圍手術(shù)期評(píng)估蘇州

圍手術(shù)期評(píng)估蘇州第1頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月具體目標(biāo)理解在非心臟手術(shù)的“心臟間隙”.對(duì)術(shù)前應(yīng)用指南評(píng)價(jià).這僅適用于非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估和管理.它并不是診斷/檢查某種疾病.第2頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月建議分級(jí)ESCguideline2009建議分級(jí)定義一類證據(jù)和/或共同協(xié)議：一個(gè)給定的治療或手術(shù)是有利的、有效的二類與之相沖突的證據(jù)和/或共同協(xié)議關(guān)于一個(gè)給定的治療或手術(shù)是有利的有用的、有效的二類（a）有力的證據(jù)支持/意見是有用的、有效的二類（b）有用性有效性沒有被證據(jù)/意見所確定三類一個(gè)給定的治療或手術(shù)在有些病例情況沒有效果甚至有害第3頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月證據(jù)級(jí)別ESCguideline2009證據(jù)等級(jí)A數(shù)據(jù)來源于多個(gè)臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)或是統(tǒng)計(jì)分析。證據(jù)等級(jí)B數(shù)據(jù)來源于單個(gè)臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)或是大量非隨機(jī)研究。證據(jù)等級(jí)C專家們的意見結(jié)果和/或少量研究，以往的研究，掛號(hào)者。第4頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月為什么要對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估?確定在圍術(shù)期有心臟并發(fā)癥危險(xiǎn)的患者:心肌梗死心律失常

慢性心力衰竭干預(yù)并降低心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)在美國,術(shù)前的評(píng)價(jià)估計(jì)耗資37億美元/年第5頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)狀和數(shù)據(jù)在美國每年有3300萬名患者接受外科手術(shù)，其中有800萬的患者已知有心律失常疾病或者是其他的危險(xiǎn)因素。這其中將會(huì)有100萬的病人在圍術(shù)期發(fā)生心臟并發(fā)癥，而這些將造成200億美元/年的額外醫(yī)院或長期護(hù)理成本。在圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死總體風(fēng)險(xiǎn)>50,000(0.15%)

然而,如果有心肌梗死病史將會(huì)升高至大約6%危險(xiǎn)高峰通常在圍術(shù)期72小時(shí)內(nèi),大多數(shù)心肌梗死病人被檢測(cè)是在24小時(shí)內(nèi)第6頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月1977戈德曼

標(biāo)準(zhǔn)分值病史年齡>705過去6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死10體檢第三心音或頸靜脈怒張11主動(dòng)脈狹窄3心電圖檢查非竇性心律或房早7室性期前收縮每分鐘>5任何時(shí)候7總體情況低氧,腎衰,肝功能異常3手術(shù)腹腔，主動(dòng)脈瓣，胸腔3急診4總計(jì)53第7頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月Lee’s心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)LeeTH,etal.Circulation1999;100:1043–1049.局部缺血性心臟病充血性心衰病史腦血管病史胰島素依賴型糖尿病肌酐>2.0mg/dl修正后的心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)類型第8頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高(>5%)中(<5%)低(<1%)瓣膜頸動(dòng)脈內(nèi)鏡血管頭部和頸部白內(nèi)障腹腔乳房手術(shù)骨科電休克療法前列腺體表手術(shù)第9頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前檢查第10頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)于有危險(xiǎn)因素并且要進(jìn)行中高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的病人推薦術(shù)前心電圖檢查對(duì)于有危險(xiǎn)因素并且要進(jìn)行低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的病人應(yīng)當(dāng)考慮術(shù)前心電圖檢查對(duì)于有危險(xiǎn)因素并且要進(jìn)行中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的病人可能考慮術(shù)前心電圖檢查對(duì)于沒有危險(xiǎn)因素并且進(jìn)行低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的病人可以不推薦術(shù)前心電圖檢查第11頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月ESCguideline2009對(duì)于需要進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的病人應(yīng)該考慮做心超來評(píng)估左室功能不推薦無癥狀的病人心超來評(píng)估左室功能第12頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月ESCguideline2009接受高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人臨床危險(xiǎn)因素≧3建議做血管抗張壓力測(cè)試術(shù)前血管抗張壓力測(cè)試的建議接受中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人臨床危險(xiǎn)因素≧2可能能建議做血管抗張壓力測(cè)試接受中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人可考慮做血管抗張壓力測(cè)試接受低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人不推薦做血管抗張壓力測(cè)試第13頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月ESCguideline2009對(duì)于有心絞痛但適當(dāng)藥物治療無法控制的病人術(shù)前推薦做血管造影對(duì)于心臟平穩(wěn)但接受高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的病人可以考慮做血管造影對(duì)于心臟平穩(wěn)但接受中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的病人可以考慮做血管造影對(duì)于心臟平穩(wěn)接受低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的病人不推薦做血管造影對(duì)于有急性ST段抬高性心肌梗死的病人推薦在術(shù)前做血管造影對(duì)于非ST段抬高性心肌梗死的和不穩(wěn)定性心絞痛的病人術(shù)前推薦做血管造影第14頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月ESCguideline2009腎功能被認(rèn)為是一項(xiàng)獨(dú)立的心臟風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)于術(shù)前和長期的預(yù)后由于病人在被注射造影劑引起相關(guān)性腎病的危險(xiǎn)，等滲氯化鈉溶液（含有或不含N-乙酰半胱氨酸）被認(rèn)為可以預(yù)防造影劑相關(guān)性腎病在心臟磁共振成像之前注射相關(guān)性造影劑。第15頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)前繼續(xù)或停止手術(shù)治療?第16頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療以減少圍手術(shù)期心臟危險(xiǎn)DunkelgrunM,BoersmaE,SchoutenO,etal.在接受中度風(fēng)險(xiǎn)非心臟手術(shù)病人比索洛爾和氟伐他汀的使用對(duì)于減少圍術(shù)期死亡率和心肌梗死率

:一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(DECREASE-IV).AnnSurg.2009;249:921–6.比索洛爾會(huì)明顯降低30天心源性死亡和非致命性心肌梗死。DevereauxPJ,YangH,YusufS,etal.服用琥珀酸美托洛爾的病人進(jìn)行非心臟手術(shù)，其釋放作用的影響。(POISE試驗(yàn)):一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn).Lancet.2008;371:1839–47.增加了死亡和中風(fēng)的危險(xiǎn)。第17頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月2009美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國心臟學(xué)會(huì)關(guān)于圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用的焦點(diǎn)的更新一份由美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國心臟學(xué)會(huì)特別小組做出的臨床診療指南臨床診療指南：焦點(diǎn)的更新美國心電圖協(xié)會(huì)，美國核心臟協(xié)會(huì)，心率協(xié)會(huì)，心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)，心血管造影協(xié)會(huì)，心血管內(nèi)科協(xié)會(huì)，心血管外科協(xié)會(huì)合作研究2009年小組審查新的證據(jù)并更新了2007年圍手術(shù)期非心血管手術(shù)心血管的評(píng)估指南第18頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月2009美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國心臟學(xué)會(huì)指南2007年圍手術(shù)期指南2009年圍手術(shù)期指南更新刪除或結(jié)合（分級(jí)從Ia到IIa對(duì)于有心臟局部缺血）注釋1.心絞痛，心律失常，高血壓或者其他ACC/AHA一級(jí)指南中的癥狀需要β-受體阻滯劑治療的患者在圍術(shù)期應(yīng)該繼續(xù)服用2.在接受高風(fēng)險(xiǎn)心血管手術(shù)為了發(fā)現(xiàn)局部性缺血應(yīng)該給予β-受體阻滯劑1.有ACC/AHA一級(jí)指南指癥的并服用β-受體阻滯劑治療的手術(shù)病人應(yīng)當(dāng)繼續(xù)服用2009年的修訂保留2007年1.有冠心病癥狀的患者接受心血管手術(shù)建議使用β-受體阻滯劑2.有明確存在一種以上臨床危險(xiǎn)因素并接受高風(fēng)險(xiǎn)心血管手術(shù)的病人建議使用β-受體阻滯劑3.有明確存在一種以上臨床危險(xiǎn)因素并接受高風(fēng)險(xiǎn)心血管手術(shù)或者中度風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)建議使用β-受體阻滯劑1.接受心血管手術(shù)并有冠狀動(dòng)脈病變或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)有心肌局部缺血建議使用β-受體阻滯劑滴定控制心率和血壓2.接受高風(fēng)險(xiǎn)心血管手術(shù)合并一種以上臨床危險(xiǎn)因素病人建議使用β-受體阻滯劑滴定控制心率和血壓3.接受心血管手術(shù)并有明確的冠狀動(dòng)脈病變或存在一種以上臨床危險(xiǎn)因素的病人建議使用β-受體阻滯劑滴定控制心率和血壓刪除或結(jié)合（分級(jí)從Ia到IIa對(duì)于有心臟局部缺血）證據(jù)分級(jí)從B到C的改變2009年修訂保留2007年第19頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于β-受體阻滯劑的建議ESCguideline2009已知有缺血性心臟病或者血管抗張?jiān)囼?yàn)中得知有心肌局部缺血的病人推薦使用β-受體阻滯劑高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人推薦使用β-受體阻滯劑需要β-受體阻滯劑治療的缺血性心臟病，心律失?；蛘吒哐獕旱牟∪私ㄗh繼續(xù)使用接受中等風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)病人科考慮使用β-受體阻滯劑需要β-受體阻滯劑治療的慢性心衰收縮功能障礙的病人應(yīng)該考慮繼續(xù)使用接受低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)合并有危險(xiǎn)因素的病人可能考慮使用β-受體阻滯劑圍術(shù)期不建議高劑量使用而不是滴定β-受體阻滯劑接受低風(fēng)險(xiǎn)又無危險(xiǎn)因素的病人不推薦使用β-受體阻滯劑a治療應(yīng)該與手術(shù)前30天或至少1周開始。目標(biāo)：心率60-70次/分收縮壓>100mmHg。第20頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀類藥物的建議ESCguideline2009他汀類藥物的建議高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)建議手術(shù)前30天或至少1周開始他汀類藥物的治療建議他汀類藥物圍術(shù)期繼續(xù)使用第21頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI類藥物的建議ESCguideline2009左室收縮功能障礙的病人接受非心臟手術(shù)推薦繼續(xù)使用ACEI類藥物左室收縮功能障礙的病人接受高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)推薦繼續(xù)使用ACEI類藥物左室收縮功能障礙的病人接受低中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)可以考慮使用ACEI類藥物高血壓病人接受非心臟手術(shù)應(yīng)該考慮暫時(shí)停用ACEI類藥物第22頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月硝酸甘油藥物的建議ESCguideline2009圍術(shù)期應(yīng)該考慮用硝酸甘油避免心肌缺血第23頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣通道阻滯劑藥物的建議ESCguideline2009變異型心絞痛的病人在接受非心臟手術(shù)建議繼續(xù)使用鈣通道阻滯劑接受非心臟手術(shù)并有β-受體阻滯劑禁忌的病人可考慮使用鈣通道阻滯劑降低心率如地爾硫卓不建議常規(guī)使用鈣通道阻滯劑來減少圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)第24頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月α2–受體激動(dòng)劑藥物的建議ESCguideline2009α2–受體激動(dòng)劑可以考慮用來減少心血管手術(shù)病人圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)第25頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑藥物的建議ESCguideline2009術(shù)前建議糾正電解質(zhì)紊亂建議高血壓病人手術(shù)當(dāng)日停用少劑量的利尿劑藥物必要的時(shí)候可恢復(fù)口服建議心衰病人繼續(xù)使用利尿劑直至手術(shù)當(dāng)日，圍術(shù)期繼續(xù)靜脈給藥，必要時(shí)可以繼續(xù)口服第26頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月讓我們一起來看看一些臨床病例的情況第27頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月案例174歲男性,既往有跛行和接受胰島素治療的2型糖尿病病史患者,慢性腎功能不全(Cr=2.1毫克/分升)接受髂股靜脈取栓。他告訴你他最近感到胸痛,上樓到他的臥室去就感覺呼吸短促。第28頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月最合適的建議

(案例1)1.在接受外科手術(shù)之前病人應(yīng)該有一個(gè)血管抗張壓力測(cè)試(多巴酚丁胺,運(yùn)動(dòng),或血管造影）2.病人需要一個(gè)心血管導(dǎo)管植入才能對(duì)其完整的評(píng)價(jià)3.

如果手術(shù)當(dāng)日的心電圖(ECG)與六個(gè)月來無改變則可進(jìn)行手術(shù)4.開始用阻滯劑并計(jì)劃手術(shù)5.進(jìn)行手術(shù)第29頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月案例260歲中國籍男子，有吸煙史，糖尿病控制不佳合并高膽固醇血癥準(zhǔn)備行切口疝修補(bǔ)。病人主訴能爬2層樓梯。血糖水平在130至290mg/dL范圍.心率82次/分,血壓138/90mmHg.第30頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月最合適的建議

(案例2)1.計(jì)劃手術(shù)2.做一個(gè)血管抗張壓力測(cè)試(多巴酚丁胺,運(yùn)動(dòng),或血管造影）3.開始干預(yù)性使用降壓藥物并且使用適當(dāng)?shù)淖铚┛刂菩穆手蟛拍苁中g(shù)4.檢查血紅糖化蛋白評(píng)估血糖的控制5.病人需做ECG檢查才能完整評(píng)估第31頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月案例374歲的白人男性,且有50年吸煙史和長期憩室炎。.2個(gè)月前有心肌梗死病史,現(xiàn)在開始康復(fù)。如今能每天走至少15分鐘，跑步機(jī)能跑平均4英里每小時(shí)。你現(xiàn)在需要給這個(gè)病人術(shù)前評(píng)估行腸切除手術(shù)第32頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月最合適的建議

(案例3)1.計(jì)劃手術(shù)2.在手術(shù)之前做一個(gè)血管抗張壓力測(cè)試(多巴酚丁胺,運(yùn)動(dòng),或血管造影）3.心肌梗死發(fā)生后，手術(shù)必須延遲至少三個(gè)月4.延長手術(shù)至少6個(gè)月,直到心肌梗死病人恢復(fù)5.需要ECG檢查和肺功能檢查才能完整評(píng)估第33頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月案例472歲的老人長期2型糖尿病病史合并有視網(wǎng)膜病變和糖尿病型腎病.他能自己穿衣服,自己刷牙齒但是平時(shí)很少活動(dòng).術(shù)前肌酐水平是2.3毫克每分升.他最近被診斷為結(jié)腸癌并行腸切除術(shù).現(xiàn)在需要對(duì)其術(shù)前評(píng)估.心率82次/分.第34頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月最合適的建議

(案例4)1.進(jìn)行手術(shù),同時(shí)需要一個(gè)血管抗張測(cè)試，不改變?cè)瓏中g(shù)期計(jì)劃2.使用適當(dāng)?shù)淖铚﹣砜刂菩穆?.病人還應(yīng)該做一個(gè)二維超聲心動(dòng)圖4.需要ECG檢查完整評(píng)估5.進(jìn)手術(shù)室之前血管抗張?jiān)囼?yàn)室絕對(duì)必要的第35頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月案例578歲的男子有高血壓病史,2型糖尿病病史,跛行。周圍血管疾病，表現(xiàn)為腹部腫塊。腹部斷層現(xiàn)象顯示出5.6厘米腹主動(dòng)脈瘤.病人血壓為158/80mmHg.第36頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月最合適的建議

(案例5)1.進(jìn)行手術(shù),同時(shí)需要一個(gè)血管抗張測(cè)試，不改變?cè)瓏中g(shù)期計(jì)劃2.需要ECG檢查完整評(píng)估3.控制血壓至BP<140/70mmHg4.心內(nèi)科會(huì)診5.進(jìn)手術(shù)室之前血管抗張?jiān)囼?yàn)室絕對(duì)必要的第37頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月案例6

78歲的男子有高血壓病史和吸煙史準(zhǔn)備行膽囊切除術(shù)。一年前ECG顯示非特異性ST段改變,但沒有心肌梗死病史.病人的血壓為165/94mmHg.第38頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月最合適的建議

(案例6)1.進(jìn)行計(jì)劃手術(shù)2.在手術(shù)之前做一個(gè)血管抗張壓力測(cè)試(多巴酚丁胺,運(yùn)動(dòng),或血管造影）3.需要ECG檢查完整評(píng)估4.控制血壓<140/70mmHg5.心內(nèi)科會(huì)診第39頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月我們?nèi)绾文茴A(yù)測(cè)圍手術(shù)期心臟危險(xiǎn)?Goldman:在非心臟手術(shù)中心臟多因素風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，1977Detsky:患者接受非心臟手術(shù)預(yù)測(cè)心臟并發(fā)癥,1986,修改了Goldman并具體化.Lee’s心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù),1999:修改Goldman并認(rèn)為最全面ASA分級(jí),1974:沒有很大作用ACC/AHA指南,1996,2002,2007,2009:提供簡(jiǎn)單的依據(jù)第40頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月1977戈德曼標(biāo)準(zhǔn)分值病史年齡>705過去6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死10體檢第三心音或頸靜脈怒張11主動(dòng)脈狹窄3心電圖檢查非竇性心律或房早7室性期前收縮每分鐘>5任何時(shí)候7總體情況低氧,腎衰,肝功能異常3手術(shù)腹腔，主動(dòng)脈瓣，胸腔3急診4總計(jì)53第41頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月Lee’s心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)LeeTH,etal.Circulation1999;100:1043–1049.局部缺血性心臟病充血性心衰病史腦血管病史胰島素依賴型糖尿病肌酐>2.0mg/dl修正后的心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)類型第42頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月ASA分級(jí)1974美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，共將病人分為五級(jí)。ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是：第一級(jí)：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。第二級(jí)：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。第三級(jí)：并存病情嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)。第四級(jí)：并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅。第五級(jí)：無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人。急診手術(shù)：需在手術(shù)分級(jí)后加（E）即可DrippsRDetal.JAMA,178;261-66,1961第43頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月ESCguideline2009建議臨床風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)被用于術(shù)后危險(xiǎn)分層建議使用李氏6種指數(shù)模型應(yīng)用不同的變量評(píng)估圍手術(shù)期心臟危險(xiǎn)心臟風(fēng)險(xiǎn)的分層建議/陳述第44頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月ACC/AHA指南對(duì)于非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)價(jià)的指南出版與1996,更新于2002,2007,2009歐洲指南:2009過去的25年里研究小組做過很多次研究沒有前瞻性驗(yàn)證網(wǎng)址:

第45頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月代謝(Mets)活動(dòng)Mets生活自理.吃,穿和上廁所?1在屋里或戶外走動(dòng)?2走一個(gè)街區(qū)或能走每小時(shí)2-3英里數(shù)？3在家里做輕活兒像除塵或洗盤子嗎?4爬一陡峭的樓梯或走上坡?5走在平坦的地面在4-6英里(6.4-9.6公里)?6能走一個(gè)短的距離嗎?7在家里干重活像擦洗地板或提升/移動(dòng)家具嗎?8參與適度的運(yùn)動(dòng)如高爾夫球、保齡球、跳舞或雙打或者投擲棒球或是美式足球。9參加劇烈運(yùn)動(dòng)如游泳,單打網(wǎng)球、籃球、足球或滑雪。10第46頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月PCI/CABG

冠狀動(dòng)脈重建術(shù)治療前選擇

血管外科

McFallsetal.NEnglJMed2004;351:2795-2804目標(biāo):有益于心血管(CABG=41%,PCI=59%）?主要目的:長期死亡率Revasc258NoRevasc252血管手術(shù)225(87%)10例死亡,18拒絕手術(shù),5體征嚴(yán)重237(94%)1死亡(S/PUrgentCABG),9拒絕,5體征一般手術(shù)時(shí)機(jī)(中等)54天48天后-CABG41天后-PCI18天第47頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月CARP結(jié)果Revasc(n=225)Norevasc(n=237)術(shù)前死亡101術(shù)后30天7(3%)8(3.4%)心肌梗死:心肌酶譜和ECG26(12%)19(8%)34(14%)20(8.4%)長期生存率(2.7年后)70(22%)67(23%)Nodifferencewhencomparingassignedvsreceivedtreatment.第48頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)前心血管準(zhǔn)備?建議等級(jí)1穩(wěn)定性心絞痛患者合并左主冠狀動(dòng)脈狹窄非心臟手術(shù)前推薦行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)。(證據(jù)級(jí)別,A)穩(wěn)定性心絞痛患者合并3支血管病變，射血分?jǐn)?shù)小于0.50或行無創(chuàng)性檢查出心肌缺血非心臟手術(shù)前推薦行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)。(左心室射血分?jǐn)?shù)小于0.50。）(證據(jù)級(jí)別,A)冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者合并左前降支顯著狹窄近端非心臟手術(shù)前推薦行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)。(證據(jù)級(jí)別,A)高危患者伴不穩(wěn)定型心絞痛和非-St段改變心肌梗死(MI)非心臟手術(shù)前推薦行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)。(證據(jù)級(jí)別,A)急性st段抬高性心肌梗死非心臟手術(shù)前推薦行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)。(證據(jù)級(jí)別,A)。第49頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月2007/2009ACCF/AHA原則需要非心臟手術(shù)的急診步驟1是進(jìn)行并計(jì)劃圍術(shù)期監(jiān)測(cè)&危險(xiǎn)分層&因素管理不步驟2心臟疾病是評(píng)估并治療ACCF/AHA指南考慮手術(shù)室步驟3不低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是進(jìn)行并計(jì)劃手術(shù)不功能正常(代謝水平≥4)無癥狀步驟4不步驟53以上危險(xiǎn)因素1-2危險(xiǎn)因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)進(jìn)行計(jì)劃手術(shù)心率控制§(ClassIIa,LOEB)考慮行無創(chuàng)檢查(ClassIIb,LOEB)心血管手術(shù)中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

沒有危險(xiǎn)因素第50頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月功能正常(代謝水平≥4)無癥狀No3個(gè)以上危險(xiǎn)因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)進(jìn)行計(jì)劃手術(shù)心率控制§(ClassIIa,LOEB)考慮行無創(chuàng)檢查(ClassIIb,LOEB)1-2危險(xiǎn)因素心血管手術(shù)中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)沒有危險(xiǎn)因素進(jìn)行計(jì)劃手術(shù)第51頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月2009更新緊急手術(shù)-----------------------進(jìn)行低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)----------------------—>進(jìn)行功能良好-----------—>進(jìn)行臨床危險(xiǎn)因素0=進(jìn)行1-2=

進(jìn)行+/-心率控制3+中等風(fēng)險(xiǎn)=進(jìn)行

+/-心率3+心血管

=考慮檢查第52頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn):>5%主動(dòng)脈和其他主要血管手術(shù)周圍血管手術(shù)緊急手術(shù),特別是在老年人長期的伴隨體液流失和失血中風(fēng)險(xiǎn):<5%頸動(dòng)脈手術(shù)頭部和頸部手術(shù)胸外科手術(shù)骨科、前列腺癌手術(shù)低風(fēng)險(xiǎn):<1%

乳腺癌、白內(nèi)障手術(shù)內(nèi)視鏡、乳腺癌和體表手術(shù)第53頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月活躍心臟疾病的病人在非心臟手術(shù)前

應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和治療(I級(jí),證據(jù)水平:B)ACCF/AHA2009不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心絞痛最近發(fā)生的心肌梗死失代償性心衰（NYHAIV;新發(fā)的心衰）重要的心律失常嚴(yán)重血管疾病高度房室傳導(dǎo)阻滯莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯III度房室傳導(dǎo)阻滯室性心律失常室上行心律失常房顫室性心動(dòng)過速嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄（<1.0cm2）二尖瓣狹窄第54頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死（recentMI）心肌梗死發(fā)生在30天內(nèi),根據(jù)一般的定義為心肌梗死。第55頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月2007/2009ACCF/AHAPreopPCIUpdate先前的PCI后來的PCI氣囊擴(kuò)張血管成形術(shù)金屬支架

藥物洗脫支架選擇或延遲非緊急外科手術(shù)進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)入手術(shù)室選擇或延遲非緊急外科手術(shù)<14>14>30-45<30<365>365第56頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)3個(gè)月后是非心臟手術(shù)的最佳時(shí)間。

第57頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月ESCguideline2009過去5年里做過冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人接受非心臟手術(shù)不建議推遲手術(shù)建議非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)是在心臟穩(wěn)定/無癥狀并在血管成形術(shù)之前建議進(jìn)行非心臟手術(shù)患者的時(shí)機(jī)應(yīng)在裸金屬支架置入后最少六周,最佳是預(yù)后3個(gè)月后建議進(jìn)行藥物洗脫支架植入術(shù)后患者行非心臟手術(shù)應(yīng)該12個(gè)月之后行非心臟手術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)考慮推遲直到最近的氣囊擴(kuò)張血管成形術(shù)至少2周后第58頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月案例分析第59頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月案例174歲男性,既往有跛行和接受胰島素治療的2型糖尿病病史患者,慢性腎功能不全(Cr=2.1毫克/分升)接受髂股靜脈取栓。他告訴你他最近感到胸痛,上樓到他的臥室去就感覺呼吸短促。第60頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月案例分析案例1.心功能條件(相當(dāng)于ACC/AHA原則的第二步驟)。第61頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月2007/2009ACCF/AHA原則需要非心臟手術(shù)的急診步驟1是進(jìn)行并計(jì)劃圍術(shù)期監(jiān)測(cè)&危險(xiǎn)分層&因素管理不步驟2心臟疾病是評(píng)估并治療ACCF/AHA指南考慮手術(shù)室步驟3不低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是進(jìn)行并計(jì)劃手術(shù)不功能正常(代謝水平≥4)無癥狀步驟4不步驟53以上危險(xiǎn)因素1-2危險(xiǎn)因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)進(jìn)行計(jì)劃手術(shù)心率控制§(ClassIIa,LOEB)考慮行無創(chuàng)檢查(ClassIIb,LOEB)心血管手術(shù)中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

沒有危險(xiǎn)因素第62頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月案例260歲中國籍男子，有吸煙史，糖尿病控制不佳合并高膽固醇血癥準(zhǔn)備行切口疝修補(bǔ)。病人主訴能爬2層樓梯。血糖水平在130至290mg/dL范圍.心率82次/分,血壓138/90mmHg.第63頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月案例分析案例2.沒有明顯的心臟病、低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)(相當(dāng)于ACC/AHA原則的第三步驟)。第64頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月2007/2009ACCF/AHA原則需要非心臟手術(shù)的急診步驟1是進(jìn)行并計(jì)劃圍術(shù)期監(jiān)測(cè)&危險(xiǎn)分層&因素管理不步驟2心臟疾病是評(píng)估并治療ACCF/AHA指南考慮手術(shù)室步驟3不低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是進(jìn)行并計(jì)劃手術(shù)不功能正常(代謝水平≥4)無癥狀步驟4不步驟53以上危險(xiǎn)因素1-2危險(xiǎn)因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)進(jìn)行計(jì)劃手術(shù)心率控制§(ClassIIa,LOEB)考慮行無創(chuàng)檢查(ClassIIb,LOEB)心血管手術(shù)中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

沒有危險(xiǎn)因素第65頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月案例374歲的白人男性,且有50年吸煙史和長期憩室炎。.2個(gè)月前有心肌梗死病史,現(xiàn)在開始康復(fù)。如今能每天走至少15分鐘，跑步機(jī)能跑平均4英里每小時(shí)。你現(xiàn)在需要給這個(gè)病人術(shù)前評(píng)估行腸切除手術(shù)第66頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月案例分析案例3.沒有明顯的心臟病、intermediate-risk手術(shù),良好的功能能力,有1個(gè)臨床風(fēng)險(xiǎn)因素(相當(dāng)于ACC/AHA原則第四步驟)。第67頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月2007/2009ACCF/AHA原則需要非心臟手術(shù)的急診步驟1是進(jìn)行并計(jì)劃圍術(shù)期監(jiān)測(cè)&危險(xiǎn)分層&因素管理不步驟2心臟疾病是評(píng)估并治療ACCF/AHA指南考慮手術(shù)室步驟3不低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是進(jìn)行并計(jì)劃手術(shù)不功能正常(代謝水平≥4)無癥狀步驟4不步驟53以上危險(xiǎn)因素1-2危險(xiǎn)因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)進(jìn)行計(jì)劃手術(shù)心率控制§(ClassIIa,LOEB)考慮行無創(chuàng)檢查(ClassIIb,LOEB)心血管手術(shù)中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

沒有危險(xiǎn)因素第68頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月案例472歲的老人長期2型糖尿病病史合并有視網(wǎng)膜病變和糖尿病型腎病.他能自己穿衣服,自己刷牙齒但是平時(shí)很少活動(dòng).術(shù)前肌酐水平是2.3毫克每分升.他最近被診斷為結(jié)腸癌并行腸切除術(shù).現(xiàn)在需要對(duì)其術(shù)前評(píng)估.心率82次/分.第69頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月案例分析案例4.沒有明顯的心臟病、intermediate-risk手術(shù),未知功能能力,有2個(gè)臨床危險(xiǎn)因素(相當(dāng)于ACC/AHA原則第五步驟)。第70頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月2007/2009ACCF/AHA原則需要非心臟手術(shù)的急診步驟1是進(jìn)行并計(jì)劃圍術(shù)期監(jiān)測(cè)&危險(xiǎn)分層&因素管理不步驟2心臟疾病是評(píng)估并治療ACCF/AHA指南考慮手術(shù)室步驟3不低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是進(jìn)行并計(jì)劃手術(shù)不功能正常(代謝水平≥4)無癥狀步驟4不步驟53以上危險(xiǎn)因素1-2危險(xiǎn)因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)進(jìn)行計(jì)劃手術(shù)心率控制§(ClassIIa,LOEB)考慮行無創(chuàng)檢查(ClassIIb,LOEB)心血管手術(shù)中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

沒有危險(xiǎn)因素第71頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月案例578歲的男子有高血壓病史,2