妊娠合并血液系統疾病孕期處理梁梅英

妊娠合并血液系統疾病孕期處理梁梅英第1頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月內容妊娠期常見血液系統疾病處理要點

貧血再生障礙性貧血骨髓異常增生綜合癥妊娠期血小板減少常見血液系統疾病孕前咨詢我院相關資料及經驗第2頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血診斷妊娠婦女外周血中血紅蛋白含量<110g/L

或紅細胞比容<0.30。（世界衛(wèi)生組織標準）

WHO資料表明50%以上孕婦合并貧血，在發(fā)展中國家更為嚴重

常見種類

缺鐵性貧血巨幼紅細胞貧血地中海貧血再生障礙性貧血第3頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期貧血的分度RBC（x1012//L）

Hb（g/L）

輕度貧血3.5-3.0100-80中度貧血3.0-2.0

80-60重度貧血2.0-1.0

60-30極重度貧血<1.0

<30第4頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血的細胞學分類類型MCV（fl）MCHC（%）

常見疾病

大細胞性貧血>10032-35巨幼細胞貧血

正常細胞性貧血

80-10032-35再生障礙性貧血、溶血性貧血急性失血性貧血小細胞低色素性貧血

<80<32缺鐵性貧血鐵粒幼細胞貧血珠蛋白生成障礙性貧血MCV:紅細胞平均體積;

MCHC:紅細胞平均血紅蛋白濃度

第5頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血對孕婦及胎兒的影響

重度貧血心肌缺氧貧血性心臟病胎盤缺氧妊娠期高血壓及妊高性心臟病嚴重貧血對失血耐受性降低，失血400-500ml即可發(fā)生死亡貧血產婦易發(fā)生胎膜早破、產褥感染易造成胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產或死胎臨產后胎兒窘迫發(fā)生率可達35.6%,新生兒窒息,缺血缺氧性腦病增多

第6頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月(一）缺鐵性貧血妊娠期最常見的貧血，約占妊娠期貧血的95%病因：妊娠期鐵需求量增加；

血容量增加需750mg鐵胎兒生長發(fā)育需250-350mg，妊娠中期需鐵3-4mg/天，妊娠晚期6-7mg/天

體內鐵儲備不足；

食物中鐵攝入和吸收不足；

（每日飲食中含鐵10-15mg，吸收率僅為10%（1-1.5mg）第7頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷：

血涂片小細胞低色素貧血

Hb<100g/L，MCV<80flMCHC<30%，網織紅細胞正?；驕p少，

血清鐵<60μg/dl;血清鐵蛋白<15μg/L總鐵結合力>360μg/dl;轉鐵蛋白飽和度<15%骨髓象：增生活躍紅系造血呈輕度或中度活躍，以中幼和晚幼紅細胞增生為主，粒系和巨核系正常，骨髓鐵染色可見細胞內外鐵均減少，以細胞外鐵減少明顯。第8頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）巨幼細胞貧血發(fā)病:葉酸和(或)維生素B12缺乏引起細胞核DNA合成障礙。臨床上較少見，占所有貧血7%-8%

妊娠期發(fā)生率國外0.5-2.6%；國內0.7%

發(fā)生妊娠高血壓疾病和感染時，發(fā)生率增加

病因葉酸缺乏:

攝入量不足--食物中缺少新鮮蔬菜，過度烹煮或腌制食物葉酸丟失

妊娠期需求量增加--正常婦女需葉酸50-100ug/日，孕婦需

300-400ug/日

排泄增多---腎血流量增加,葉酸從尿中排泄增多維生素B12缺乏

----攝入減少(素食者），內因子缺乏

第9頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床特點

多發(fā)生于中晚孕，起病較急，貧血多為中度、重度

除消化道癥狀外可出現神經系統癥狀

診斷

呈大細胞性貧血，血細胞比容降低，

MCV>100fv，MCH>32pg，大卵圓形紅細胞增多中性粒細胞核分葉過多、網織紅細胞和血小板減少血清葉酸值<6.8mmol/L，紅細胞葉酸值<227nmol/L提示葉酸缺乏。若葉酸值正常，應測血清維生素B12值，若<74pmol/L提示維生素B12缺乏。血清中同型半胱氨酸在葉酸缺乏前即升高

骨髓：呈典型“巨幼變”及巨幼細胞系列占骨髓細胞總數的30%-50%可肯定診斷

第10頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月地中海貧血

概念：由于血紅蛋白的珠蛋白鏈一種或幾種的合成受到部分或完全抑制所引起的一組遺傳性溶血性貧血。包括α地中海貧血:α-珠蛋白基因缺失或缺陷0.11%β地中海貧血:β-珠蛋白基因缺失或缺陷0.665%特點

區(qū)域性明顯（廣東、廣西、貴州和四川）妊娠期多為β-珠蛋白生成障礙性貧血的輕型患者分類

α地貧根據α基因缺失的個數分為4型:HbBart胎兒水腫綜合征、HbH病、α地貧1(標準型α地貧)和

α地貧2(靜止型α地貧)

β地貧分為3型:重型、中間型和輕型。重型β地貧患兒多在生后3～6個月發(fā)病，目前尚無有效治療方法。

第11頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現

妊娠期多是輕型病人，為α或β基因的雜合子，可有輕度貧血，呈小細胞低色素性，血涂片中可見靶形細胞，網織紅細胞增高，紅細胞脆性降低，此型病人大多妊娠經過順利，新生兒預后良好。在α珠蛋白生成障礙貧血孕婦可發(fā)生HbHBart胎兒水腫綜合征，胎兒高度貧血和水腫，常伴有多發(fā)畸形和肝脾腫大，多發(fā)生胎死宮內或早產后數分鐘死亡。診斷1.實驗室檢查（1）測定紅細胞平均體積(MCV)法若MCV<80fl，丈夫需做同樣檢查，診斷輕型地貧敏感度

98.9%,特異度79.4%。（2）紅細胞脆性一管定量法正常值為溶血>60%，如果<60%可判定為地貧(輕型，攜帶者)，丈夫需做同樣檢查。診斷輕型地貧敏感度88.6%,特異度76.2%。第12頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）血紅蛋白電泳法地貧患者有不同程度的Hb包涵體(即紅細胞變性珠蛋白小體,Heinz小體)；異丙醇試驗陽性(α地貧)；HbA2<1%(α地貧)或HbA2>3.5%(β地貧)；HbF>2%，甚至>30%(重癥β地貧)；HbH12.7%～17.0%(HbH病)，丈夫做同樣檢查篩查：MCV法篩查地貧敏感性高于脆性試驗,可作為篩查的首選方法。MCV<80fl者，建議進一步做HB電泳及基因分析診斷2.影像學檢查測定胎兒心胸比值和胎盤厚度，快速診斷孕12周后的α1純合子。20周后可出現漸進性腹水、心肝脾肥大、胎盤增大增厚、羊水過少，28周后出現宮內生長受限3.基因診斷：絨毛活檢、1羊水或臍靜脈穿刺獲取胎兒細胞遺傳物質進行基因分析，減少重型地貧兒的出生和圍產期并發(fā)癥第13頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血治療缺鐵性貧血治療：補充鐵劑和去除導致缺鐵的因素巨幼細胞貧血治療：補充葉酸和維生素B12

地中海貧血：有輸血指征者接受間斷、少量輸血補充鐵劑口服安全有效、簡單易行、價格低廉。

1硫酸亞鐵0.3g，3次/日，同時口服維生素C0.3g及10%

稀鹽酸0.5-2ml促進鐵吸收。

2多糖鐵復合物有機復合物，不含游離鐵離子，不良反應少，150mg1-2次/日。

3注射用藥：用于妊娠后期重度缺鐵性貧血或因嚴重胃腸道反應不能口服鐵劑者。特點吸收快，但注射局部疼痛，約5%病人有全身副反應或毒性反應服用硫酸亞鐵10天后,網織紅細胞計數開始升高,隨后血Hb值上升,服鐵劑藥物1個月時可見明顯效果

第14頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

補充葉酸葉酸5～10mg,tid,有胃腸反應者可肌注四氫葉酸鈣5～10mg，qd至紅細胞恢復正常。若有維生素B12缺乏,單用葉酸可使神經系統癥狀加重,應每日肌注維生素B12100μg，2周后改為每周2次。補充葉酸和維生素B12后,貧血癥狀可明顯改善。效果不佳時應注意混合性貧血的存在,需同時補充鐵劑輸血

當血紅蛋白<60g/L、近預產期或短期內行剖宮產手術者，應少量多次輸濃縮紅細胞，避免加重心臟負擔誘發(fā)急性左心衰。分娩時由于貧血,體內相對缺氧,產程進展快,組織水腫、脆弱,易發(fā)生產道撕裂,應注意預防產后出血、產褥感染。第15頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月二、再生障礙性貧血由多種原因引起的造血干細胞異常，導致全血細胞減少和骨髓增生低下。以貧血、出血、感染和骨髓造血衰竭為主要表現，嚴重者可致死亡。妊娠合并再生障礙性貧血（再障）較少見，發(fā)生率約為0.029%~0.080%，孕婦可在妊娠及分娩期發(fā)生致命性出血或敗血癥，是嚴重的妊娠并發(fā)癥。隨著廣譜抗生素應用和支持治療顯著發(fā)展，妊娠合并再障經積極治療，多數妊娠結局良好，孕產婦死亡率明顯降低。第16頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月病因分：遺傳性再障和獲得性再障；部分女性再障是在妊娠期首次發(fā)病及確診，約1/3患者在妊娠終止后病情改善分類：

重型再障(SAA)

極重型再障(VSAA)

非重型再障（non-SAA）

SAA指骨髓細胞容量<25%，或25%~50%伴造血細胞數<30%，外周血改變至少符合下列3項中2項：①中性粒細胞計數<0.5×109/L；②PLT<20×109/L；③網織紅細胞絕對值<60×109/L；若滿足上述標準且中性粒細胞計數<0.2×109/L稱為VSAA

未達到上述標準的再障患者稱為non-SAA第17頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷結合臨床表現及實驗室檢查

全血細胞計數及白細胞分類、網織紅細胞計數、骨髓穿刺及活檢，并排除其他引起全血細胞減少的疾病。

診斷標準：1.全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少；2.一般無脾腫大；3.骨髓檢查至少一個部位增生減低或重度減低；

4.除外引起全血細胞減少的其他疾病，如MDS,PNH,骨髓纖維化、急性白血病等；一般抗貧血治療無效1991年Snyder提出妊娠相關再生障礙性貧血診斷標準：

1.妊娠期首次發(fā)現；2.無證據顯示再障發(fā)生系已知的經典原因（如藥物、病毒感染等）造成；

3.全血細胞減少，WBC<5×109/L；Hb<10.5g/dL；

PLT<100×109/L；

4.骨髓活檢顯示增生低下。第18頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月對母兒影響

研究認為再障不影響受孕，經過骨髓移植或免疫抑制劑治療的患者仍可獲得成功妊娠。

再障增加妊娠期各種并發(fā)癥的發(fā)生，妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高、發(fā)病早、病情重，易發(fā)生心衰和胎盤早剝。長期嚴重貧血可影響胎盤血氧運輸，出現胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎死宮內。妊娠可使多數再障病情加重，出血和感染危險增加，甚至發(fā)生致命性出血。如合并有陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，可發(fā)生重要器官嚴重的血栓栓塞。第19頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月治療妊娠期主要以支持治療為主，免疫抑制劑如抗胸腺免疫球蛋白（ALG）和環(huán)孢霉素A（CSA）在妊娠期應用的安全性及對胎兒的遠期影響尚不確定，不作為常規(guī)治療選擇。孕期需在有條件的綜合醫(yī)院、在產科及血液科醫(yī)生的密切協作下行圍產保健和管理，嚴密動態(tài)監(jiān)測血象，給予積極支持治療維持血象穩(wěn)定：（增加營養(yǎng)，改善一般狀況，提高免疫功能，積極預防出血和感染，必要輸血、血小板）我院經驗：最好能維持血象

WBC>2-3×109/L；Hb>7-8g/dL；PLT>20×109/L

第20頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月在妊娠中期及晚期，積極支持治療同時須重視監(jiān)測并防治妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育及宮內狀況。并發(fā)癥主要為妊高征及妊娠糖尿病，一旦發(fā)生，在病情控制不穩(wěn)定情況下，及時終止妊娠是避免發(fā)生母兒危險的關鍵，特別是母體的危險。終止妊娠的方式需根據血色素、血小板水平、有無并發(fā)癥綜合決定（主要考慮血小板水平），多數情況下需剖宮產。

出血和感染是圍手術期的主要風險，需在一定支持治療下手術，并加強抗感染處理第21頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月三、妊娠合并骨髓增生異常綜合征

一組異質性疾病，基本病變?yōu)榭寺⌒栽煅?、祖細胞發(fā)育異常，導致無效造血及惡性轉化危險性增高，臨床表現為不同程度、難以糾正的貧血和/或血小板及中性粒細胞減少病因尚不明確，20-30%患者可能存在高危因素（電離輻射、病毒感染、某些職業(yè)或環(huán)境暴露及免疫抑制治療等）妊娠合并MDS目前國內外報道僅50余例，尚無確切的發(fā)生率。臨床特點、處理、母兒結局影響因素認識尚不足。與再障相似，孕婦可在妊娠及分娩期發(fā)生致命性出血或敗血癥，少數孕婦可能在妊娠期或產后進展為急性白血病，預后不良。第22頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月對母兒影響妊娠對MDS病情進展的影響，不同研究尚存有爭議。

Siddiqui和Pagliuca等認為MDS合并妊娠結局不良，部分患者可于妊娠期或產后進展為急性白血病。

Ikeda和Volpicelli等認為妊娠合并MDS-RA經過輸血支持治療，妊娠結局良好，產后病情無變化和進展。MDS患者預后與其WHO分型及IPSS（國際預后評分系統）危度評級相關。MDS患者妊娠期因長期嚴重貧血，影響胎盤血氧運輸，胎兒可出現生長受限、胎兒窘迫及胎死宮內。孕婦因全血細胞減少發(fā)生致命性出血以及嚴重感染。第23頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月一般起病相對緩慢，臨床表現從輕型到重型不等，與其外周全血細胞減少程度相關，通常以頑固性貧血為主。部分患者可進展為急性白血病。常合并胎兒生長受限。嚴重血小板減少可發(fā)生致命性內臟出血，中性粒細胞顯著降低可致嚴重的全身感染、敗血癥等。診斷主要結合臨床表現及實驗室檢查，但需排除其他存在血細胞異常形態(tài)改變的疾病，如：巨幼細胞貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）、某些惡性腫瘤、骨髓轉移瘤、某些結締組織病等。臨床表現及診斷第24頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月2006年維也納診斷標準兩個必要條件：

持續(xù)的血細胞減少；

排除其他導致血細胞減少的疾患；三個確定標準：

骨髓涂片紅系、粒系或巨核細胞系中任一系至少達10%、

環(huán)狀鐵粒幼細胞＞15%；

骨髓涂片中原始細胞達5%至19%；

典型染色體異常

符合兩個必要條件及一個確定條件可診斷第25頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查：全血細胞計數及白細胞分類、網織紅細胞計數、骨髓穿刺、活檢及染色體核型，有條件可行流式細胞儀免疫分型。注意外周血有無血細胞發(fā)育異常的形態(tài)學改變，骨髓穿刺涂片有無原始細胞比例增高及各系細胞異常發(fā)育，骨髓活檢有無造血細胞空間定位紊亂、異常染色體核型等。第26頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月治療尚無統一的治療規(guī)范，主要以支持治療為主，免疫抑制治療及化療的安全性及對胎兒遠期影響尚不確定，不主張在孕期應用，支持治療同再障。明確其WHO分型及IPSS危度評估，低危者給予積極支持治療，防治妊娠并發(fā)癥，盡可能維持妊娠。高危者充分評價能否繼續(xù)妊娠，以及是否采取某些特異性治療如化療等。分娩期處理與再障基本相同產后隨訪及治療：產后仍需嚴密隨訪。部分患者產后血象得到改善，甚至完全緩解。部分患者特別是IPSS高危者，產后可能進展為急性白血病，需盡早發(fā)現，采取相應治療。第27頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期血小板減少既往認為正常血小板計數定義為大于150x109/L;

輕度血小板減少癥為100~150x109/L;

中度血小板減少癥為為50~99x109/L;

嚴重血小板減少癥為低于50x109/L;

DinoVeneri，2009血小板減少癥一般可分為輕度＞50x109/L中度30X109/L-50x109/L重度＜30X109/L無并發(fā)癥妊娠中7%~10%血小板低于150x109/L，嚴重血小板減少癥占妊娠不足0.1%，一般在血小板<20x109/L時臨床出血癥狀可加重，血小板<10x109/L時可有自發(fā)出血傾向第28頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期血小板減少癥的發(fā)生和鑒別

妊娠期血小板減少癥（gestationalthrombocytopenia，GT）6-7%

73-75%

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopeniapurpura，ITP）0.1-0.2%

3%

子癇前期及HELLP綜合征1.2-2.3%

21-24%血液系統疾病

<0.1%

1%免疫系統疾病

<0.1%

1%感染性、藥源性、假性血小板減少等<0.1%

<1%病因血小板減少中所占比率人群中發(fā)病率

第29頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月1、妊娠血小板減少癥

也稱妊娠期偶發(fā)性血小板減少癥或原發(fā)性血小板減少癥（gestationalthrombocytopenia，GT）。為妊娠期原因不明、特發(fā)的血小板減少癥。發(fā)生率約3.7%~5%，占所有妊娠期血小板減少癥75%特點：多在常規(guī)產檢發(fā)現，無血小板減少病史或出血史，血小板減少程度輕，常>70x109/L或>80x109/L，是妊娠期無任何癥狀的血小板減少癥。臨床不引起胎兒血小板減少和出血的危險，產后能恢復正常，被認為是正常妊娠的一種現象注意：我院10年資料顯示，部分以重度血小板減少表現，排除其他原因、產后恢復的GT（33%50x109/L）

8.9%30x109/L第30頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月2、先兆子癇性血小板減少先兆子癇性血小板減少占所有妊娠期血小板減少癥的21%，主要是HELLP綜合征。報導HELLP綜合征占先兆子癇及子癇9%，有化驗指標診斷的DIC占其中20%。由于迅速的凝血系統激活會危及生命，多數患者需在診斷后盡快終止妊娠。建議在妊娠中首次發(fā)現血小板減少時，需動態(tài)監(jiān)測肝功能和血壓，以除外HELLP綜合征。3、其它孕期引起血小板減少的其它因素：實驗室人為誤差引起的假性血小板減少；HIV感染；系統性紅斑狼瘡；抗磷脂綜合癥；藥物引起的血小板減少癥；血栓性血小板減少癥和彌散性血管內凝血等。這些疾患可通過詳細的病史、查體、HIV血清學和其它化驗室檢查予以排除第31頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月4、妊娠期ITP發(fā)生情況ITP是以周圍血中血小板減少、骨髓巨核細胞數正?；蛟龆嗖橛谐墒煺系K、無明顯脾臟腫大、臨床伴有皮膚粘膜等出血為特征的一組自身免疫性疾病。85%患者血小板表面有IgG抗體發(fā)病機理主要是抗血小板膜糖蛋白的自身抗體存在，導致血小板破壞增加；或由于識別巨核細胞抗體的影響，骨髓內血小板產生不能適當增加所致的血小板減少癥。ITP伴發(fā)妊娠約1-2‰，占分娩血小板減少癥3%。母體IgG抗體可主動通過胎盤，特別在孕晚期，使部分ITP孕婦胎兒在宮內或分娩時表現為被動免疫性血小板減少癥（PIT）。增加新生兒顱內出血（ICH）的危險；目前報道母體患病率和死亡率非常低，在系統高危保健及多學科配合下，母兒結局良好。嚴重新生兒PIT及顱內出血的發(fā)生率很低第32頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期ITP診斷孕前無ITP病史，孕期反復出現血小板計數100x109/L，特別是孕晚期血小板計數50x109/L；或因突然出現青紫、出血、瘀點等出血的臨床表現而首次診斷孕早期血小板減少小于40x109/-60x109/L者,多為ITP妊娠期診斷ITP較為困難，輕度ITP（血小板70~100x109/L）難GT相區(qū)別。ITP在孕期會加重，產后持續(xù)存在，而GT多在孕晚期出現，并不逐漸加重，產后2月內恢復。第33頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期ITP的診斷沒有特異的癥狀、體癥和診斷性實驗，主要需通過詳細病史、體檢、實驗室檢查等排除法診斷

循環(huán)抗血小板抗體和血小板結合抗體（PAIgG）陽性有一定診斷價值，因大多數ITP患者均有PAIgG升高。但由于免疫性和非免疫性血小板減少癥均有PAIgG升高，測定PAIgG既不能作為ITP的診斷，也不能作為ITP患者妊娠結局的預測如果考慮ITP的診斷，需進行甲狀腺功能檢查，先篩查促甲狀腺激素，ITP患者中有1/4伴甲狀腺功能異常第34頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期血小板減少治療指征

美國血液學會（ASH）提出孕期治療指征：孕期母體血小板計數10x109/L；孕中晚期血小板計數10x109/L~30x109/L；血小板計數10x109/L~30x109/L，伴出血傾向。其它文獻總的觀點：（1）對于無癥狀、血小板計數50x109/L孕婦，可予常規(guī)產檢，補充維生素。孕早期每月監(jiān)測血小板計數，隨妊娠進展約半數患者血小板計數進行性下降，每兩周監(jiān)測血小板計數，若血小板繼續(xù)降低，需更嚴密監(jiān)測。（2）對于血小板計數20x109/L~50x109/L的ITP孕婦，伴有粘膜出血或有出血的高危因素（高血壓、潰瘍病、潛在創(chuàng)傷）時，需予以治療。（3）對于血小板計數10x109/L的ITP孕婦，存在著母體全身重要器官潛在的出血危險，需在預防性輸入血小板或新鮮血同時，給予皮質類固醇和大劑量IVIgG治療，使血小板計數最好維持在20x109/L以上。

第35頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方案

（1）激素治療

一般用于孕期母體血小板計數在小于

20x109/L~30x109/L的患者。作用機理:增加血小板的合成，抑制對IgG敏感性血小板的吞噬作用及抑制自身抗體的產生。強地松開始劑量為1~2mg/kg?d（根據孕前體重），持續(xù)2~3周，在血小板計數達到可接受水平時，可每周減藥量10%~20%，直至維持最小有效治療量。報導其有效率為70%，25%患者血小板計數可完全恢復正常。其治療反應一般在3~7天內，2~3周達高峰。第36頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月報導對于孕期難治性ITP使用大劑量脈沖式皮質類固醇（甲基強地松或地塞米松40mg/d口服，連續(xù)5天）獲得滿意效果，治療后血小板水平可持續(xù)維持6個月，且未發(fā)現有副作用。(大劑量脈沖式皮質類固醇對母體和胎兒的免疫抑制一般認為在用藥3個月內不會發(fā)生)激素治療潛在副作用：妊娠期糖尿病、心理障礙、高血壓、骨質疏松、痤瘡及體重增加等。特別是增加了因妊娠期糖尿病、先兆子癇及早產帶給胎兒的影響。美國血液學學會主張孕期應以保守治療措施為主。多數觀點還是認為激素治療對母體的益處大于其副作用，可采用隔日療法減少母體副作用發(fā)生。建議對孕期治療者，在24~26周后行75克葡萄糖耐量試驗，孕晚期重復一次以提高對妊娠期糖尿病的診斷。第37頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）免疫球蛋白

激素效果不佳者可選用大劑量靜脈滴注免疫球蛋白（IVIgG）升高血小板迅速，副作用少，優(yōu)于皮質類固醇，但費用較高作用機理:通過阻斷巨噬細胞表面的Fc受體而減少血小板的清除率；或阻斷抗原發(fā)性抗體的作用。常用劑量為400mg/kg?d，連續(xù)2~5天，也有用劑量1g/kg?d1~2天，二者療效相似。治療可使2/3患者血小板升高并維持一個月，50%達到正常水平。但停藥后有反跳現象，需間歇、重復治療第38頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）脾切除術于IVIgG和皮質類固醇治療均無效的患者，可考慮在孕中期行脾切除術。脾切除可降低循環(huán)自身抗體的水平和延長血小板生存時間。術后50%~80%患者病情可完全緩解，血小板快速升高，1~2周達正常。由于手術對母體及胎兒的高危險性，推薦使用在血小板計數10x109/L伴出血及對激素、IVIgG治療無效者作為難治性ITP的最后手段，或其它治療對母體有害的情況下使用目前，在臨床上并不推薦應用。第39頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）輸入血小板

預防性血小板輸入僅在：血小板計數10x109/L；準備手術（脾切除術或剖宮產）或存在自發(fā)粘膜出血及控制危及生命的出血時使用。血小板計數20x109/L、無出血癥狀的孕婦不必輸入血小板ITP實踐指導小組推薦：預防性血小板輸入應在選擇性剖宮產術前血小板計數10x109/L；或計劃陰道分娩前存在皮膚粘膜出血癥狀時。通常1單位血小板可升高血小板計數10x109/L。但在ITP患者中，由于抗血小板抗體可結合輸入的血小板，達到上述效果，則需輸入6~10單位血小板。注意：我院經驗提示雖然部分患者在血小板輸入后仍無明顯血小板升高，但在手術時仍需輸入。第40頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒被動性血小板減少癥新生兒血小板減少癥（PIT）的診斷：根據Scott等標準：血小板計數100x109/L~150x109/L為輕度新生兒血小板減少癥；血小板計數99x109/L~50x109/L為中度新生兒血小板減少癥；血小板計數50x109/L為嚴重新生兒血小板減少癥多篇文獻：新生兒PIT發(fā)生率約為10~11%；嚴重新生兒PIT發(fā)生率8~15%，新生兒血小板計數20x109/L發(fā)生率2~4%，與嚴重新生兒PIT發(fā)生有關的ICH發(fā)生率0.9~1.3%研究發(fā)現新生兒血小板計數在分娩后3天達最低，可能與這些新生兒的網狀內皮細胞功能增加有關第41頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒PIT發(fā)生的預測

母體血小板計數許多文獻均提出母體的血小板計數與胎兒或新生兒血小板計數無相關性(治療與未治療)，母體的血小板計數不能作為預測新生兒發(fā)生PIT的因素。既往脾切除史母體血小板抗體早孕期開始，重復抗血小板抗體的篩查，可能對預測新生兒PIT的發(fā)生有用既往PIT的病史最佳預測新生兒嚴重PIT發(fā)生的因素第42頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月分娩方式

Payne報導55例ITP孕婦分娩，剖宮產率（44%）與陰道分娩率（56%）基本相同，新生兒嚴重PIT發(fā)生率8%，有1例新生兒顱內出血（剖宮產分娩）。認為新生兒嚴重PIT是不常見的并發(fā)癥；新生兒顱內出血的發(fā)生更低且與分娩方式無關美國血液學學會ITP指導小組觀點：作為決定分娩方式，ITP孕婦不需測定母體血小板抗體；以及PUBS或胎兒頭皮靜脈血測定胎兒血小板計數和預測新生兒發(fā)生出血的風險；妊娠期未明確ITP診斷的孕婦，在胎兒血小板計數未知情況下，若母體血小板計數50x109/L，分娩方式可允許自然分娩，不主張剖宮產分娩，除非有產科剖宮產指征；在胎兒血小板計數已知情況下，血小板計數20x109/L時推薦剖宮產分娩

第43頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒管理

新生兒血小板監(jiān)測

分娩時需有新生兒醫(yī)師在場，取臍血查新生兒血小板計數；后根據臍血血小板情況每2-3天監(jiān)測新生兒血小板計數一次。

Burrows對61例ITP孕婦新生兒觀察發(fā)現,66%的新生兒在出生后血小板計數進一步下降，54%在第2天達到最低，所有新生兒血小板計數在一周后穩(wěn)定或開始升高新生兒血小板減少癥的治療對中、重度新生兒血小板減少癥者，特別是血小板計數50x109/L者建議行頭顱B超

,對血小板數20x109/L至30x109/L者或有出血傾向者，以IVIG（1g/kg）治療能快速升高血小板,

有些學者建議皮質類固醇和IVIG聯合使用，但有些認為皮質類固醇作用緩慢并可造成敗血癥而應避免使用。關于母乳喂養(yǎng)目前不作為禁忌癥第44頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月常見血液系統疾病的孕前咨詢

對妊娠的影響

1易合并妊娠高血壓疾病(貧血、缺氧）妊娠期糖尿病2出血傾向產前出血、臟器出血產后出血

3感染（白細胞減少）對胎兒的影響

宮內生長受限宮內窘迫胎死宮內新生兒窒息早產新生兒血小板減少對血液系統的影響

1血液稀釋2妊娠對氧的需求增加

3血小板不增加，妊娠血小板減少癥

4血液處于高凝狀態(tài)（血栓形成高危）

5妊娠期血液病的發(fā)現：急性粒細胞白血病、再障、MDS、妊娠血小板減少癥、血小板增多癥

第45頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠對病情的影響

1加重貧血（需求的增加、血液的稀釋）

2血小板進一步減少

3影響疾病的診斷和治療妊娠對病情的轉歸

1妊娠結束，病情好轉

2妊娠結束，病情惡化（白血?。?，部分MDS

需進一步治療第46頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月準備妊娠時疾病控制程度1血液病已經明確診斷，治療病情穩(wěn)定。2血紅蛋白至少應該在7克以上（輕中度貧血）應該明確貧血的原因，并針對性治療。3血小板能穩(wěn)定在5萬以上，臨床上無明顯出血傾向。診斷明確，經治療血小板持續(xù)在2-3萬，無明顯出血傾向，應慎重妊娠，并能有一定經濟能力，妊娠后能在有條件的綜合醫(yī)院產檢，能配合接受相應的檢查和治療4凝血功能在正常范圍。第47頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠前準備1經血液科醫(yī)生診治，認為病情穩(wěn)定，不需用藥物治療，可以妊娠?；蛐杷幬镏委?，但可用對胎兒致畸風險很低的藥物替代2貧血可以針對性的治療，服鐵劑、補充葉酸或維生素B12。應該治療到正常范圍最好。血色素至少控制在7g以上3血小板減少的患者，注意排除免疫性疾病、甲狀腺疾病。第48頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

不易妊娠或妊娠結局不良的相關指標1病情不平穩(wěn)，仍需治療者不宜妊娠。2重度貧血，暫不宜妊娠。3血小板低于2萬，或臨床有明顯出血傾向。4有內科并發(fā)癥（高血壓、糖尿病、腎炎）者不建議妊娠5Rh陰性血型，伴有血液病，妊娠后有可能需要多次輸血者。第49頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠合并骨髓異常增生綜合征母兒結局及影響因素分析1998.6-2011.1月我院收治25例妊娠合并骨髓異常增生綜合癥患者，對孕期特點、產科處理及分娩結局、母兒情況隨訪分析。分為不良結局組與對照組，篩選影響母兒結局的相關因素2例孕早期行人工流產，2例孕中期胎死宮內引產，21例進入圍產期。孕期并發(fā)癥：妊娠期糖尿病3例，妊娠期高血壓疾病5例，肺部感染2例，左心功能衰竭1例。分娩孕周31-39周，早產8例，產后出血8例。產后并發(fā)癥包括急性左心功能衰竭1例，右顳葉腦梗塞伴出血1例。新生兒20例存活，1例死亡。隨訪結果：5例失訪，20例中1例產后三個月轉化為急性單核細胞性白血病，19例病情均穩(wěn)定；新生兒隨訪17例均無異常?；貧w分析顯示：孕期患者貧血的程度及是否并發(fā)妊娠期高血壓疾病是影響妊娠結局的主要因素，孕婦年齡、是否為孕期首次出現血液系統異常、孕期白細胞及血小板計數對母兒結局無明顯影響。結論妊娠合并MDS患者其孕期貧血程度及是否并發(fā)妊娠期高血壓疾病可能是影響妊娠結局的主要因素。孕期應嚴密監(jiān)測血細胞水平及母體并發(fā)癥，積極對癥支持治療，及時糾正嚴重貧血狀態(tài)，母兒可獲得較好妊娠結局。我院相關資料第50頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期不同程度血小板減少母兒結局的對比研究2000.1-2010.1我院收治妊娠期血小板減少305例，病因學診斷分別為妊娠期血小板減少癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜及部分病因不明者。根據孕期血小板最低程度分成4組：I組：(50-100)×109/L；II組：(30-50)×109/L；III組：(10-30)×109/L；Ⅳ組：<10×109/L。比較各組孕期并發(fā)癥、治療、新生兒結局和隨訪情況。

I至Ⅳ組病例數依次為101、85、87、32例。孕期并發(fā)妊娠期高血壓疾病35例，糖代謝異常24例，各組患病率無差異；并發(fā)貧血68例，早產60例，產后出血60例，患病率均隨血小板減少程度加重而增加；產褥感染2例，無孕產婦死亡。孕期激素或丙種球蛋白治療52例。陰道分娩116例，剖宮產189例；產后出血量隨血小板減少程度加重而增多。產后母體血小板恢復正常率各組依次為90.59%、82.36%、46.16%、39.13%，隨孕期血小板減少程度加重而恢復率下降。活產兒301名，胎死宮內5例，早期新生兒死亡4例，新生兒血小板減低18例，顱內出血1例。隨母體血小板減少程度加重，新生兒血小板減少患病率增高。結論隨著血小板減少程度加重，母體貧血、早產、產后出血及新生兒血小板減低的患病風險均有增加。但在嚴密的圍產期保健下，不同程度血小板減少患者均可獲較好的母兒結局。陳哲，梁梅英，妊娠期不同程度血小板減少母兒結局的對比研究中華圍產醫(yī)學雜志，2011,14(5):257-262第51頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期首發(fā)血小板減少病因學診斷及臨床特點2000年1月-2010年1月我院收治妊娠期首發(fā)血小板減少病例159例,按照以下檢查流程進行病因診斷：全血細胞計數、外周血涂片、凝血、肝腎、甲狀腺功能、血小板抗體、抗心磷脂、抗dsDNA抗體、狼瘡檢查等；伴貧血者查網織紅細胞計數、Coomb實驗、血清鐵、血清鐵蛋白、葉酸、維生素B12；血小板小于50×109/L行骨穿。依據病因及血小板降低程度相應予激素、丙球蛋白、成分血輸注等治療。具有完整隨訪結局結果GT）101例（63.5%），ITP）43例（27.0%）；血液系統疾病9例（5.7%），免疫系統疾病6例（3.8%）結論妊娠期首發(fā)血小板減少的病因主要為GT，其次為ITP，兩者孕期發(fā)病時間、程度、伴發(fā)貧血及產后恢復情況不同；少見病因包括部分免疫及血液系統疾病。臨床應重視通過相關檢查進行病因學診斷及鑒別。陳哲，梁梅英，妊娠期首發(fā)血小板減少病因學診斷及臨床特點