早期大腸癌的診斷與內(nèi)鏡下治療課件

早期大腸癌的診斷與內(nèi)鏡下治療天津市人民醫(yī)院吳建國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道早期大腸癌的５年生存率可達(dá)９０％以上，而近展期大腸癌５年率僅５６－６０％結(jié)腸鏡最主要的功能就是近早發(fā)現(xiàn)早期大腸癌并予以及時(shí)治療從而提高大腸癌的治愈率及生存質(zhì)量具有重要意義

大腸癌癌變組織的形成過(guò)程：deRove癌（ⅡＣ型癌）正常黏膜高增生黏膜(高危黏膜)非腫瘤性息肉

不典型性增生腺瘤性息肉(癌前黏膜)大腸癌原位癌增生性息肉幼兒型息肉炎性息肉早期浸潤(rùn)癌浸潤(rùn)癌轉(zhuǎn)移癌大腸息肉的病理組織學(xué)分類

單發(fā)~數(shù)個(gè)多發(fā)(息肉病)非遺傳性遺傳性腫瘤性錯(cuò)構(gòu)瘤性炎性其他腺瘤腺管絨毛腺瘤絨毛腺瘤幼年性息肉Peutz-Jeghers型息肉炎性息肉淋巴濾泡性息肉增生性息肉炎性息肉病淋巴濾泡性息肉病增生性息肉病Cronkihite-Canada綜合征腺瘤病家族性息肉病Garden綜合征Turcot綜合征等幼年性息肉病Peutz-Jeghers綜合征Cowden?。ㄒ唬┰缙诖竽c癌的內(nèi)鏡形態(tài)學(xué)分型內(nèi)鏡下對(duì)早期癌的診斷常分為隆起和表面型兩大類：Ⅰ型：隆起型即Ⅰ型病變：有蒂(Ip)亞蒂(Isp)無(wú)蒂(Is)內(nèi)鏡下息肉摘除診斷的息肉癌變多數(shù)為Ⅰ型（只要癌變組織未累及蒂部均屬于早期癌的范圍，基息肉在殘端側(cè)在2mm內(nèi)未檢出癌細(xì)胞應(yīng)視為根治）8－15年以上可以發(fā)生癌變（有報(bào)道：3年內(nèi)可以發(fā)生癌變）

Ⅱ型：根據(jù)黏膜形態(tài)可分為ⅡaⅡbⅡc病變

Ⅱa型為扁平隆起型，黏膜輕度隆起或呈分幣狀

Ⅱb型為表面平坦型，黏膜輕度發(fā)紅或褪色Ⅱc型為表面凹陷，黏膜呈淺表糜爛或潰瘍約5mm:黏膜發(fā)紅蒼白血管網(wǎng)消失，易出血性，腸黏膜無(wú)名溝中斷，病變周圍白斑中央凹陷。黏膜表面凹凸不整，腸壁變形。若黏膜在隆起的基礎(chǔ)上伴潰瘍者稱Ⅱa＋Ⅱc或Ⅱc＋Ⅱa，大體如小盤狀，邊緣隆起，中心凹陷小于10mm行EMR，大于10mm外科處理。乙狀結(jié)腸Ⅱc+Ⅱa

病變001乙狀結(jié)腸Ⅱc+Ⅱa

病變002乙狀結(jié)腸Ⅱc+Ⅱa

病變003乙狀結(jié)腸Ⅱc+Ⅱa

病變004日本學(xué)者工滕等描述了一組表淺黏膜側(cè)向生長(zhǎng)為特征的大腸腫瘤（lateralspreadingtumorsLST）根據(jù)表面形態(tài)是否有結(jié)節(jié)，顆粒型，外顆粒型，這類病變實(shí)際為Ⅱa型大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤LST是指起源于大腸黏膜的一類平坦病變的屬于Ⅱa病變，極少向腸壁深層垂直侵犯，而主要沿黏膜表面呈側(cè)向淺表擴(kuò)散故而得名鋸齒狀腺瘤:為增生性和腺瘤性息肉共同構(gòu)成鋸齒狀腺體病理形態(tài)：Longacre描述鋸齒狀腺瘤的病理形態(tài)特征有3點(diǎn)1.均有類似于增生性息肉的鋸齒狀腺管或腺腔2.鋸齒狀腺腔中無(wú)成熟的杯狀細(xì)胞存在3.腺體有不同程度的不典型增生內(nèi)鏡下鋸齒狀腺瘤與普通息肉外觀無(wú)明顯差異，多為無(wú)蒂或亞蒂pit:Ⅱ＋ⅢLⅢLⅣ（二）早期大腸癌的診斷方法

1.放大內(nèi)鏡＋黏膜染色觀察pit形態(tài)利用放大鏡100倍以上，加色素染色即0.4%靛胭脂提高大腸病變的檢出率，通過(guò)觀察大腸黏膜管型分型（pit）與病理診斷符合率早在1996年日本學(xué)者工藤將pit分為五型，分別命名為Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型Ⅴ型，其中Ⅲ型又分為Ⅲs及ⅢL兩個(gè)亞型，個(gè)型的形態(tài)特點(diǎn)如表Ⅰ

Ⅰ型

pitⅠ型Ⅱ型

pitⅡ型ⅢLpitⅢL型ⅢspitⅢs型Ⅳ型

pitⅣ型Ⅴ型

Ⅴ型

pitⅤ型二.超聲內(nèi)鏡檢查：超聲內(nèi)鏡（或超聲探頭）可觀察病變的基礎(chǔ)上了解消化管管壁各層次的組織學(xué)影像特征及周圍鄰近重要臟器的超聲影像，對(duì)判斷病變的浸潤(rùn)深度，有無(wú)鄰近臟器的侵犯以及周圍淋巴結(jié)有無(wú)腫大等準(zhǔn)確率較高Ⅴ型超聲內(nèi)鏡診斷癌必須有一個(gè)前提，即發(fā)現(xiàn)病變必須要經(jīng)病理檢查確診為癌，超聲內(nèi)鏡只是對(duì)明確診斷為癌的病變提供病變層次的判斷。腸壁五層高低回聲分別代表黏膜層，黏膜下層，固有肌層，漿膜層，前三層無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在沒(méi)有超聲內(nèi)鏡的基層醫(yī)院，如何判斷腫瘤的浸潤(rùn)程度并且是否可以行黏膜剝離術(shù)(endoscopicmucosalresectionEMR)有2個(gè)重要指征：

3.氣導(dǎo)試驗(yàn)：即在向腸腔充氣或吸氣腸壁平坦腫物隨注吸氣變化說(shuō)明該病變尚未侵襲肌層

4.抬舉征陽(yáng)性：即在位于平坦性腫物的黏膜下注射鹽水或高滲鹽水時(shí)黏膜可分離為抬舉征陽(yáng)性WHO2002在Vienna病理學(xué)分類結(jié)直腸癌的定義為結(jié)直腸惡性上皮性腫瘤，只有腫瘤侵透黏膜肌層抵達(dá)黏膜下層時(shí)，才能確定為惡性。定義的要點(diǎn):１部位只限于結(jié)直腸２深度：穿透黏膜肌層抵達(dá)黏膜下層３可同時(shí)伴有散在的paneth細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞或小灶狀鱗狀細(xì)胞分化。三病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：新分類中將上皮內(nèi)瘤變與異型增生視為同義詞

中度異型增生重度異型增生原位癌黏膜內(nèi)癌浸潤(rùn)癌組織未侵至黏膜下層的癌以上病變僅限于黏膜上皮或侵犯固有膜，幾乎沒(méi)有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，并且認(rèn)為這要比診斷為原位癌和黏膜內(nèi)癌更為恰當(dāng)。正常黏膜中的淋巴管局限于腺管底部近黏膜肌處，因此黏膜內(nèi)癌一般不會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。輕度異型增生低級(jí)上皮內(nèi)瘤變高級(jí)上皮內(nèi)瘤變（黏膜內(nèi)瘤變）一些學(xué)者將黏膜肌層與固有肌層之間的黏膜下層按等距離分為三份,根據(jù)癌細(xì)胞在黏膜下的浸潤(rùn)深度將黏膜下癌(Sm癌)區(qū)分為三個(gè)亞型。Sm1型癌一般無(wú)癌轉(zhuǎn)移。而Sm2、Sm3型癌有轉(zhuǎn)移癌的可能早期大腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異東西方（主要?dú)W美和日本）對(duì)胃腸道癌的標(biāo)準(zhǔn)上存在很大的差別日本學(xué)者注重細(xì)胞的形態(tài)、異型性、結(jié)構(gòu)變化，無(wú)浸潤(rùn)的也可診斷為癌(17－53%)西方學(xué)者則強(qiáng)調(diào)浸潤(rùn)，他們認(rèn)為原位癌、黏膜內(nèi)癌不發(fā)生轉(zhuǎn)移，故不應(yīng)診斷為結(jié)直腸癌，同時(shí)他們認(rèn)為最好避免使用黏膜內(nèi)癌以防止過(guò)度外科治療(9%)

2002年在Vienna，世界衛(wèi)生組織對(duì)早期結(jié)腸癌進(jìn)行明確規(guī)定：病變即原位癌、黏膜內(nèi)癌及侵襲淺部黏膜下層的瘤性病變的治療建議是在內(nèi)鏡下或局部手術(shù)完整切除，按此可完全治愈，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性小。從而避免過(guò)度治療。四治療：對(duì)Ⅰ型可行高頻電凝電切有蒂較大息肉可行鈦夾止血或尼龍?zhí)自笤傩须娗袑?duì)Ⅱ型：1cm以內(nèi)可行(EMR)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)較大腫瘤可行內(nèi)鏡下黏膜分段切除術(shù)EPMR殘端2mm內(nèi)無(wú)癌細(xì)胞應(yīng)視為根治。對(duì)于呈Ⅱ型病變的大腸黏膜內(nèi)癌治療的最佳方法是EMR,EPMR曹xx手術(shù)前曹xx曹xx

直腸管狀絨毛狀腺瘤伴腺上皮輕～中度不典型增生，部分區(qū)域呈重度不典型增生及微灶腺上皮原位癌變曹xx復(fù)查紀(jì)x

手術(shù)前紀(jì)x

手術(shù)中紀(jì)x

手術(shù)后紀(jì)x紀(jì)x

直腸絨毛管狀腺瘤伴腺上皮輕～中度不典型增生,微灶原位癌變.

Masson(+)紀(jì)x楊xx楊xx楊xx

直腸絨毛管狀腺瘤,局灶區(qū)域不典型增生Ⅱ～Ⅲ級(jí),該處淺表點(diǎn)狀不典型增生Ⅲ級(jí)/原位癌變楊xx喬xx喬xx羅xx羅xx徐xx３徐xx４徐xx５張XX術(shù)前張XX術(shù)中張XX術(shù)中張XX術(shù)后張XX術(shù)后3個(gè)月復(fù)查張XX二次手術(shù)中張XX二次手術(shù)后張XX二次手術(shù)后張XX二次手術(shù)后10個(gè)月復(fù)查王XX術(shù)前王XX術(shù)中王XX術(shù)中王XX術(shù)中王XX術(shù)中王XX術(shù)中王XX術(shù)后王XX術(shù)后馮xx手術(shù)錄像(鈦夾)王萬(wàn)x手術(shù)錄像鄒x手術(shù)錄像曹x

手術(shù)錄像王xx

手術(shù)(染色)ESD001ESD002ESD004ESD003ESD005ESD006ESD007ESD008ESD009相信隨著大家對(duì)早期大腸癌診斷日趨重視，電子結(jié)腸鏡的更新?lián)Q代，內(nèi)鏡下治療的設(shè)備及附件的不斷完善，必將對(duì)早期大腸癌診治提高到新的水平，從而提高大腸癌患者的生存率和生活質(zhì)量。謝謝

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開(kāi)展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥?wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、離開(kāi)病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問(wèn)題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問(wèn)討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.