基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)(2017)講義1701

初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo) 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)危重病人的搶救和護(hù)理一、常用搶救技術(shù)1.氧氣吸入法2.洗胃法3.吸痰法4.人工呼吸器的使用一、吸氧法1 . 缺 氧 的 分 類缺氧分類 病理機(jī)制低張性缺氧吸入氧分壓過低、外呼吸功能障礙

常見疾病高原病、慢阻肺、先心病等血液性缺氧血紅蛋白數(shù)量減少或性質(zhì)改變 貧血、CO中毒、高鐵血紅蛋白癥循環(huán)性缺氧組織血流量減少組織性缺氧組織細(xì)胞利用氧障礙

休克、心衰、栓塞氰化物中毒、放射線照射等1.低張性缺氧：主要特點(diǎn)為動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）降低，使動(dòng)脈血氧含量（CaO2）減少，組織供氧不足。由于吸入氧氣分壓過低，外呼吸功能障礙，靜脈血分流入動(dòng)脈引起。常見于高原病、慢性阻塞性肺部疾病、先天性心臟病等。5.血液性缺氧：由于血紅蛋白數(shù)量減少或性質(zhì)改變，造成血氧含量降低或血紅蛋白結(jié)合的氧不易釋放所致。常見于貧血、一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白癥等。6.循環(huán)性缺氧：由于組織血流量減少使組織供氧量減少所致。其原因?yàn)槿硇匝h(huán)性缺氧和局部性循環(huán)性缺氧。常見于休克、心力衰竭、栓塞等。7.組織性缺氧：由于組織細(xì)胞利用氧異常所致。其原因?yàn)榻M織中毒、細(xì)胞損傷、呼吸酶合成障礙。常見于氰化物中毒、大量放射線照射等。以上四類缺氧中，低張性缺氧（除靜脈血分流入動(dòng)脈外），由于病人Pa02和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）明顯低于正常，吸氧能提高PaO2、Sa2、CaO2，使組織供氧增加，因而療效最好。氧療對(duì)于心功能不全、心排出量嚴(yán)重下降、大量失血、嚴(yán)重貧血及一氧化碳中毒，也有一定的治療作用。2 . 缺 氧 程 度 判 斷缺氧程度PaO2輕度 >50中度 3～重度 <30

SaO2>8000～80<60

表現(xiàn)無發(fā)紺輕度發(fā)紺，呼吸困難嚴(yán)重發(fā)紺，呼吸極度困難，三凹征

氧療不需氧療需氧療氧療絕對(duì)適應(yīng)癥3.氧療方法鼻導(dǎo)管給氧法有單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法和雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法兩種。（）單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法：是將一根細(xì)氧氣鼻導(dǎo)管插入一側(cè)鼻孔，經(jīng)鼻腔到達(dá)鼻咽部，末端連接氧氣的第1初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo) 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)供氧方法。鼻導(dǎo)管插入長(zhǎng)度為鼻尖至耳垂的2／3。此法病人不易耐受。（）雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法：是將雙側(cè)鼻導(dǎo)管插入鼻孔內(nèi)約1cm，導(dǎo)管環(huán)固定穩(wěn)妥即可。此法比較簡(jiǎn)單，病人感覺比較舒適，容易接受，因而是目前臨床上常用的給氧方法之一。2.鼻塞法:鼻塞是一種用塑料制成的球狀物，將鼻塞塞入一側(cè)鼻孔鼻前庭內(nèi)給氧。此法刺激性小，病人較為舒適，且兩側(cè)鼻孔可交替使用。3.面罩法:將面罩置于病人的口鼻部供氧，氧氣自下端輸入，呼出的氣體從面罩兩側(cè)孔排出。由于口、鼻部都能吸入氧氣，效果較好。給氧時(shí)必須有足夠的氧流量，一般需6～8／分鐘?？捎糜诓∏檩^重，氧分壓明顯下降者。4.氧氣頭罩法:將病人頭部置于頭罩里，罩面上有多個(gè)孔，可以保持罩內(nèi)一定的氧濃度、溫度和濕度。頭罩與頸部之間要保持適當(dāng)?shù)目障叮乐苟趸间罅艏爸貜?fù)吸入。此法主要用于小兒。5.氧氣枕法:氧氣枕是一長(zhǎng)方形橡膠枕，枕的一角有一橡膠管，上有調(diào)節(jié)器可調(diào)節(jié)氧流量，氧氣枕充入氧氣，接上濕化瓶即可使用。此法可用于家庭氧療、危重病人的搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)途中，以枕代替氧氣裝置。4.氧流量和吸氧濃度換算吸氧濃度（%）=21+×氧流量（L/min）。5.注意事項(xiàng)：1.用氧前，檢查氧氣裝置有無漏氣，是否通暢。2.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，切實(shí)做好“四防”，即防震、防火、防熱、防油。氧氣瓶搬運(yùn)時(shí)要避免傾倒撞擊。氧氣筒應(yīng)放陰涼處，周圍嚴(yán)禁煙火及易燃品，至少距明火5m，距暖氣1m，以防引起燃燒。氧氣表及螺旋口勿上油。3.使用氧氣時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用。停用氧氣時(shí)，應(yīng)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。中途改變流量，先將氧氣和鼻導(dǎo)管分離，調(diào)好流量再接上。以免一旦開關(guān)出錯(cuò)，大量氧氣進(jìn)入呼吸道而損傷肺部組織。4.常用濕化液有冷開水、蒸餾水。急性肺水腫用20% ～ 30% 乙 醇 ，乙醇具有降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力 ，使肺泡破裂、消散，改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀的作用。5.氧氣筒內(nèi)氧氣勿用盡，壓力表至少要保留O.5mP（5k／cm2），以免灰塵進(jìn)入筒內(nèi)，再充氣時(shí)引起爆炸。第2初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo) 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)6.對(duì)未用完或已用盡的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志，既便于及時(shí)調(diào)換，也便于急用時(shí)搬運(yùn)，提高搶救速度。7.用氧過程中，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。6.氧療監(jiān)護(hù)（1）氧療有效指征： 發(fā)紺減輕， 呼吸困難減輕消失，各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，PaO（正常值2PaCO2（正常值（）氧氣裝置

5～1H）、35～45mm）、gSa2（正常值95%）。（）氧療不良反應(yīng)——當(dāng)氧濃度高于60%、持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，可能出現(xiàn)氧療副作用。常見的副作用有：（）氧中毒：其特點(diǎn)是肺實(shí)質(zhì)的改變，表現(xiàn)為胸骨下不適、疼痛、灼熱感，繼而出現(xiàn)呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、斷續(xù)的干咳。預(yù)防措施是避免長(zhǎng)時(shí)間、高濃度氧療及經(jīng)常做血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)觀察氧療的治療效果。（）肺不張：吸入高濃度氧氣后，肺泡內(nèi)氮?dú)獗淮罅恐脫Q，一旦支氣管有阻塞時(shí)，其所屬肺泡內(nèi)的氧氣被肺循環(huán)血液迅速吸收，引起吸入性肺不張。表現(xiàn)為煩躁，呼吸、心率增快，血壓上升，繼而出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、昏迷。預(yù)防措施是鼓勵(lì)病人做深呼吸，多咳嗽和經(jīng)常改變臥位、姿勢(shì)，防止分泌物阻塞。（）呼吸道分泌物干燥：應(yīng)加強(qiáng)濕化和霧化吸入。氧氣是一種干燥氣體，吸入后可導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥，分泌物粘稠，不易咳出，且有損纖毛運(yùn)動(dòng)。因此，氧氣吸入前一定要先濕化再吸入，以減輕對(duì)呼吸道黏膜的刺激作用。（）晶狀體后纖維組織增生：僅見于新生兒，以早產(chǎn)兒多見。由于視網(wǎng)膜血管收縮、視網(wǎng)膜纖維化，最后出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的失明，因此應(yīng)控制氧濃度和吸氧時(shí)間。（）呼吸抑制：見于Ⅱ型呼吸衰竭者（ Pa02降低、 PaC02增高），由于PaC02長(zhǎng)期處于高水平，呼吸中樞失去了對(duì)二氧化碳的敏感性，呼吸的調(diào)節(jié)主要依靠缺氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激來維持，吸入高濃度氧，解除缺氧對(duì)呼吸的刺激作用，使呼吸中樞抑制加重，甚至呼吸停止。因此對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度、低流量（1～2／分鐘）吸氧，維持Pa02在8kP（60mm）即可。g二、吸痰法原理：負(fù)壓吸引。壓力：成人為40.0～53.3kPa，小兒＜40kP。注意事項(xiàng)：無菌操作，動(dòng)作輕柔，左右旋轉(zhuǎn)，向上提拉，每次吸痰時(shí)間＜15秒，插入吸痰管時(shí)反折管端，先口咽再氣管。三、洗胃法1.解毒清除胃內(nèi)毒物或刺激物，減少毒物吸收，還可利用不同灌洗液進(jìn)行中和解毒，用于急性食物或藥物中毒。服毒后6小時(shí)內(nèi)洗胃最有效。2.減輕胃黏膜水腫幽門梗阻病人飯后常有滯留現(xiàn)象，引起上腹脹滿、不適、惡心、嘔吐等癥狀，通過洗胃，減輕潴留物對(duì)胃黏膜的刺激；減輕胃黏膜水腫、炎癥。1.口服催吐法適用于清醒而能合作的病人。（）洗胃溶液 1000～2000ml，溫度2～3℃。（）病人坐位，自飲大量灌洗液后引吐，不易吐出時(shí)，用壓舌板壓其舌根引起嘔吐，如此反復(fù)，直至吐出的灌洗液澄清無味。（）記錄灌洗液名稱、液量及嘔吐物的性質(zhì)、顏色、氣味、量和病人的一般情況等。必要時(shí)留取標(biāo)本送驗(yàn)。第3初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)2.漏斗胃管洗胃法

基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)利用虹吸原理，排除胃內(nèi)容物及毒物。（）體位：坐位或半坐位，中毒較重者取左側(cè)臥位，昏迷病人可取平臥位頭偏向一側(cè)。有活動(dòng)義齒應(yīng)取下。（）插胃管： 長(zhǎng)度為鼻尖至耳垂再至尖突下約45～55cm，證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，即可洗胃。（）洗胃：先將漏斗放置低于胃部的位置，擠壓橡膠球，抽盡胃內(nèi)容物，必要時(shí)留取標(biāo)本送驗(yàn)。舉漏斗高過頭部約30～50c，將洗胃液緩慢倒入漏斗約300～500m，當(dāng)漏斗內(nèi)尚余少量溶液時(shí)，迅速將漏頭降至低于胃部的位置，倒置于盛水桶內(nèi)，利用虹吸作用引出胃內(nèi)灌洗液。如此反復(fù)灌洗，直至流出液澄清無味為止。每次灌入量和洗出量應(yīng)基本相等。3.電動(dòng)吸引器洗胃利用負(fù)壓吸引原理，吸出胃內(nèi)毒物和毒物。（）接通電源：檢查吸引器功能，安裝灌洗裝置。（）插管：同漏斗胃管洗胃方法。（）洗胃：開動(dòng)吸引器，吸出胃內(nèi)容物。負(fù)壓宜保持在13.3kPa左右，留取第一次標(biāo)本送檢。關(guān)閉吸引器，夾緊貯液瓶上的引流管，開放輸液管，使溶液流入胃內(nèi)300～500m。夾緊輸液管，開放貯液瓶上的引流管，開動(dòng)吸引器，吸出灌入的液體。反復(fù)灌洗，直至洗出液澄清無味為止。4.自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法。注意事項(xiàng)：盡早洗胃，6h內(nèi)效果最好；清醒能配合的患者，先催吐；中毒物不明時(shí)，用生理鹽水或溫開水洗胃；每次灌入洗胃液量為300～500m，≤500m。幽門梗阻者，宜在飯后4～6小時(shí)或空腹時(shí)進(jìn)行。準(zhǔn)確掌握洗胃禁忌證和適應(yīng)證（1）適應(yīng)證：非腐蝕性毒物中毒，如有機(jī)磷、鎮(zhèn)靜催眠藥、重金屬類、生物堿及食物中毒等。（2）禁忌證：強(qiáng)腐蝕性毒物（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）中毒、肝硬化伴食管胃底靜脈曲張，胸主動(dòng)脈瘤、近期內(nèi)有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等。常用洗胃液中毒藥物洗胃溶液禁忌藥物酸性物牛奶、蛋清水、鎂乳強(qiáng)酸藥物堿性物 5%醋酸、白醋、牛奶、蛋清水 強(qiáng)堿藥物敵敵畏 2～4碳酸氫鈉敵百蟲 1:15000～1:20000高錳酸鉀、清水 堿性藥物樂果 2～4碳酸氫鈉 高錳酸鉀滅鼠藥（磷化鋅） 0.1%硫酸銅、1:15000～1:20000高錳酸鉀雞蛋、牛奶、脂肪等注：①蛋清水可黏附于黏膜表面或創(chuàng)面上，從而起到保護(hù)作用，并可減輕病人疼痛。（1605、150、4049（樂果）等禁用高錳酸鉀洗胃，否則可氧化成毒性更強(qiáng)的物質(zhì)。③敵百蟲遇堿性藥物可分解出毒性更強(qiáng)的敵敵畏，其分解過程隨堿性的增強(qiáng)和溫度的升高而加速。④巴比妥類藥物采用硫酸鈉導(dǎo)瀉，是利用其在腸道內(nèi)形成的高滲透壓，而阻止腸道水分和殘存的巴比妥類藥物的吸收，促其盡早排出體外。硫酸鈉對(duì)心血管和神經(jīng)系統(tǒng)沒有抑制作用，不會(huì)加重巴比妥類藥物的中毒。⑤磷化鋅中毒時(shí)，口服硫酸銅可使其成為無毒的磷化銅沉淀，阻止吸收，并促使其排出體外。磷化鋅易溶于油類物質(zhì)，忌用脂肪性食物，以免促使磷的溶解吸收。⑥氧化劑可將化學(xué)性毒物氧化，改變其性能，從而減輕或去除其毒性。第4初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo) 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)四、人工呼吸器使用法1.保持呼吸道通暢。2.擠壓氣囊頻率為16～20次/分，每次500～1000ml氣體。第5初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo) 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)注意監(jiān)測(cè)病人情況和呼吸機(jī)工作情況人工呼吸機(jī)常用于各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救以及麻醉期間的呼吸管理。通氣參數(shù)數(shù)值R） 1～16次/分鐘V） 8～10L/minVr） 10～15ml/kg（范圍在600～800m）/呼比值（1/E） 1/1.5～30EPAP） 016～1.96ka（一般＜2.94kP）PEEP） 0.496～0.98kPa（漸增）FiO2） 30%～40（一般＜60）撤機(jī)指征：神志清楚，呼吸困難的癥狀消失，缺氧完全糾正。血?dú)夥治龌菊?；心功能良好，生命體征穩(wěn)定無嚴(yán)重心律失常，無威脅生命的并發(fā)癥。危重病人的護(hù)理1.常見護(hù)理問題：有誤吸、受傷、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、自理缺陷、尿潴留、完全性尿失禁、便秘、排便失禁、焦慮等。2.護(hù)理：嚴(yán)密觀察病情變化；保持呼吸道通暢；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；第6初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo) 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)（）眼部護(hù)理：對(duì)眼瞼不能自行閉合者應(yīng)注意眼睛護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。（）口腔護(hù)理：保持口腔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲。對(duì)不能經(jīng)口腔進(jìn)食者，更應(yīng)做好口腔護(hù)理，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭等。（）皮膚護(hù)理：做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。病人肢體被動(dòng)鍛煉：病情平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)盡早協(xié)助病人進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，每天2～3肢體進(jìn)行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)，并同時(shí)作按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分、保持導(dǎo)管通暢；確保安全并進(jìn)行心理護(hù)理。例題A.鼻導(dǎo)管給氧法B.面罩法C.氧氣頭罩法D.氧氣枕法E.呼吸機(jī)供氧法1.小兒氧療方法宜選用『正確答案』Ｃ『答案解析』小兒氧療方法宜選用氧氣頭罩法。2.家庭氧療、危重患者的搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)途中宜選用『正確答案』Ｄ『答案解析』家庭氧療、危重患者的搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)途中宜選用氧氣枕，較為便捷。3.呼吸衰竭甚至停止的患者宜選用『正確答案』Ｅ『答案解析』呼吸衰竭甚至停止的患者宜選用呼吸機(jī)供氧法給予機(jī)械通氣。洗胃過程中不正確的是A.對(duì)中毒較深者宜采取左側(cè)臥位B.洗胃管插入深度約為45～55cmC.發(fā)現(xiàn)患者中毒后，立即進(jìn)行洗胃D.水溫為25～3℃E.幽門梗阻患者洗胃在飯后4～6小時(shí)『正確答案』C『答案解析』急性中毒病人應(yīng)迅速采用口服催吐法，必要時(shí)進(jìn)行洗胃，待毒物性質(zhì)明確后，再采用對(duì)抗劑洗胃