2023年圍術(shù)期寂靜肺預(yù)防和處理

2023年圍術(shù)期寂靜肺預(yù)防和處理下面是我為大家整理的圍術(shù)期寂靜肺預(yù)防和處理,供大家參考。

圍術(shù)期寂靜肺的預(yù)防和處理寂靜肺是支氣管哮喘患者的一種危重征象，當(dāng)支氣管發(fā)生強(qiáng)烈痙攣或廣泛黏液栓堵塞支氣管時(shí)，不僅哮喘音消失，且聽診哮鳴音、呼吸音明顯減弱或消失。

如果沒有早期識(shí)別、診斷、處理寂靜肺，可引起嚴(yán)重的低氧血癥，繼而造成缺氧性腦損傷、心肺功能衰竭乃至心跳驟停。

那么，寂靜肺作為圍術(shù)期急癥，麻醉醫(yī)生該如何預(yù)防和處理寂靜肺的發(fā)生？

對(duì)于已知?dú)獾栏叻磻?yīng)患者，如何預(yù)防寂靜肺的發(fā)生？1、靜脈給予小劑量咪達(dá)唑侖和/或右美托咪定，可以緩解患者進(jìn)入手術(shù)室后的焦慮情緒。

2、使用抗膽堿能藥物可明顯抑制氣道的迷走神經(jīng)反射，進(jìn)而減少氣道分泌物，降低圍術(shù)期寂靜肺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，可供選擇的藥物包括品阿托品0.4mg銨或格隆溴銨0.2mg靜脈給藥。

3、在實(shí)施氣管插管前30min，給予效短效β2受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇?xì)忪F劑口腔內(nèi)噴射2~4撳，可有效降低氣道反應(yīng)性，預(yù)防氣道內(nèi)操作對(duì)哮喘患者的不良刺激。

4、在滿足手術(shù)需求的前提下，盡可能避免氣管插管等氣道內(nèi)操作，可通過采用喉罩通氣、區(qū)域阻滯麻醉、鎮(zhèn)靜麻醉等方式實(shí)施手術(shù)。

5、對(duì)于必須實(shí)施氣管插管完成手術(shù)的患者，為有效預(yù)防圍術(shù)期支氣管痙攣、寂靜肺的發(fā)生，需要注意以下要點(diǎn)：

1）

氣道局部麻醉及氣管插管操作

已有研究表明，采用利多卡因?qū)嵤┭屎聿亢蜌獾纼?nèi)局部麻醉，可減少喉鏡暴露聲門和氣管插管過程中的氣道痙攣，降低寂靜肺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

因此，在時(shí)間允許時(shí)，推薦將利多卡因作為哮喘持續(xù)狀態(tài)的成人患者快速序貫插管的術(shù)前預(yù)處理用藥。但因其對(duì)氣道的刺激作用會(huì)引發(fā)氣道痙攣，故使用利多卡因進(jìn)行氣道內(nèi)局麻時(shí)需控制噴藥速度和

濃度。

在麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)靜脈給予利多卡因1.5~2.0mg/kg，亦可以降低氣管插管時(shí)的氣道反應(yīng)。

此外，在實(shí)施氣管插管操作時(shí)，動(dòng)作一定要輕柔，避免暴力操作對(duì)氣道的強(qiáng)烈刺激。同時(shí)，注意觀察氣管導(dǎo)管插入的深度，以防氣管導(dǎo)管插入過深刺激隆突，引起膽堿能神經(jīng)亢奮而誘發(fā)支氣管痙攣。

2）

麻醉藥物選擇

除氣道內(nèi)操作以外，在全麻過程中，鎮(zhèn)靜藥物和肌松藥物的使用也可能增加氣道高反應(yīng)性，進(jìn)而導(dǎo)致氣道痙攣的發(fā)生。因此，麻醉過程中應(yīng)選用適宜的麻醉藥物以降低寂靜肺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

①七氟烷：吸入式麻醉藥具有良好的支氣管擴(kuò)張作用，目前為止，七氟烷是臨床吸入麻醉的首選用藥。

②丙泊酚：

靜脈麻醉藥物中，丙泊酚具有擴(kuò)張支氣管、降低氣道阻力的作用，且鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，是靜脈快速誘導(dǎo)的常用藥。研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)吸煙的非哮喘患者進(jìn)行全麻時(shí)，丙泊酚較硫噴妥鈉、依托咪酯能更好地降低氣道阻力。

③依托咪酯：

因其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，在血管彈性差的老年患者中具有獨(dú)特優(yōu)勢。

④氯胺酮：其作為分離型麻醉藥物，對(duì)重癥哮喘患者有諸多優(yōu)點(diǎn)，除可利于維持血壓穩(wěn)定外，還具有直接擴(kuò)張平滑肌以及增加循環(huán)中兒茶酚胺（間接擴(kuò)張平滑?。?，抑制迷走神經(jīng)反射，且不增加組胺釋放等作用，故可作為哮喘患者麻醉誘導(dǎo)和維持的首選用藥。但因氯胺酮具有引發(fā)患者煩躁、幻覺、潮紅以及高血壓等不良藥物反應(yīng)，其應(yīng)用仍需大量研究證實(shí)。

⑤阿片類藥物：

雖然其可以增加氣道反應(yīng)性，但是芬太尼、瑞芬太尼以及舒芬太尼在臨床中具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，故仍然作為麻醉誘導(dǎo)及維持的首選藥物。

⑥肌松藥：

目前并未確定肌松藥是否可以擴(kuò)張支氣管，故對(duì)于肌松藥的選擇，并沒有明顯的傾向性。

在麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持期間，β1受體阻滯劑應(yīng)謹(jǐn)慎用于哮喘患者，常用的艾司洛爾是選擇性β1

受體阻滯劑，其引發(fā)支氣管痙攣的可能性很小，但在大劑量使用時(shí)，其選擇性會(huì)有所降低。

3）

保持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?/p>

對(duì)于氣道高反應(yīng)患者，在實(shí)施氣管插管以及吸痰等氣道內(nèi)操作時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)防麻醉深度過淺而引發(fā)氣道痙攣，甚至寂靜肺。

對(duì)于發(fā)生寂靜肺的患者，如何緊急處理？在麻醉誘導(dǎo)和維持過程中，一旦聽診出現(xiàn)哮鳴音甚至靜默肺，無任何呼吸音，并且出現(xiàn)呼氣末二氧化碳波形改變，潮氣量降低，血氧飽和度降低以及氣道壓迅速升高，擠壓呼吸囊呈鐵肺手感時(shí)，需警惕寂靜肺的發(fā)生。

特別提醒注意的是，不要盲目拔除氣管導(dǎo)管，應(yīng)釆用可視喉鏡或軟鏡等氣道管理工具確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置。

如果明確氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，并排除氣管導(dǎo)管問題（單側(cè)支氣管插管、導(dǎo)管彎折、黏液堵塞），以及回路滑脫，肺水腫、肺栓塞、氣胸，嚴(yán)重過敏反應(yīng)以及誤吸等情況后，應(yīng)高度懷疑寂靜肺的發(fā)生。

下具體處理方法包括以下6點(diǎn)：

1、增加純氧吸入濃度，加大氧流量至8L/min，進(jìn)行手動(dòng)通氣維持氧合。

2、加深麻醉，通過增加七氟烷吸入濃度至最大（8%）和/或靜脈輸注丙泊酚來增加麻醉深度。

3、腎上腺素，因其具有β2受體激動(dòng)作用，擴(kuò)張支氣管作用較強(qiáng)，其β受體作用可以改善氣道黏膜水腫，建議首次靜脈推注10~30μg，并根據(jù)患者寂靜肺緩解的具體情況增加劑量。

由于腎上腺素具有α受體作用，用藥期間需要密切監(jiān)測，防止心動(dòng)過速以及高血壓的發(fā)生；對(duì)于孕婦以及糖尿病、青光眼（開角型青光眼除外）、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、精神神經(jīng)癥和嚴(yán)重心律失?；颊?，需要謹(jǐn)慎使用。

4、β2受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇?xì)忪F劑經(jīng)氣管導(dǎo)管噴入氣管內(nèi)使用，以擴(kuò)張支氣管。

5、糖皮質(zhì)激素類藥物，具有抗炎和減輕氣道水腫的作用，可采用氫化可的松100mg或甲強(qiáng)龍80mg靜脈滴注。

6、硫酸鎂可能對(duì)難治性支氣管痙攣有效，可靜脈滴注硫酸鎂2g，滴注時(shí)間不少于20min。

總結(jié)圍術(shù)期寂靜肺在臨床中并不常見，但因其不典型的臨床表現(xiàn)，常被誤判為發(fā)生氣道外插管。

此時(shí)，如果進(jìn)行盲