2020年NICE《新生兒腸外營養(yǎng)》指南解

2020年NICE《新生兒腸外營養(yǎng)》指南解

2020年2月，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了《新生兒腸外營養(yǎng)》指南，為新生兒腸外營養(yǎng)的規(guī)范化管理提供了指導和建議。該指南主要內(nèi)容包括新生兒腸外營養(yǎng)適應證及時機、途徑、成分等方面的推薦意見。本文旨在介紹該指南的主要內(nèi)容，并與國內(nèi)指南進行對比，為臨床提供參考。新生兒營養(yǎng)不足會對其健康和生長發(fā)育造成短期和長期影響，因此腸外營養(yǎng)廣泛應用于新生兒領域。NICE指南推薦胎齡<31周早產(chǎn)兒、胎齡≥31周早產(chǎn)兒生后72h內(nèi)不能達到足夠的腸內(nèi)喂養(yǎng)、早產(chǎn)兒或足月兒因先天性消化道疾病、嚴重感染（敗血癥）等不能達到足夠的腸內(nèi)喂養(yǎng)、早產(chǎn)兒腸內(nèi)喂養(yǎng)停止且48h內(nèi)不能恢復、或已停止腸內(nèi)營養(yǎng)超過24h且在24h內(nèi)不能恢復腸內(nèi)營養(yǎng)、足月兒腸內(nèi)喂養(yǎng)停止且72h內(nèi)不能恢復、或已停止腸內(nèi)營養(yǎng)超過48h且在48h內(nèi)不能恢復腸內(nèi)營養(yǎng)等為新生兒腸外營養(yǎng)的適應證。同時，NICE指南認為，胎齡<31周早產(chǎn)兒生后無腸外營養(yǎng)支持存在顯著短期及長期營養(yǎng)缺乏的風險，而胎齡≥31周早產(chǎn)兒出現(xiàn)遠期神經(jīng)發(fā)育問題的風險較高，較好的早期營養(yǎng)可以降低這種風險。NICE指南推薦盡早開始腸外營養(yǎng)，最遲生后8h內(nèi)開始。而國內(nèi)指南提出氨基酸及脂肪乳劑在生后24h內(nèi)使用，對其他腸外營養(yǎng)液成分使用時間未作說明。NICE指南的推薦更符合目前國內(nèi)臨床實際應用情況。NICE指南推薦外周靜脈適用于短期腸外營養(yǎng)（<5d）、中心靜脈通路不能建立等情況。而中心靜脈適用于長期腸外營養(yǎng)（≥5d），如短腸綜合征等。總之，NICE《新生兒腸外營養(yǎng)》指南為新生兒腸外營養(yǎng)的規(guī)范化管理提供了指導和建議，其中部分推薦意見因缺乏循證證據(jù)，由NICE相關領域的專家討論得出共識。與國內(nèi)指南相比，NICE指南對早產(chǎn)兒胎齡進行了詳細劃分，并對足月兒腸外營養(yǎng)指征進行了推薦，更便于臨床參考。同時，NICE指南推薦盡早開始腸外營養(yǎng)，最遲生后8h內(nèi)開始，更符合目前國內(nèi)臨床實際應用情況。一項回顧性研究表明，外周靜脈滲透壓與不良事件的發(fā)生率無關（相對危險度為0.94，95%置信區(qū)間為0.77~1.15）。但尚無研究比較中心靜脈和外周靜脈對腸外營養(yǎng)滲透壓的承受能力。當中心靜脈存在感染風險或已經(jīng)移除且無法使用時，可以短期使用外周靜脈替代。國內(nèi)指南推薦在2周以內(nèi)使用外周靜脈，外周靜脈滲透壓不應超過900mOsm/L。NICE指南推薦在5天以內(nèi)使用外周靜脈，但未對滲透壓進行具體推薦。我國2021年發(fā)布的《新生兒經(jīng)外周置入中心靜脈導管操作及管理指南》提出，當輸注營養(yǎng)液≥5天、輸注高滲性（>600mOsm/L）液體時，推薦使用中心靜脈。在選擇腸外營養(yǎng)靜脈途徑時，應結合NICE指南和我國最新的中心靜脈導管操作及管理指南。輸液袋、注射器和輸液器中的腸外營養(yǎng)液應避光。腸外營養(yǎng)液中的脂質(zhì)等成分容易光降解和氧化，因此對輸液器和輸液袋進行避光處理可以避免光線照射。2018年歐洲“兒童腸外營養(yǎng)”指南也推薦對輸液袋、注射器和輸液器進行避光處理。能量推薦意見如下：（1）對于單純腸外營養(yǎng)，日齡≤4天的新生兒起始能量范圍為40~60kcal（/kg·d），逐漸增加至75~120kcal（/kg·d）；日齡>4天的新生兒直接予以75~120kcal（/kg·d）；（2）對于聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)，隨著腸內(nèi)營養(yǎng)能量的增加，腸外營養(yǎng)能量逐漸減少；（3）對于危重癥或術后足月兒，建議給予起始范圍較低的腸外營養(yǎng)能量，具體請參考（1）中的推薦，并逐步增加至預期的維持量。新生兒在生命早期需要逐漸增加能量供給以適應代謝。生后4天以上的新生兒已經(jīng)完成了早期代謝適應，可以直接使用維持量。由于足月兒的能量儲備比早產(chǎn)兒更充足，在危重癥或術后的足月兒中，可以開始給予較低范圍的能量。有研究表明，接受高能量攝入的新生兒具有更高的氮平衡，但也存在更高的氮潴留風險。此外，與接受低能量攝入的新生兒相比，高能量攝入者身長、體重增加更快，但兩者的頭圍和死亡率無明顯差異。推薦意見：對于日齡≤4天的新生兒，起始脂質(zhì)攝入范圍為1-2g（/kg·d），每日增加0.5-1g/kg，逐漸增加至3-4g（/kg·d）；對于日齡>4天的新生兒，直接予以3-4g（/kg·d）的脂質(zhì)攝入。對于存在腸外營養(yǎng)相關肝病的新生兒，應該使用復合脂肪乳劑而非純大豆脂肪乳劑。推薦說明：研究表明，使用脂質(zhì)能夠顯著降低患兒的死亡率和低血糖發(fā)生率，但也會增加壞死性小腸結腸炎（necrotizingentercolitis，NEC）及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。╮etinopathyofprematurity，ROP）的風險。盡管如此，專家委員會認為使用脂質(zhì)的利大于弊，因此推薦使用脂質(zhì)。一項RCT顯示，從低劑量開始緩慢增加脂質(zhì)劑量可以降低早產(chǎn)兒ROP及高甘油三酯血癥的風險。目前脂質(zhì)使用劑量仍存在爭議，有研究顯示，使用高劑量脂質(zhì)相對于低劑量脂質(zhì)可以減少早產(chǎn)兒ROP和NEC的發(fā)生率。因此，緩慢增加脂質(zhì)劑量對患兒有益。含有魚油的脂質(zhì)乳劑比純大豆脂質(zhì)乳劑能更好地解決新生兒腸外營養(yǎng)相關肝病或膽汁淤積，但使用純魚油存在必需脂肪酸缺乏風險。國內(nèi)指南中脂質(zhì)上限為3g（/kg·d），較NICE指南中脂質(zhì)上限低。此外，國內(nèi)提出中長鏈脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑，但未對脂質(zhì)增加速度和魚油脂肪乳進行推薦。在臨床實踐中，可以結合國內(nèi)指南及NICE指南進行，使用較高劑量脂肪乳時應注意監(jiān)測患兒甘油三酯水平。推薦意見：非氮能量攝入時，脂質(zhì)在腸外營養(yǎng)液中的占比應為25%-40%；熱氮比應為125-187.5kcal∶1g；在改變新生兒腸外營養(yǎng)量時，應保持熱氮比與脂質(zhì)占比。推薦說明：脂質(zhì)占比的推薦旨在提供足夠的脂質(zhì)能量以優(yōu)化生長，提供必需脂肪酸和脂溶性維生素，并將高血糖風險降至最低。一項RCT對3組不同能量占比的脂質(zhì)攝入（18%、29%及40%）進行了比較，結果表明，脂質(zhì)攝入40%不僅能促進生長，而且未增加高甘油三酯血癥風險。因此，專家委員會提出將脂質(zhì)能量攝入占40%定義為上限，為了預防高血糖的風險，將脂質(zhì)能量占25%定義為下限。過低的熱氮比（125kcal∶1g）會導致氨基酸氧化和尿素氮升高。而過高的熱氮比（187.5kcal∶1g）可能導致體內(nèi)多余脂肪沉積，這可能與成年期患代謝性疾病相關。推薦意見：根據(jù)一項RCT的結果，對于使用腸外營養(yǎng)的新生兒，建議每日增加0.5~1g/kg的磷，逐漸增加至3~4g（/kg·d）來維持。對于日齡大于4天的新生兒，直接予以3~4g（/kg·d）的磷來維持。對于有腸外營養(yǎng)相關肝病的新生兒，建議使用復合脂肪乳劑而非純大豆脂肪乳劑。推薦說明：研究表明，使用脂質(zhì)的患兒死亡率和低血糖發(fā)生率明顯降低，但壞死性小腸結腸炎（necrotizingentercolitis，NEC）和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。╮etinopathyofprematurity，ROP）的發(fā)生風險升高。專家委員會認為使用脂質(zhì)的利大于弊，因此予以推薦。一項RCT表明，從低劑量開始緩慢增加脂質(zhì)的攝入量可以降低早產(chǎn)兒ROP和高甘油三酯血癥的風險。目前脂質(zhì)使用劑量仍存在爭議，有研究表明，使用高劑量脂質(zhì)可以相對減少早產(chǎn)兒ROP和NEC的發(fā)生率。因此，緩慢增加脂質(zhì)劑量對患兒有益。含有魚油的脂質(zhì)乳劑比純大豆脂質(zhì)乳劑更適合解決新生兒腸外營養(yǎng)相關肝病或膽汁淤積的問題，但使用純魚油存在必需脂肪酸缺乏的風險。國內(nèi)外對比與推薦：國內(nèi)指南中脂質(zhì)上限為3g（/kg·d），較NICE指南中脂質(zhì)上限低。此外，國內(nèi)提出中長鏈脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑，但未對脂質(zhì)增加速度和魚油脂肪乳進行推薦。在臨床實踐中，可以結合國內(nèi)指南和NICE指南進行，使用較高劑量脂質(zhì)乳時應注意監(jiān)測患兒甘油三酯水平。推薦意見：非氮能量中，脂質(zhì)在腸外營養(yǎng)液中的能量占比為25%~40%。熱氮比應為125~187.5kcal∶1g。在改變新生兒腸外營養(yǎng)量時，應保持熱氮比與脂質(zhì)占比。推薦說明：脂質(zhì)占比的推薦旨在提供足夠的脂質(zhì)能量以優(yōu)化生長，提供必需脂肪酸和脂溶性維生素，并將高血糖風險降至最低。一項RCT對3組不同能量占比的脂質(zhì)攝入（18%、29%及40%）結果進行對比，脂質(zhì)攝入40%不僅能促進生長，而且未增加高甘油三酯血癥風險。因此專家委員會提出將脂質(zhì)能量攝入占40%定義為上限，為了預防高血糖的風險，將脂質(zhì)能量占25%定義為下限。過低的熱氮比（125kcal∶1g）會導致氨基酸氧化和尿素氮升高。而過高的熱氮比（187.5kcal∶1g）可能導致體內(nèi)多余脂肪沉積，這可能與成年期患代謝性疾病相關。在國內(nèi)外的相關指南中，對早產(chǎn)兒和足月兒腸外營養(yǎng)中鈉、鉀的每日所需量進行了推薦，分別為2.0~3.0、1.0~2.0mmol（/kg·d）。由于NICE指南未推薦明確劑量，建議參考國內(nèi)指南的電解質(zhì)劑量建議。建議使用標準化新生兒腸外營養(yǎng)配方，即“標準化包”，成分應符合能量推薦和腸外營養(yǎng)液的組成的推薦，并且需滿足國家認可的質(zhì)量標準進行制備。如果患兒有液體與電解質(zhì)失衡相關的復雜疾病或腎衰竭等疾病時，需要單獨配制腸外營養(yǎng)液。研究表明，相比于個體化的腸外營養(yǎng)配方，使用標準化腸外營養(yǎng)配方者平均每日體重增加較低，可攝入營養(yǎng)物質(zhì)更少。標準化腸外營養(yǎng)配方具有方便、適合多數(shù)患兒、有助于減少處方錯誤及符合國家質(zhì)量標準、成本低等優(yōu)點。國內(nèi)部分單位已逐步實施標準化新生兒腸外營養(yǎng)配方，并獲得較好效果，可逐步推廣。在腸外營養(yǎng)的監(jiān)測中，原則是取所需最小血量檢測盡可能多的指標，監(jiān)測指標及推薦監(jiān)測頻率見表1。需要注意的是，所有意見均為專家討論意見，尚無循證證據(jù)。除上述NICE指南監(jiān)測指標外，國內(nèi)指南中還提及攝入量、臨床體征、生長參數(shù)及中心靜脈導管的監(jiān)測；在實驗室檢查中，國內(nèi)指南提出血常規(guī)、血鎂、微量元素、腎功能、血漿總甘油三酯、總膽固醇均需進行監(jiān)測。此外，國內(nèi)指南監(jiān)測表列出的是腸外營養(yǎng)第1周和穩(wěn)定后的監(jiān)測頻率，而NICE指南列出的是常規(guī)檢測和特定疾病狀態(tài)下需進行檢測的情況。在臨床實踐中，可以結合國內(nèi)外指南，在強調(diào)最小采血量的基礎上根據(jù)病情進行監(jiān)測。決定是否停止腸外營養(yǎng)