)，語(yǔ)言平白如話，就像面對(duì)面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫(xiě)自己的傳記文學(xué)觀及其形成過(guò)程；②寫(xiě)生平與寫(xiě)學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷；③行文平易自然，穿插使用口語(yǔ)，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們?cè)趯?duì)文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時(shí)，也應(yīng)該注意到富有個(gè)性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時(shí)，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對(duì)它們做“效果”分析。對(duì)“效果”的分析不外乎從這樣的兩個(gè)方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個(gè)方面去考慮，看他采用這樣的方式會(huì)給他的表達(dá)帶來(lái)怎樣的好處；二是從閱讀者這個(gè)方面考慮，看他這樣做可以對(duì)讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專(zhuān)業(yè)的原因；②寫(xiě)出了侯仁之對(duì)國(guó)家民族命運(yùn)的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿(mǎn)；③體現(xiàn)了傳記的真實(shí)性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點(diǎn)給1分，2點(diǎn)給3分，3點(diǎn)給5分，4點(diǎn)給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢(mèng)里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強(qiáng)說(shuō)服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對(duì)王文顯任代理校長(zhǎng)時(shí)行事風(fēng)格的敘寫(xiě)，形成對(duì)比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實(shí)，一絲不茍。(每點(diǎn)2分，意思對(duì)即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國(guó)卷)12(1)選項(xiàng)E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫(xiě)她熱愛(ài)祖國(guó)、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛(ài)親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠(chéng)與真》)本選項(xiàng)考查對(duì)文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項(xiàng)，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類(lèi)記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說(shuō)和散文，可以說(shuō)文學(xué)類(lèi)文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對(duì)傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫(xiě)、引用和議論等方面?？键c(diǎn)二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強(qiáng)文章的生動(dòng)性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強(qiáng)調(diào)作用，這一段主要寫(xiě)了……放到開(kāi)頭強(qiáng)調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對(duì)傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書(shū)信等)突出了傳記的真實(shí)性，使文章內(nèi)容更充實(shí)。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫(xiě))側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語(yǔ)段拿傳主和其他人對(duì)比)通過(guò)對(duì)比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對(duì)……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補(bǔ)充說(shuō)明。(二)描寫(xiě)(主要是細(xì)節(jié)描寫(xiě))1.描寫(xiě)的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個(gè)側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實(shí)可信。要把人物寫(xiě)好，就要寫(xiě)其普通的一面，因?yàn)樽x者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會(huì)讓讀者覺(jué)得真實(shí)親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對(duì)于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們?cè)诒拘袠I(yè)內(nèi)的成就、事跡。對(duì)于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問(wèn)題。2.兩種答題方式(1)如果是寫(xiě)人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫(xiě)人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨(dú)特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過(guò)描寫(xiě)……細(xì)節(jié)，……刻畫(huà)出一個(gè)……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場(chǎng)面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場(chǎng)面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過(guò)對(duì)……的描寫(xiě)，傳神地寫(xiě)出在場(chǎng)人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場(chǎng)氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場(chǎng)之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實(shí)性和感染力都很強(qiáng)。真實(shí)地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對(duì)主題表達(dá)起畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用。評(píng)論性文字既是對(duì)

事實(shí)的闡釋?zhuān)彩亲髡咦晕覒B(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開(kāi)頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點(diǎn)明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達(dá)；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對(duì)所寫(xiě)人物的認(rèn)識(shí)，深化文章的主

題思想，凸顯所寫(xiě)人物的品格意義，起畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來(lái)，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過(guò)寫(xiě)與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點(diǎn)、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸?shí)感人的力量，可以塑造豐滿(mǎn)的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強(qiáng)作品歷史深度和情感力度的作用，增強(qiáng)文章的真實(shí)性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無(wú)法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫(xiě)可以更好地體現(xiàn)作者的寫(xiě)作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章內(nèi)涵，增強(qiáng)文章文化底蘊(yùn)等。3.由點(diǎn)及面，深化主題作者要揭示某種社會(huì)道理或者一個(gè)大的群體，比如整個(gè)民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個(gè)人無(wú)法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點(diǎn)面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強(qiáng)表達(dá)效果增強(qiáng)文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對(duì)人物作出客觀公正的評(píng)價(jià)。在傳記中，引用主要包括以下幾個(gè)方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實(shí)性，更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對(duì)人物做出客觀公正的評(píng)價(jià)。引用詩(shī)詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強(qiáng)文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書(shū)信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點(diǎn)，也可以使傳記具有更為真實(shí)感人的力量。引用他人的話使文章對(duì)人物的評(píng)述更加全面客觀、真實(shí)可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場(chǎng)大雨過(guò)后，正陽(yáng)門(mén)箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國(guó)成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽(yáng)門(mén)箭樓北望，長(zhǎng)安街車(chē)水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長(zhǎng)街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問(wèn)同行的一個(gè)記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰(shuí)？”“梁思成？”她答道。④這個(gè)答案是錯(cuò)誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進(jìn)入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開(kāi)始有計(jì)劃地進(jìn)行市政工程建設(shè)，正陽(yáng)門(mén)箭樓、東西長(zhǎng)安街、南北長(zhǎng)街與南北池街，都是在時(shí)任內(nèi)務(wù)部總長(zhǎng)朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁?jiǎn)⒊瑥膰?guó)內(nèi)寄來(lái)北宋匠人李誡撰寫(xiě)的《營(yíng)造法式》一書(shū)，興趣大增，由此走上中國(guó)古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，在那里撰寫(xiě)了《中國(guó)建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營(yíng)造法式》一書(shū)的發(fā)現(xiàn)者與中國(guó)營(yíng)造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國(guó)古建筑研究工作的開(kāi)拓者與奠基人，沒(méi)有他，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國(guó)建筑史》的年份，還不知要推遲多少年。”中國(guó)文物研究所某研究人員曾這樣評(píng)價(jià)。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無(wú)意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請(qǐng)來(lái)當(dāng)時(shí)最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟(jì)……他還以其社會(huì)人脈，動(dòng)員許多財(cái)界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費(fèi)上支持營(yíng)造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評(píng)價(jià)朱啟鈐：“人力、物力、財(cái)力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來(lái)，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個(gè)研究所行政部門(mén)做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營(yíng)造學(xué)社野外實(shí)地測(cè)繪重要古建筑達(dá)206組，因此探索出一整套研究中國(guó)古建筑的科學(xué)方法，為撰寫(xiě)中國(guó)建筑史構(gòu)建了扎實(shí)的科學(xué)體系。⑨假若沒(méi)有朱啟鈐，中國(guó)的古建筑研究，又會(huì)是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營(yíng)造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場(chǎng)大雨，將故宮端門(mén)外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營(yíng)造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號(hào)的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶(hù)人家，雜亂之中，依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國(guó)青年報(bào)》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國(guó)政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對(duì)寫(xiě)朱啟鈐有什么作用？請(qǐng)選一例作簡(jiǎn)要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進(jìn)行分析，寫(xiě)梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對(duì)傳主有一個(gè)全面的、立體的了解。答案文章通過(guò)對(duì)梁思成有關(guān)事跡的敘述，或直接或間接地寫(xiě)出了朱啟鈐對(duì)我國(guó)古建筑研究的重要貢獻(xiàn)。所選事例及分析：第③段，文章寫(xiě)記者認(rèn)為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說(shuō)明朱啟鈐不為人所熟知，點(diǎn)明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營(yíng)造法式》一書(shū)而走上中國(guó)古代建筑研究之路，加入中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，在中國(guó)建筑學(xué)界有很高的地位；而《營(yíng)造法式》一書(shū)的發(fā)現(xiàn)者與中國(guó)營(yíng)造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻(xiàn)，照應(yīng)題目。第⑥段，點(diǎn)明如果沒(méi)有朱啟鈐，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻(xiàn)?！?.作者為什么兩次提到6月13日那場(chǎng)大雨？請(qǐng)談?wù)勀愕目捶?。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進(jìn)行分析。開(kāi)篇寫(xiě)雨是為了引出人物，結(jié)尾寫(xiě)雨是為了營(yíng)造落寞氛圍，首尾照應(yīng)，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開(kāi)頭寫(xiě)雨中正陽(yáng)門(mén)箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開(kāi)始有計(jì)劃地進(jìn)行北京市政工程建設(shè)(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營(yíng)造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應(yīng)文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng)，結(jié)構(gòu)完整。開(kāi)頭寫(xiě)正陽(yáng)門(mén)箭樓的修繕，結(jié)尾寫(xiě)營(yíng)造學(xué)社的舊址故宮端門(mén)外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過(guò)“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿(mǎn)，突出傳主的精神面貌，增強(qiáng)作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章的真實(shí)性、可讀性、典雅性、文化底蘊(yùn)。3.結(jié)構(gòu)角度：照應(yīng)標(biāo)題，設(shè)置懸念，埋下伏筆，對(duì)比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價(jià)值。答題模板：特點(diǎn)＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項(xiàng)：文章最后一段描寫(xiě)了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營(yíng)造了肅殺悲涼的氛圍，表達(dá)了作者對(duì)王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)本選項(xiàng)考查傳記中的描寫(xiě)手法及其作用。文中的描寫(xiě)意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達(dá)的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯(cuò)誤選項(xiàng)，2分)2.(2011·廣東卷)請(qǐng)分別指出文中③④段畫(huà)線部分所用的修辭手法，并具體說(shuō)明這些修辭手法在文中的表達(dá)效果。(1)他走路比汽車(chē)或者比飛機(jī)還快。(2分)(2)對(duì)于他，辯論簡(jiǎn)直是練武術(shù)，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強(qiáng)健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動(dòng)地寫(xiě)出了梁宗岱擅長(zhǎng)且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時(shí)激情洋溢的性格特點(diǎn)。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細(xì)節(jié)描寫(xiě)十分精彩，請(qǐng)舉兩例加以評(píng)析。(6分)(《才子趙樹(shù)理》)①他在一篇稿子的頁(yè)邊批了一行字：“排版，校對(duì)同志請(qǐng)注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準(zhǔn)改為‘妳’，否則要負(fù)法律責(zé)任。”趙樹(shù)理在一個(gè)尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強(qiáng)調(diào)，凸顯趙樹(shù)理較真、堅(jiān)持己見(jiàn)的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開(kāi)弓，一會(huì)兒用左手，一會(huì)兒用右手。趙樹(shù)理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個(gè)細(xì)節(jié)描寫(xiě)體現(xiàn)趙樹(shù)理幽默風(fēng)趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點(diǎn)3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運(yùn)的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運(yùn)用作用及效果精雕細(xì)刻肖像烘托傳主個(gè)性，為寫(xiě)命運(yùn)做鋪墊。大量的內(nèi)心獨(dú)白細(xì)膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實(shí)感。引用傳主書(shū)信直接展示傳主精神，增強(qiáng)感染力。他人的話從側(cè)面突出傳主性格，使作者的評(píng)述更加客觀全面、真實(shí)可信。對(duì)比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅(jiān)忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強(qiáng)的個(gè)性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點(diǎn)態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實(shí)深刻、更具表現(xiàn)力。細(xì)節(jié)描寫(xiě)：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認(rèn)識(shí)他的人也無(wú)比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語(yǔ)言有什么特點(diǎn)？請(qǐng)舉例說(shuō)明?！睹珴蓶|：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語(yǔ)言樸實(shí)，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領(lǐng)袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過(guò)程中，把革命斗爭(zhēng)中一些常用的政治術(shù)語(yǔ)融入家庭瑣事的描述當(dāng)中，使文章語(yǔ)言形象、生動(dòng)而幽默。如：①“我的不滿(mǎn)增加起來(lái)了，辯證的斗爭(zhēng)在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識(shí)的不斷提高。②“在這個(gè)情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內(nèi)戰(zhàn)’……”“內(nèi)戰(zhàn)”通常指國(guó)內(nèi)各軍閥之間的戰(zhàn)爭(zhēng)。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時(shí)已經(jīng)開(kāi)始采取一定的策略，與父親交換條件，來(lái)達(dá)到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來(lái)的革命斗爭(zhēng)中。2.本文第一人稱(chēng)的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實(shí)可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實(shí)，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動(dòng)人，拉近了讀者與文章的距離；語(yǔ)言個(gè)性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細(xì)節(jié)描寫(xiě)很多，試找出兩三例與傳主逃學(xué)有關(guān)的細(xì)節(jié)描寫(xiě)，并說(shuō)說(shuō)它們的作用?！渡驈奈模耗婢骋彩巧畹亩髻n》答：______________________________________________【提示】(1)逃學(xué)的細(xì)節(jié)：①關(guān)于小孩子打架的細(xì)節(jié)；②關(guān)于爬山、翻筋斗的細(xì)節(jié)；③關(guān)于劃船的細(xì)節(jié)；④關(guān)于下河洗澡的細(xì)節(jié)；⑤關(guān)于趕場(chǎng)集的細(xì)節(jié)。(2)這些細(xì)節(jié)描寫(xiě)，把傳主逃學(xué)中所經(jīng)歷的人和事生動(dòng)形象地展示出來(lái)，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時(shí)，可以深刻地領(lǐng)略大自然和社會(huì)生活對(duì)作者的人生觀所產(chǎn)生的巨大影響，體會(huì)到“大書(shū)”的博大精深、奧妙無(wú)窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎(jiǎng)及其在頒獎(jiǎng)儀式上的演講寫(xiě)起？《楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來(lái)就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會(huì)獲此大獎(jiǎng)的心理；②通過(guò)演講的內(nèi)容透出楊振寧的自豪，點(diǎn)出了楊振寧獲獎(jiǎng)的原因；③緊緊扣住題目“楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子”。閱讀下面的文字，完成1～2題。[訓(xùn)練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風(fēng)雨中，大風(fēng)雪中，一聲響雷中，1827年3月26日，貝多芬咽了最后一口氣，一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬！多少人頌贊他藝術(shù)上的偉大。但，貝多芬遠(yuǎn)不只是音樂(lè)家中的第一人。他是近代藝術(shù)的最英勇的力。對(duì)于一般受苦而奮斗的人，他是最大、最好的朋友。當(dāng)我們對(duì)世界的劫難感到憂(yōu)傷時(shí)，他會(huì)到我們身旁來(lái)，好似坐在一個(gè)穿著喪服的母親旁邊，一言不發(fā)，在琴上唱著他隱忍的悲歌，安慰那哭泣的人。當(dāng)我們斗爭(zhēng)到疲憊的辰光，到這意志與信仰的海洋中浸潤(rùn)一下，將獲得無(wú)可言喻的裨益。③貝多芬分贈(zèng)我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂(lè)。他在《致不朽的愛(ài)》一信中有言：“當(dāng)我有所克服的時(shí)候，我總是快樂(lè)的?！薄吨马f格勒》一信中又說(shuō)：“我愿把生命活上千百次……我非生來(lái)過(guò)恬靜的日子的。”他還分贈(zèng)我們一種感到與神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的溝通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒說(shuō)：“貝多芬教了我大自然的學(xué)問(wèn)，在這方面的研究，他給我的指導(dǎo)和在音樂(lè)方面沒(méi)有分別。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力?！备窭餇柊筒邔?duì)貝多芬欽佩之中含有懼意，在提及他時(shí)說(shuō)：“他所到達(dá)的那種境界，藝術(shù)竟和獷野與古怪的元素混合為一?！笔媛岬健兜谖褰豁懬窌r(shí)也說(shuō)：“盡管你時(shí)常聽(tīng)到它，它對(duì)你始終有一股不變的威力，有如自然界的現(xiàn)象，雖然時(shí)時(shí)發(fā)生，總教人充滿(mǎn)著恐懼與驚異?！必惗喾业拿苡焉甑吕召潎@：“他抓住了大自然的精神?！薄@是不錯(cuò)的：貝多芬是自然界的一股力；一種原始的力和大自然其余的部分接戰(zhàn)之下，便產(chǎn)生了荷馬史詩(shī)般的壯觀。④貝多芬的一生宛如一天雷雨的日子?！仁且粋€(gè)明凈如水的早晨，僅僅有幾陣懶懶的微風(fēng)，但在靜止的空氣中，已經(jīng)有隱隱的威脅、沉重的預(yù)感。然后，突然之間巨大的陰影卷過(guò)，悲壯的雷吼，充滿(mǎn)著聲響的、可怖的靜默，一陣復(fù)一陣的狂風(fēng)，有如《英雄交響樂(lè)》與《第五交響樂(lè)》。然而白日的清純之氣尚未受到損害。歡樂(lè)依然是歡樂(lè)，悲哀永遠(yuǎn)保存著一縷希望。但自1810年后，心靈的均衡喪失了。目光變得異樣。最清楚的思想，也看來(lái)似水氣一般在升華：忽而四散，忽而凝聚，它們的又凄涼又古怪的騷動(dòng)，罩住了心；往往樂(lè)思在薄霧之中浮沉了一兩次以后，完全消失了，淹沒(méi)了，直到曲終才在一陣狂飆中重新出現(xiàn)，即是快樂(lè)本身也蒙上苦澀與獷野的性質(zhì)。所有的情操里都混合著一種熱病、一種毒素。貝多芬1810年5月2日致韋格勒書(shū)中有言：“噢，人生多美，但我是永遠(yuǎn)受著毒害……”黃昏來(lái)臨，雷雨也隨著醞釀。爾后是沉重的云，飽蓄著閃電，把黑夜染成烏黑，夾帶著大風(fēng)雨，那是《第九交響樂(lè)》的開(kāi)始?！蝗?，當(dāng)風(fēng)狂雨驟之際，黑暗裂了縫，夜在天空被趕走，由于意志之力，白日的清明重又還給了我們。⑤什么勝利可和這場(chǎng)勝利相比，波拿巴的哪一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)，奧斯特利茨(系拿破侖1805年12月大獲勝利之地)哪一天的陽(yáng)光？曾經(jīng)達(dá)到這種超人的努力的光榮？曾經(jīng)獲得這種心靈從未獲得的凱旋？一個(gè)不幸的人，貧窮，殘廢，孤獨(dú)，由痛苦造成的人，世界不給他歡樂(lè)，他用他的苦難來(lái)鑄成歡樂(lè)，好似他的那句豪語(yǔ)所說(shuō)的——那是可以總結(jié)他一生、可以成為一切英勇心靈的箴言——“用痛苦換來(lái)歡樂(lè)”。(選自《貝多芬傳》，傅雷譯，譯林出版社2000年版)1.文章開(kāi)篇寫(xiě)了貝多芬去世時(shí)天氣的惡劣和“陌生的手替他闔上了眼睛”這一細(xì)節(jié)，有何作用？請(qǐng)分別說(shuō)明。答：_______________________________________________答案①描寫(xiě)貝多芬去世時(shí)天氣惡劣，象征貝多芬一生遭受的苦難(或：渲染沉痛悲傷的氛圍)。②暗示貝多芬不認(rèn)識(shí)的人也對(duì)他無(wú)比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。2.這篇評(píng)傳中，作者多處引用貝多芬書(shū)信中的原話和他人的評(píng)語(yǔ)，簡(jiǎn)要分析這樣引用的作用。答：______________________________________________答案①引用傳主的原話，直接展示傳主的精神，增強(qiáng)了感染力，也為作者的評(píng)述提供了依據(jù)。②引用他人的話，使文章對(duì)人物的評(píng)述更加全面、客觀、真實(shí)可信，也能從側(cè)面塑造傳主的性格。③二者與作者的評(píng)述相結(jié)合，有助于讀者全面而深刻地了解傳主的精神和影響(提升了傳記的閱讀價(jià)值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH謝謝觀看/歡迎下載腎上腺素受體激動(dòng)藥(adrenoceptoragonists)*又稱(chēng)為:擬腎上腺素藥(adrenomimeticdrugs)擬交感胺類(lèi)藥物(sympathomimeticamines)一、構(gòu)效關(guān)系*腎上腺素受體激動(dòng)藥的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)為-苯乙胺，-苯乙胺由三部分組成：苯環(huán)、碳鏈、氨基。2023/7/241.兒茶酚胺(catecholamines)屬兒茶酚胺的藥物有：腎上腺素、去甲上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺。2.非兒茶酚胺屬非兒茶酚胺的藥物有：間羥胺、麻黃堿、甲氧明、苯腎上腺素(新福林）。1262023/7/243.兒茶酚胺的結(jié)構(gòu)與藥物作用強(qiáng)、弱及時(shí)間長(zhǎng)、短有關(guān)。兒茶酚胺藥物作用強(qiáng)，維持時(shí)間短，易被COMT滅活；非兒茶酚胺藥物作用弱，維持時(shí)間長(zhǎng)，不易被COMT滅活。COMT:兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶4.碳原子上的氫被-CH3取代后，不被MAO滅活，作用時(shí)間長(zhǎng)，易被神經(jīng)末梢攝取，并促進(jìn)遞質(zhì)釋放。如間羥胺、麻黃堿。MAO：?jiǎn)伟费趸?272023/7/245.胺基上的氫被不同基團(tuán)取代后，藥物對(duì)、受體選擇性產(chǎn)生改變。如H原子被-CH3取代后，為腎上腺素，對(duì)1受體有活性。H原子被異丙基取代后，為異丙腎上腺素，對(duì)1、2受體有活性，對(duì)受體無(wú)活性。128受體激動(dòng)藥腎上腺素受體激動(dòng)藥，受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥2023/7/24二、分類(lèi)1292023/7/24

受體激動(dòng)藥去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)[體內(nèi)過(guò)程]本品口服不吸收，在堿性腸液中易破壞；不宜皮下及肌肉注射；也不宜靜脈注射，一般采用靜脈滴注給藥。1302023/7/24[藥理作用]作用機(jī)制：對(duì)受體具有強(qiáng)大的激動(dòng)作用對(duì)1受體激動(dòng)作用較弱對(duì)2受體無(wú)作用激動(dòng)突觸前膜2受體，負(fù)反饋抑制NA的釋放。1312023/7/241.血管激動(dòng)血管1受體,使血管收縮,主要是小動(dòng)脈、小靜脈血管收縮。血管收縮強(qiáng)度順序：皮膚、粘膜血管腎臟血管腦、肝、腸系膜血管骨骼肌血管1322023/7/24冠狀血管舒張，血流量增加:(1)心臟興奮，心肌代謝產(chǎn)物腺苷增加，腺苷具有很強(qiáng)的冠狀血管舒張作用。這是由于心臟興奮后，代謝加速，局部組織O2分壓降低，心肌細(xì)胞內(nèi)的ATP分解成ADP和AMP5`-核苷酸酶腺苷。(2)血壓升高，提高了冠脈灌注壓力。(3)激動(dòng)突觸前膜2受體。1332023/7/242.心臟激動(dòng)心臟1受體，心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加快，心輸出量增加。大劑量可引起心率失常。3.血壓小劑量NA興奮心臟，收縮壓升高，血管收縮不明顯，舒張壓不變，脈壓差變大。大劑量收縮壓和舒張壓升高，脈壓差變小。1342023/7/24[臨床應(yīng)用]1.休克2.藥物中毒性低血壓，如氯丙嗪引起的體位性低血壓。3.上消化道出血[不良反應(yīng)]1.局部組織缺血壞死2.急性腎功能衰竭1352023/7/24

間羥胺

(metarami