第四章-重癥護(hù)理課件

急危重癥護(hù)理第四章重癥監(jiān)護(hù)蘭州科技職業(yè)學(xué)院李娟娟第一節(jié)ICU的設(shè)置與管理第二節(jié)危重癥患者的營養(yǎng)支持第三節(jié)ICU常用監(jiān)測技術(shù)目錄重點難點重點1.ICU的收治程序、收治對象及感染管理2.腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)的主要并發(fā)癥及護(hù)理3.各系統(tǒng)功能監(jiān)測的方法、指標(biāo)值的臨床意義與護(hù)理監(jiān)測重點難點1.腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的防護(hù)2.準(zhǔn)確監(jiān)測各項系統(tǒng)的方法第一節(jié)

ICU的設(shè)置與管理重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit，ICU）又稱加強監(jiān)護(hù)病房，是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它對因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室。概念I(lǐng)CU的設(shè)置中心監(jiān)護(hù)站ICU床單位收治程序接到通知→準(zhǔn)備床單元→交接患者

↓嚴(yán)密監(jiān)測←建立護(hù)理記錄單←評估患者ICU的管理患者管理工作人員管理環(huán)境管理物品管理預(yù)防隔離，手衛(wèi)生分開安置，分組護(hù)理清潔，通風(fēng)，濕式擦拭規(guī)范使用，一人一用一滅菌操作流程管理醫(yī)療廢物管理感染監(jiān)測執(zhí)行無菌技術(shù)操作分類收集，做好防護(hù)加強質(zhì)控，積極干預(yù)第二節(jié)

危重癥患者的營養(yǎng)支持綜合營養(yǎng)評定預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、營養(yǎng)評定指數(shù)、主觀全面評定和微型營養(yǎng)評定。人體測量體重測量皮褶厚度上臂圍和上臂肌圍生化及實驗室檢查蛋白質(zhì)測定細(xì)胞免疫功能評定能量需要量評估蛋白質(zhì)需要量評估一般患者能量需要量為25～35kcal/(kg·d)氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）－[尿氮量（g/d）＋3]適應(yīng)證腸道梗阻腸道功能異常重癥胰腺炎腸麻痹機體處于高分解代謝狀態(tài)無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤患者圍手術(shù)期肝腎等重要臟器功能不全腸外營養(yǎng)禁忌證早期復(fù)蘇階段血流動力學(xué)不穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水、電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能障礙急性腎功能障礙嚴(yán)重高血糖未控制供給方式全營養(yǎng)混合液輸注是目前臨床最常用的營養(yǎng)液輸注方式單瓶輸注在無條件應(yīng)用全營養(yǎng)混合液供給方式時，可采用單瓶方式輸注營養(yǎng)液。輸入途徑

機械性并發(fā)癥及其護(hù)理導(dǎo)管堵塞置管操作并發(fā)癥空氣栓塞注意調(diào)整輸液速度，生理鹽水或肝素溶液進(jìn)行正壓封管

熟練操作技術(shù)與流程規(guī)范，操作過程動作輕柔嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，加強巡視，注意拔管速度護(hù)理護(hù)理護(hù)理感染性并發(fā)癥化膿性靜脈炎嚴(yán)格無菌操作、選擇合適導(dǎo)管等護(hù)理代謝性并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂嚴(yán)密監(jiān)測、及時發(fā)現(xiàn)、配合醫(yī)生實施有效處理護(hù)理適應(yīng)證

胃腸功能恢復(fù)、能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)且實施腸內(nèi)營養(yǎng)不會加重病情者均應(yīng)盡早創(chuàng)造條件實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。禁忌證

腸梗阻、腸道缺血或腹腔間室綜合征的患者；嚴(yán)重腹脹、腹瀉經(jīng)一般治療無改善的患者。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑

口服鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管胃造口空腸造口輸注方式

間歇給予即將腸內(nèi)營養(yǎng)液分次喂養(yǎng)，每日4～7次。連續(xù)給予即24小時內(nèi)利用重力或營養(yǎng)泵將腸內(nèi)營養(yǎng)劑持續(xù)輸注到胃腸道的方式。感染性并發(fā)癥及其護(hù)理誤吸所致的吸入性肺炎一旦發(fā)生誤吸應(yīng)立即停止EN促進(jìn)患者氣道內(nèi)的液體與食物微粒排出必要時應(yīng)通過纖維支氣管鏡吸出遵醫(yī)囑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抵抗肺水腫應(yīng)用有效抗生素治療感染

護(hù)理機械性并發(fā)癥及其護(hù)理黏膜損傷

喂養(yǎng)管堵塞

喂養(yǎng)管脫出

選擇直徑適宜、質(zhì)地柔軟且有韌性的喂養(yǎng)管，熟練掌握操作技術(shù)，置管時動作輕柔。

發(fā)生堵塞后可用溫開水低壓沖洗。妥善固定導(dǎo)管，加強護(hù)理與觀察，嚴(yán)防導(dǎo)管脫出，脫出及時重新置管。

護(hù)理護(hù)理護(hù)理胃腸道并發(fā)癥及其護(hù)理惡心、嘔吐與腹脹

腹瀉

根據(jù)情況減慢輸注速度、加入調(diào)味劑或更改膳食品種。首先協(xié)助醫(yī)生查明原因，針對病因進(jìn)行處置，必要時可遵醫(yī)囑對癥給予止瀉劑。

護(hù)理護(hù)理代謝性并發(fā)癥高血糖和低血糖加強對其血糖的監(jiān)測，血糖異常時應(yīng)及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。停止EN時應(yīng)逐漸減量，避免突然停止。護(hù)理第三節(jié)

ICU常用監(jiān)測技術(shù)心電監(jiān)護(hù)心電圖(ECG)是一種反映心臟電活動的有效無創(chuàng)監(jiān)測方法，心電監(jiān)測一直被列為循環(huán)系統(tǒng)常規(guī)的監(jiān)測手段，適用于心律失常、心力衰竭、心絞痛、心肌梗死、各類休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、各類大手術(shù)等危重患者。一、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測

1.目的監(jiān)護(hù)心律失常監(jiān)護(hù)心肌損害監(jiān)護(hù)電解質(zhì)紊亂監(jiān)護(hù)治療效果2.心電監(jiān)護(hù)方法心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)動態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)儀遙控心電圖監(jiān)護(hù)儀心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)正極負(fù)極無關(guān)電極Ⅰ左上肢（LA）右上肢（RA）左下肢（LF）Ⅱ左下肢（LF）右上肢（RA）左上肢（LA）Ⅲ左下肢（LF）左上肢（LA）右上肢（RA）CM導(dǎo)聯(lián)連接方法電極片貼放位置血壓監(jiān)護(hù)動脈血壓是血流對動脈管壁的側(cè)壓力，是推動血液在血管內(nèi)向前流動的動力。它能直接反映心室后負(fù)荷、心肌耗氧量及周圍血管阻力。在安靜狀態(tài)下，正常成年人的血壓范圍是收縮壓90～140mmHg，舒張壓60～90mmHg，脈壓差為30～40mmHg。優(yōu)點無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好操作簡便容易掌握適用范圍廣按需定時測壓，省時省力測平均動脈壓尤為準(zhǔn)確

無創(chuàng)血壓監(jiān)測缺點不能夠連續(xù)監(jiān)測不能夠反映每一心動周期的血壓變化不能夠顯示動脈波形可出現(xiàn)上肢缺血、麻木等并發(fā)癥易受肢體活動和袖帶影響優(yōu)點初步判斷心臟功能，估計右心室收縮能力；可定時測定血氣分析及電解質(zhì)變化；通過動脈波形的描記判斷是否有心律失常；體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時,通過動脈穿刺直接測壓方法仍能連續(xù)監(jiān)測動脈壓。有創(chuàng)血壓監(jiān)測缺點創(chuàng)傷性，技術(shù)和原理要求較高。有動脈穿刺插管的并發(fā)癥如局部血腫、血栓形成等。臨床意義收縮壓重要性在于克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證臟器的供血。舒張壓重要性在于維持冠狀動脈灌注壓。脈壓與每搏輸出量和血容量有關(guān)。大量心包積液或者血容量不足時，脈壓縮小。平均動脈壓平均動脈壓=舒張壓＋1/3脈壓。反映臟器組織灌注水平。血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)中心靜脈壓(CVP)監(jiān)護(hù)CVP是上、下腔靜脈與右心房交界處的壓力，能反映右心功能和血容量狀態(tài)。在危重癥患者搶救過程中，中心靜脈穿刺置管術(shù)應(yīng)用極為廣泛，既可以中心靜脈測壓，又可以輸注血制品、靜脈營養(yǎng)液等。正常值5～12cmH2O(考點)適應(yīng)證各種大中型手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復(fù)雜的手術(shù)各種類型的休克，脫水、失血和血容量不足右心功能不全大量靜脈輸血、輸液或需要完全胃腸外營養(yǎng)支持的患者臨床意義

（考點）能反映循環(huán)血量和右心功能之間的關(guān)系，對指導(dǎo)治療具有重要的參考價值。小于5cmH2O提示血容量不足大于15cmH2O提示右心功能不全或血容量超負(fù)荷大于20cmH2O提示存在右心衰竭呼吸運動監(jiān)護(hù)常見的異常呼吸類型潮式呼吸急促式呼吸深淺不規(guī)則蟬鳴性呼吸鼾音呼吸點頭式呼吸嘆息式呼吸哮喘性呼吸二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)護(hù)肺功能檢護(hù)

潮氣量VT

肺活量VC

功能殘氣量FRC

每分鐘肺泡通氣量VA時間肺活量TVC

死腔通氣量VD

SpO2監(jiān)護(hù)正常值為96%～100%，＜90%時常提示有低氧血癥PETCO2監(jiān)護(hù)正常值為30～45mmHg

考點提示常用的監(jiān)測指標(biāo)血pH值PaCO2

PaO2

HCO3-

SaO2

BEAB

SB三、動脈血氣和酸堿監(jiān)測臨床意義血pH值正常值為7.35～7.45平均值為7.40pH值＜7.35為酸中毒pH值＞7.45為堿中毒動脈血PaCO2正常值為35～45mmHgPaCO2≥50mmHg為診斷Ⅱ型呼吸衰竭的實驗

室依據(jù)動脈血PaO2正常值為80～100mmHg輕度缺氧PaO260～80mmHg；中度缺氧PaO240～60mmHg；重度缺氧PaO2＜40mmHg臨床上以PaO2＜60mmHg作為診斷呼吸衰竭

的實驗室依據(jù)臨床意義動脈血HCO3-（AB和SB）

SB正常值為22～27mmol/LAB正常值為22～27mmol/L

動脈血氧飽和度（SaO2）正常值為96%～100%

剩余堿（BE）正常值±3mmol/L

肝功能監(jiān)測病原學(xué)監(jiān)測監(jiān)測甲、乙、丙、丁及戊型肝炎病毒血清酶監(jiān)測正常人體血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＜40U/L，血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）＜40U/L，肝細(xì)胞受損時轉(zhuǎn)氨酶活性隨之升高糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝的監(jiān)測黃疸監(jiān)測、凝血功能監(jiān)測、血氨檢測四、消化系統(tǒng)功能監(jiān)測胃腸功能監(jiān)測胃液pH值監(jiān)測正常pHi值為7.35～7.45胃潴留監(jiān)測有以下指標(biāo)之一應(yīng)考慮胃潴留①飯后4小時仍有300ml液體存于胃內(nèi)②口服硫酸鋇餐4小時后仍有60%以上在胃內(nèi)③禁食過夜后仍有200ml以上胃內(nèi)容殘留尿量監(jiān)測尿量變化是腎功能改變最直接指標(biāo)當(dāng)l小時尿量少于30ml時，多為腎血流灌注不足，

間接提示全身血容量不足當(dāng)24小時尿量少于400ml稱為少尿，表示有一定

程度腎功能損害24小時尿量少于100ml為無尿，是腎衰竭的診斷依據(jù)之一五、泌尿系統(tǒng)功能監(jiān)測腎小球功能監(jiān)測血尿素氮（BUN）正常值：2.9～6.4mmol/L血肌酐正常值：58～106μmol/L

腎濃縮-稀釋功能監(jiān)測1．正常值晝尿量與夜間尿量之比為3～4：1；夜間12h尿量應(yīng)少于750ml；最高的一次尿比重應(yīng)在1.020以上；最高與最低尿比重之差應(yīng)大于0.009。2．臨床意義夜間尿量超過750ml常為腎功能不全的早期表現(xiàn)。晝間各份尿量接近，最高尿比重低于1.018，則表示腎臟濃縮功能不全。尿比重如固定在1.010左右，見于慢性腎炎、高血壓病、腎動脈硬化等的晚期，提示腎小管濃縮功能損害嚴(yán)重。顱內(nèi)壓的監(jiān)測臨床意義正常成人平臥時顱內(nèi)壓為10～15mmHg。顱內(nèi)壓15～20mmHg為輕度增高；顱內(nèi)壓20～40mmHg為中度增高；顱內(nèi)壓＞40mmHg為重度增高六、神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測腦電圖、腦血流圖腦電圖監(jiān)測1.腦電活動變化可以反映腦部本身疾病2.估計病變的范圍和性質(zhì)3.對某些顱外疾病也有一定的診斷價值腦血流圖監(jiān)測1.腦電阻（REG）檢查對判斷腦血管和腦功能狀態(tài)有一定臨床意義2.多普勒超聲彩色顯像血流測定直接反映病變部位及程度正常體溫口腔舌下溫度為