有關(guān)藥物依賴的科學(xué)報(bào)告

有關(guān)藥物依賴的科學(xué)報(bào)告邱仁宗最近20年來(lái)對(duì)可濫用的有精神作用物質(zhì)成癮的科學(xué)研究，揭示出藥（“毒”）物成癮是一種慢性的、易復(fù)發(fā)的腦病，成癮者是自主性嚴(yán)重受損的病人，對(duì)成癮唯一合適的辦法是藥物治療并結(jié)合心理行為治療以及家庭和社會(huì)的支持和關(guān)懷，“有罪化”或“懲治”不是一個(gè)好政策。毒癮是慢性的、易復(fù)發(fā)的腦病藥物（drug）是影響生物學(xué)功能的化學(xué)物質(zhì)（不同于提供營(yíng)養(yǎng)或水），它們可來(lái)自植物，也可來(lái)自實(shí)驗(yàn)室。作用于精神的（psychoactive）藥物是影響精神功能（情態(tài)、感覺(jué)、認(rèn)知和行為）的藥物。青霉素是藥物，但不是作用于精神的藥物。可濫用的（abusable）作用于精神的藥物，是使人感到快樂(lè)、愉悅而不是用來(lái)治病的藥物。氯丙嗪是作用于精神但不可濫用的藥物。對(duì)人類威脅最大的可濫用藥物是：尼古丁、酒精（乙醇）和阿片類藥物（從鴉片罌粟汁中提出的藥物，包括天然產(chǎn)物嗎啡、可待因、二甲基嗎啡以及許多半合成同類物質(zhì)，鴉片含20余種生物堿，其中嗎啡含量最多）。這些作用于精神的藥物濫用后引起對(duì)腦、心血管、肺等器官結(jié)構(gòu)和功能的損害，更有甚者，這些物質(zhì)的濫用引起行為的負(fù)面改變，甚至采取笨拙、愚蠢、頑固、暴力、自我毀滅的行動(dòng)。濫用酒精、海洛英等藥物后可產(chǎn)生這樣一種精神狀態(tài)，通常的謹(jǐn)慎和良心的約束已不管用，因而會(huì)使同一個(gè)人采取平常本不會(huì)采取的極端行動(dòng)，即失去自我控制。美國(guó)有句諺語(yǔ)說(shuō)：“先是人喝酒，然后是酒喝酒，最后是酒喝人?！盡arkKleimanetal.:DrugsandDrugPolicy,Oxford2011,pp.1-9.MarkKleimanetal.:DrugsandDrugPolicy,Oxford2011,pp.1-9.成癮是不顧顯著負(fù)面后果而強(qiáng)迫性覓藥和服藥的病態(tài)，發(fā)展成癮狀態(tài)是復(fù)雜的，多因素的，受表觀遺傳、遺傳、生物和環(huán)境因素影響。藥物使用開(kāi)始于試試，然后升級(jí)為繼續(xù)使用，出現(xiàn)耐受，增加用藥量，以產(chǎn)生原來(lái)少數(shù)劑量就能產(chǎn)生的欣快。過(guò)了一段時(shí)間，形成依賴，導(dǎo)致不可控制的使用，引起腦以及行為的變化，超越了藥物最初的神經(jīng)藥理作用。繼續(xù)覓藥行為的驅(qū)動(dòng)力是腦神經(jīng)適應(yīng)變化的結(jié)果。結(jié)果，從偶爾服藥，通過(guò)戒用和復(fù)用，到成癮狀態(tài)，往往呈周期性，即成癮周期。我們所說(shuō)的“毒品”是一類可濫用的、作用于精神的藥物。由于它們被定為非法，因此給予“毒品”貶稱，但不應(yīng)因此而忽略其與尼古丁、酒精等作為可濫用、精神作用物質(zhì)的相同基本性質(zhì)。如果說(shuō)因?yàn)榘⑵愃幬飳?duì)服用者有生理和行為毒性，而被稱之為“毒品”，那么尼古丁、酒精對(duì)人同樣有毒性，也應(yīng)被稱之為“毒品”。而根據(jù)美國(guó)2004年估計(jì)，藥物濫用和成癮的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失每年分別為：非法藥物1810億美元，酒精1850億美元，煙草1580美元。酒精的社會(huì)經(jīng)濟(jì)危害要大于非法藥物。SurgeonGeneral’sReport,2004;ONDCP,2004;Harwood,2000；邱仁宗：立足科學(xué)和民主決策，妥善應(yīng)對(duì)成癮問(wèn)題，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)報(bào)》2012年9月21日；邱仁宗：重視我國(guó)的酒癮問(wèn)題，《中國(guó)科學(xué)報(bào)》2012年10月12日。從人類有記載的歷史開(kāi)始，人類就服用有精神作用的藥物，最初是醫(yī)用。后來(lái)發(fā)現(xiàn)能提神、快樂(lè)、愉悅。但那時(shí)村落社會(huì)供應(yīng)有限，僅供節(jié)日或負(fù)有特殊社會(huì)角色的人（巫師、祭司）服用。在啟蒙運(yùn)動(dòng)以及那些有精神作用藥物（烈酒）生產(chǎn)工業(yè)化后，成癮藥物使用才常見(jiàn)。近500年伴隨歐洲帝國(guó)擴(kuò)展的工業(yè)化、商業(yè)化和全球化，徹底改變了精神作用藥物的分布和可得性。它們被稱為“帝國(guó)膠水”，征收酒精和煙草稅是國(guó)家主要財(cái)政收入。鴉片貿(mào)易是印度英國(guó)政府的主要收入來(lái)源。在英美，最初的嗎啡成癮者是中產(chǎn)階級(jí)白人婦女，她們有病或疼痛，在醫(yī)生指導(dǎo)下服用嗎啡成癮，那時(shí)對(duì)這些成癮者作為病人對(duì)待，給予治療。后來(lái)，嗎啡成癮者大多是處于社會(huì)邊緣的、無(wú)業(yè)青少年，他們偷盜搶劫，引起社會(huì)不安。于是有了懲治使用這類藥物的法律和執(zhí)法，將阿片類藥物的成癮者當(dāng)作罪犯、違法者對(duì)待。經(jīng)過(guò)數(shù)十年悉心的科學(xué)研究，科學(xué)家已經(jīng)獲得充分的科學(xué)證據(jù)證明，成癮是一種慢性的、易復(fù)發(fā)的腦部疾病，而不是類似尋常偷盜、搶劫那樣的劣行，更不是謀財(cái)害命的罪行。成癮者由于長(zhǎng)期服用對(duì)精神有作用的物質(zhì)，使他們的腦的結(jié)構(gòu)和功能受到嚴(yán)重的損害，因而使得他們產(chǎn)生非人的意志能夠控制的行為。對(duì)成癮的科學(xué)研究由于神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展而發(fā)生決定性的轉(zhuǎn)折。神經(jīng)影像學(xué)利用PET、SPECT和MRI等技術(shù)對(duì)腦的結(jié)構(gòu)、功能和藥理作用直接或間接形成影像。神經(jīng)影像學(xué)分為結(jié)構(gòu)影像學(xué)和功能影像學(xué)。結(jié)構(gòu)影像學(xué)揭示腦部結(jié)構(gòu)和診斷較大尺寸的顱內(nèi)疾?。ㄈ缒[瘤）和損傷。功能影像學(xué)則用來(lái)診斷較小尺寸的代謝疾病或損傷（如阿茨海默?。约坝糜谏窠?jīng)核認(rèn)知心理研究和建立腦機(jī)接口。功能影像學(xué)使得人們能夠直接看到腦中樞的信息處理過(guò)程，這些處理過(guò)程引起腦部相關(guān)區(qū)域增加代謝，在掃描時(shí)“亮起來(lái)”。20世紀(jì)末以來(lái)，尤其是在本世紀(jì)，廣泛應(yīng)用神經(jīng)影像學(xué)研究成癮，得到了富有成果和令人信服的研究結(jié)果。使用放射性示蹤劑或配體的PET（質(zhì)子發(fā)射斷層掃描術(shù)）和SPECT（單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描術(shù)）或MRI（核磁共振影像術(shù)）可研究腦的結(jié)構(gòu)變化。PET和SPECT的影像可幫助我們了解腦的化學(xué)，為什么藥物使人容易成癮以及成癮藥物對(duì)腦的效應(yīng)。MRI對(duì)研究成癮時(shí)活化的回路特別有用，例如渴求、獎(jiǎng)賞。使用fMRI（功能核磁共振影像術(shù)）可測(cè)定某些腦區(qū)氧合血和去氧合血的水平，神經(jīng)元活動(dòng)需要氧，依賴血氧合水平的信號(hào)變化反映該區(qū)域的活動(dòng)。與PET和SPECT不同，fMRI不與放射性接觸所以可反復(fù)掃描，使對(duì)認(rèn)知作業(yè)時(shí)腦活動(dòng)的研究革命化，因?yàn)樗荑b定出作為認(rèn)知基礎(chǔ)的那些腦區(qū)和回路，包括運(yùn)動(dòng)功能和言語(yǔ)、記憶、計(jì)劃和沖動(dòng)控制以及比較主觀經(jīng)驗(yàn)（移情）。科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，成癮有其神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)，與若干腦區(qū)以及神經(jīng)遞質(zhì)的異常有關(guān)。1997年Breiter等BreiterHCetal.:1997Acuteeffectsofcocaineonhumanbrainactivityandemotion,Neuron19:59-611.的開(kāi)創(chuàng)性研究，是成癮的第一次藥理fMRI研究。他們讓受試可卡因使用者服用可卡因，發(fā)現(xiàn)對(duì)可卡因的神經(jīng)反應(yīng)涉及腦的邊緣區(qū)、眶額區(qū)、紋狀體區(qū)，這些區(qū)是腦獎(jiǎng)賞回路的主要部分。該項(xiàng)研究也鑒定了這一回路的亞區(qū)，其活動(dòng)與藥物（“毒品”）引起的快感和渴求相關(guān)。2005年Risinger等RisingerRCetal.:2005Neuralcorrelatesofhighandcravingduringcocaineself-administrationusingBOLDfMRI,Meuroimaging26:1097-1108.發(fā)現(xiàn)涉及渴求的腦區(qū)還有伏隔核、扣帶回。2001年Daglish等DaglishMRetal.:2001Changesinregionalcerebralbloodflowelicitedbycravingmemoriesinabstinentopiate-dependentsubjects2,AmericanJournalofPsychiatry158:1680-1686.讓海洛英成癮者接觸渴求時(shí)的聽(tīng)覺(jué)記憶，增加了眶額區(qū)腦血流量，眶額區(qū)活動(dòng)增加是反映了對(duì)獎(jiǎng)賞的高度敏感性。最初的fMRI研究提供強(qiáng)有力的證據(jù)證明，與對(duì)照組相比，依賴酒精、大麻、可卡因、尼古丁、海洛英的人具有前額葉皮層功能障礙活動(dòng)模式，前額葉區(qū)、眶額區(qū)和扣帶回皮層的病理改變，反映了判斷、決策能力和抑制性控制降低。研究者還發(fā)現(xiàn)，在使用可卡因的情況下，多巴胺D2受體會(huì)因用藥而減少，而越減少，成癮者就越要用藥，形成惡性循環(huán)BreiterHCetal.:1997Acuteeffectsofcocaineonhumanbrainactivityandemotion,Neuron19:59-611.RisingerRCetal.:2005Neuralcorrelatesofhighandcravingduringcocaineself-administrationusingBOLDfMRI,Meuroimaging26:1097-1108.DaglishMRetal.:2001Changesinregionalcerebralbloodflowelicitedbycravingmemoriesinabstinentopiate-dependentsubjects2,AmericanJournalofPsychiatry158:1680-1686.以可卡因?yàn)槔?，神?jīng)生理學(xué)研究表明，服用可卡因后，可卡因附在多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體上，從而阻斷了多巴胺回到第一個(gè)神經(jīng)元。于是多巴胺繼續(xù)刺激、過(guò)分刺激第二個(gè)神經(jīng)元的受體，因?yàn)樗L(zhǎng)期留在突觸上。一個(gè)人從事愉快的活動(dòng)（吃美味、性活動(dòng)等）時(shí)多巴胺在突觸的刺激時(shí)間和數(shù)量要比平常長(zhǎng)得多、多得多，服藥后多巴胺過(guò)分刺激和數(shù)量增多，這就是為什么會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的歡快感以及可能的濫用的緣故。HymanS:2012Biologyofaddiction,inGoldman’sCecilMedicine,24thedition,Elsevier,pp.14-142.GoldsteinRZetal.:2002Drugaddictionanditsunderlyingneurobiologicalbasis:Neuroimagingevidencefortheinvolvementofthefrontalcortex,AmJPsychiatry159(10):1642–1652.VolkowNetal.:2004Drugaddiction:theneurobiologyofbehaviourgoneawry,NatureReviewsofNeuroscience4:963-970.科學(xué)研究的進(jìn)展徹底改變了我們對(duì)藥物（“毒品”）濫用和成癮的原有觀念。LeshnerLeshnerAI:1997Addictionisabraindisease,anditmatters,Science278:45-47.于1997年首先提出，成癮是一種慢性的、易復(fù)發(fā)的腦部疾病。其特點(diǎn)是強(qiáng)迫性的覓藥行為，盡管出現(xiàn)了負(fù)面結(jié)果，但仍然濫用藥物，大腦的結(jié)構(gòu)和功能持續(xù)發(fā)生改變。長(zhǎng)期服用藥物在腦部引起結(jié)構(gòu)和功能方面的持久改變，使得使用者在戒用后容易復(fù)用。美國(guó)國(guó)家藥物依研究所和國(guó)家酒精中毒和酒精濫用研究所現(xiàn)任所長(zhǎng)支持這種認(rèn)識(shí)（2005VolkowNDetal:2005Drugandalcohol:Treating,preventingabuse,addictionandtheirmedicalconsequences,PharmacologyandTherapeutics,108:3-17.，2011LeshnerAI:1997Addictionisabraindisease,anditmatters,Science278:45-47.VolkowNDetal:2005Drugandalcohol:Treating,preventingabuse,addictionandtheirmedicalconsequences,PharmacologyandTherapeutics,108:3-17.GunzerathLetal.:2011Alcoholresearch:Past,presentandfuture,AnnalsoftheNewYorkAcademyofScience,1216:1-21.CarterAetal.:2012AddictionNeuroethics:TheEthicsofAddictionNeuroscienceResearchandTreatment,Elseview,pp.4-47.根據(jù)科學(xué)證據(jù)，我們可以作出結(jié)論說(shuō)，成癮（包括尼古丁、酒精、大麻、可卡因和海洛因等所有可濫用的有精神作用的藥物）是疾病，不是劣行，更不是罪行。藥物使人們犯罪是因?yàn)榉盟幬锸顾麄儚氖路抢硇缘男袆?dòng)（例如醉駕）；他們需要錢買藥物（偷搶錢財(cái)）；他們卷入與生產(chǎn)和銷售非法藥物相關(guān)的暴力。但需要澄清的是：藥物本身不引起暴力；犯罪活動(dòng)主要是重度使用者；由于媒體的夸大報(bào)導(dǎo)，公眾有關(guān)藥物使用直接效應(yīng)與暴力之間的聯(lián)系的形象往往被夸大了。毒癮者是自主能力嚴(yán)重受損的病人將非法藥物（“毒品”）成癮者當(dāng)作“犯罪”“違法”者對(duì)待（有罪化），其預(yù)設(shè)前提除了認(rèn)為成癮不是疾病外，還認(rèn)為藥物濫用和成癮者有完全的自主性，他們應(yīng)該對(duì)服藥、成癮以及成癮后的一切負(fù)面行為負(fù)責(zé)，不能戒斷、繼續(xù)服用、一再?gòu)?fù)用，是他努力不夠，沒(méi)有負(fù)起責(zé)任，應(yīng)該制訂法律懲罰他們，迫使他們負(fù)起責(zé)任，改變思想和行為。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為藥物濫用和成癮者完全沒(méi)有自主性，因此他們自己對(duì)服藥、成癮，以及成癮后的一切行為都不負(fù)責(zé)任，包括犯罪活動(dòng)。然而自主性不是零和，而有程度之分。對(duì)成癮者的心理行為研究表明，他們不是完全沒(méi)有自主性，也不是與正常人一樣具有完全的自主性，而是他們的自主性嚴(yán)重缺損。他們起初是自愿服用藥物的行為，逐漸轉(zhuǎn)化為非自愿的藥物服用，最后到行為被渴求藥物驅(qū)使。他們不僅花費(fèi)時(shí)間和努力來(lái)尋求藥物，而且也設(shè)法和努力停止消費(fèi)藥物，回歸正常。行為證據(jù)清楚表明，成癮者存在“選擇障礙”：成癮是選擇能力受到障礙的綜合征，又是選擇了功能障礙行為的綜合征。他們對(duì)自己很難有長(zhǎng)期計(jì)劃，即使有了計(jì)劃也很難實(shí)現(xiàn)，他們不能將意志加于自己，他們只能“得過(guò)且過(guò)”在每個(gè)時(shí)刻對(duì)當(dāng)下的事情作出選擇。他們的行為是不一致的，既花很大時(shí)間獲得服用藥物的機(jī)會(huì)，也花很多努力設(shè)法擺脫成癮。這種行為模式證明他們的心理和行為有一種矛盾的搖擺的偏好結(jié)構(gòu)：在偏好消費(fèi)與偏好戒用之間輪流來(lái)回。這種矛盾和搖擺的結(jié)構(gòu)有其神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)，可用神經(jīng)適應(yīng)得到說(shuō)明。由于他們?cè)诓煌弥g搖擺，他們特別難以管理自己，難以約束自己，生活方式混亂，缺乏認(rèn)知和經(jīng)濟(jì)資源，使他們難以離開(kāi)引誘。因此當(dāng)他們?cè)诮鋽喟Y狀發(fā)作時(shí)，其強(qiáng)迫性覓藥行為不是他們能自主選擇的，是他們腦的結(jié)構(gòu)和功能所直接驅(qū)使的，因而他們不能對(duì)其行動(dòng)及后果負(fù)有道德和法律責(zé)任。但當(dāng)他們藥癮得到滿足，自主能力或理性得到恢復(fù)時(shí)，他們應(yīng)對(duì)他們所選擇的行動(dòng)及其后果負(fù)責(zé)。作為自然界生物物種的一員，人具有在身體和心理上趨利避害的本能。在心理學(xué)上，人們要feelgood（感覺(jué)舒服，感覺(jué)良好），喜歡快樂(lè)、愉悅、欣快、舒服、高興、痛快，當(dāng)遇到逆境心里發(fā)生焦慮、擔(dān)心、害怕、郁悶、無(wú)望、緊張、疲憊時(shí)，要設(shè)法feelbetter（感覺(jué)好些）。人們要喝茶、咖啡，要吸煙、喝酒，要使用非法藥物，這是一樣的道理，不同的是，后者會(huì)使你濫用，對(duì)它發(fā)生依賴，以致成癮，使你的腦的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生嚴(yán)重的損害。如果我們將他們視為犯人或違法者，將他們監(jiān)禁起來(lái)，用種種方式懲罰他們，讓他們?cè)谏鐣?huì)上無(wú)地容身，被污名化和受歧視，被邊緣化，這就驅(qū)使他們更渴求使用藥物（“毒品”），這不是南轅北轍嗎？CCarterAetal.:2012AddictionNeuroethics:TheEthicsofAddictionNeuroscienceResearchandTreatment,Elseview,pp.65-66.成癮是疾病，因此唯一的合適辦法就是醫(yī)療并結(jié)合心理行為治療以及家庭和社會(huì)的支持和關(guān)懷既然成癮是疾病，唯一合適的辦法不是懲罰、教育，而是提供醫(yī)療，包括關(guān)懷和治療，而目前唯一有效的治療是藥物治療。阿片類藥物代替療法（OST）是讓有海洛英依賴的病人服用阿片類藥劑，如美沙酮、納洛酮、丁丙諾菲、口服嗎啡、二乙酰嗎啡（藥用嗎啡）等。其前提是把海洛英成癮看作一種疾病。在美沙酮維持治療（MMT）中，美沙酮是合成化學(xué)物質(zhì)，它與海洛英和其他鴉片制劑有相同的受體結(jié)合。它比海洛英的作用時(shí)間長(zhǎng)，服用者不會(huì)經(jīng)歷像海洛英濫用那樣欣快和渴求的快速周期。20世紀(jì)60年代首次用于治療對(duì)鴉片制劑的依賴，其理論是成癮者對(duì)鴉片制劑有天生的或獲得的生物化學(xué)需要，美沙酮用作代替物以改善他們的生活。OST/MMT一開(kāi)始就對(duì)占統(tǒng)治地位的對(duì)待成癮的范式提出了挑戰(zhàn)，后者的原則是從成癮恢復(fù)必須戒用任何“毒品”。因此對(duì)于它們的治療目標(biāo)有爭(zhēng)議：現(xiàn)實(shí)主義的治療目標(biāo)：雖然要繼續(xù)服用美沙酮，但病人處于一個(gè)良好的身心狀態(tài)之中，且能完成社會(huì)角色，逐漸回歸社會(huì)，這就是治療的滿意結(jié)局；理想主義的治療目標(biāo)：要實(shí)現(xiàn)一個(gè)“擺脫濫用藥物（‘毒品’）”、“沒(méi)有丑陋現(xiàn)象”的國(guó)家理想。因此不能接受現(xiàn)實(shí)主義的治療目標(biāo)。但是如果理想主義的治療目標(biāo)不能實(shí)現(xiàn)，那么這個(gè)治療目標(biāo)不就變成空想主義或?yàn)跬邪畹闹委熌繕?biāo)了嗎？在美國(guó)和瑞典進(jìn)行的兩次臨床試驗(yàn)很能說(shuō)明問(wèn)題。在美國(guó)，32名待釋放的囚犯參加隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，一組用美沙酮，另一組不予治療。兩組均在釋放后隨訪12個(gè)月。4人撤出治療組，剩下12人。12月后治療組無(wú)人復(fù)吸海洛英，對(duì)照組16人全部復(fù)吸。治療組僅3人又進(jìn)監(jiān)獄，對(duì)照組全部又進(jìn)監(jiān)獄。在瑞典，共36人參加試驗(yàn)，試驗(yàn)組隨訪2年，17人中12人不再吸毒，找到工作或參加學(xué)習(xí)。5人退出，仍然吸毒。對(duì)照組2人退出加入另一項(xiàng)MMT試驗(yàn)。剩下17人：1人不再吸毒，12人仍然吸毒，2人進(jìn)監(jiān)獄，2人死亡。CarterAetal.:2012AddictionNeuroethics:TheEthicsofAddictionNeuroscienceResearchandTreatment,Elseview,pp.139-152.根據(jù)我國(guó)性病艾滋病預(yù)防和控制中心主任吳尊友教授報(bào)告/2011-06/23/c_121577199.htm，2004-2012年5月中國(guó)大陸已經(jīng)有708家美沙酮門診，累計(jì)為30多萬(wàn)吸食海洛因的人提供美沙酮維持治療。7年來(lái)美沙酮維持治療大約使得7500名接受治療的吸毒人員獲得了就業(yè)的機(jī)會(huì)，共減少了海洛因消耗約41.8CarterAetal.:2012AddictionNeuroethics:TheEthicsofAddictionNeuroscienceResearchandTreatment,Elseview,pp.139-152./2011-06/23/c_121577199.htm但是也有反對(duì)的聲音：“美沙酮也是‘毒品’，社會(huì)主義文明不允許”，或者因?yàn)椴荒軘[脫美沙酮，美沙酮不能逆轉(zhuǎn)腦部病變，而認(rèn)為MMT沒(méi)有用處。這是一種治療虛無(wú)主義或悲觀論?！岸酒贰庇谜Z(yǔ)偏激，所有藥品都有毒，許多藥物治療就是“以毒攻毒”。許多慢性病，如糖尿病、高血壓不能像急性病那樣治愈都需要長(zhǎng)期服用藥物。作為慢性病的成癮也是一樣，需要長(zhǎng)期依賴美沙酮。這些顧慮造成一些醫(yī)務(wù)人員所用劑量不足，造成復(fù)吸。另一方面我們也不能對(duì)MMT過(guò)于樂(lè)觀。對(duì)成癮者的醫(yī)療，不能單靠美沙酮。由于他們大腦功能受損以及長(zhǎng)期游離于社會(huì)以外，他們多數(shù)人社會(huì)化程度很差或已經(jīng)喪失了社會(huì)化，不清楚自己對(duì)社會(huì)的責(zé)任、義務(wù)和權(quán)利，他們多數(shù)人具有“即刻滿足人格特征”，所以需要對(duì)他們進(jìn)行心理和行為的治療和康復(fù)，幫助他們重新社會(huì)化，培養(yǎng)他們對(duì)社會(huì)和對(duì)工作的正確態(tài)度，在家庭和社會(huì)的支持和關(guān)懷下真正回歸社會(huì)。治療成癮是治療一個(gè)作為整體的人，我們必須采取綜合措施，包括藥物治療、心理行為治療以及家庭和社會(huì)的支持，使他們從治療他們的人、機(jī)構(gòu)、家庭和社會(huì)得到關(guān)懷，在整個(gè)治療和預(yù)防過(guò)程中，平等對(duì)待他們，關(guān)懷他們，嚴(yán)禁任何人歧視他們，使他們?cè)谖覀兊纳鐣?huì)中得到溫暖體貼，不必去尋求藥物給他們帶來(lái)的虛幻快樂(lè)或愉悅。要幫助他們矯正對(duì)自己、對(duì)家庭和對(duì)社會(huì)的態(tài)度，幫助他們就學(xué)就業(yè)，讓他們有機(jī)會(huì)逐漸回歸社會(huì)。CarterAetal.:CarterAetal.:2012AddictionNeuroethics:TheEthicsofAddictionNeuroscienceResearchandTreatment,Elseview,pp.58-72.在社會(huì)轉(zhuǎn)型過(guò)程中，我們要做好對(duì)弱勢(shì)群體的救助工作，盡可能減少他們所受的傷害和不公正，堅(jiān)決落實(shí)“以人為本”、重視民生，建設(shè)和諧社會(huì)的方針，就會(huì)預(yù)防一些弱勢(shì)群體中的人去接近這類藥物?！坝凶锘辈皇菍?duì)待“毒癮”的好政策對(duì)待成癮（或“毒癮”）的政策有兩類模型：醫(yī)療模型：成癮是腦病，成癮者是病人，這種模型認(rèn)為問(wèn)題出在藥品對(duì)腦的傷害上，不那么把問(wèn)題的責(zé)任歸之于本人。懲治模型：成癮是丑惡現(xiàn)象，是不潔、不道德行為或劣行造成，責(zé)任在于成癮者自身，通過(guò)懲罰、教育，讓他負(fù)起責(zé)任，而認(rèn)為成癮及其癥狀通過(guò)成癮者自身努力和外部的約束，是可以解決的。懲治通過(guò)“有罪化”的法律，將成癮者定義為“罪犯”或“違法者”。我國(guó)人大關(guān)于禁毒決定和禁毒法，都將非法藥物成癮者定義為“違法者”。然而在將使用某類有精神活性藥物“有罪化”（criminalization）或?qū)κ褂谜哌M(jìn)行懲治（penalization）時(shí)，應(yīng)該先探討一下這樣的問(wèn)題：公民有無(wú)尋找快樂(lè)的初始權(quán)利？公民肯定有為自己尋找快樂(lè)的初始（primafacie）權(quán)利初始權(quán)利是指如果條件不變，那公民就可享有這項(xiàng)權(quán)利，但如果條件改變，公民可不享有該項(xiàng)權(quán)利。如自由活動(dòng)是公民的初始權(quán)利，但發(fā)生SARS初始權(quán)利是指如果條件不變，那公民就可享有這項(xiàng)權(quán)利，但如果條件改變，公民可不享有該項(xiàng)權(quán)利。如自由活動(dòng)是公民的初始權(quán)利，但發(fā)生SARS時(shí)，公共衛(wèi)生、公眾健康比個(gè)人自由更重要，自由活動(dòng)這項(xiàng)初始權(quán)利可暫停行使。有罪化的好處：抑制使用和成癮。如美國(guó)禁酒期間消費(fèi)量和肝硬化等疾病發(fā)生率都下降。但有罪化代價(jià)巨大，弊大于利。（1）有罪化產(chǎn)生可避免的傷害。不成功的原因之一是大量人需要消遣性藥物來(lái)享有它們提供的快樂(lè)和寬慰。如果有強(qiáng)有力因素驅(qū)使人們使用藥物，那么刑法懲罰是無(wú)效的（法不責(zé)眾）。有罪化只能處罰和監(jiān)禁其中一小部分人，例如我國(guó)登記在冊(cè)的吸毒者只是一部分。（2）催高藥物價(jià)格，執(zhí)法越嚴(yán)，價(jià)格越高。在美國(guó)大麻比銀貴，每盎司比銀貴20倍，可卡因比金子貴，海洛因更貴。在哥倫比亞每公斤可卡因1500-2000美元，到了美國(guó)每公斤15000-20000美元，再一轉(zhuǎn)手可達(dá)每公斤10萬(wàn)美元。（3）高價(jià)格意味高利潤(rùn)，生產(chǎn)、販賣集團(tuán)為了謀取高利潤(rùn)，不惜采取一切手段，包括暴力。抓捕了販賣者，更快有人填補(bǔ)空缺。“重賞之下，必有勇夫”。使用者則更加困苦，受強(qiáng)迫性覓藥行為驅(qū)使，為了支持自己和獲得藥物，他們只能通過(guò)參與犯罪活動(dòng)才能獲得毒品。巨大利潤(rùn)可用來(lái)引誘執(zhí)法人員和官員腐化。（4）有罪化給藥物使用者貼上社會(huì)標(biāo)簽導(dǎo)致污名化。WHO進(jìn)行的國(guó)際調(diào)查表明，在14個(gè)社會(huì)中，藥物成癮是18種疾病和殘疾中最受歧視的。（5）藥物使用者被作為社會(huì)敵人對(duì)待，他們被妖魔化，執(zhí)法力度越大，越容易侵犯?jìng)€(gè)人權(quán)利，也越容易導(dǎo)致執(zhí)法人員濫用職權(quán)。在歷史上，人們?cè)J(rèn)為使人類擺脫使用任何有精神活性物質(zhì)的保險(xiǎn)辦法是禁止除醫(yī)療以外的任何目的的使用。首先是禁止酒精。1851年美國(guó)緬因州第一個(gè)頒布禁酒法，隨即遍布全美國(guó)。然而失敗了。20世紀(jì)禁止紙煙也在美國(guó)若干州實(shí)施，時(shí)間不長(zhǎng)。美國(guó)每年花數(shù)十億美元打擊可卡因、海洛英等藥物，執(zhí)法很有成就，抓捕了許多人，但藥物仍然容易可得，把它變成一本萬(wàn)利的行業(yè)。聯(lián)合國(guó)毒品和犯罪辦公室前任執(zhí)行主任AntonioMariaCostaCosta,A.M.(2008)Makingdrugcontrol‘fitforpurpose’:BuildingontheUNGASSDecadeE/CN.7/2008/CRP.17/documents/commissions/CND-Session51/CND-UNGASS-CRPs/ECN72008CRP17E.pdfAccessed04.20.11將禁毒戰(zhàn)爭(zhēng)Costa,A.M.(2008)Makingdrugcontrol‘fitforpurpose’:BuildingontheUNGASSDecadeE/CN.7/2008/CRP.17/documents/commissions/CND-Session51/CND-UNGASS-CRPs/ECN72008CRP17E.pdfAccessed04.20.111、因受國(guó)際非法毒品巨大需求帶來(lái)的與風(fēng)險(xiǎn)俱增的利潤(rùn)的驅(qū)動(dòng)，滋生了“巨大的犯罪黑市”。2、廣泛的政策移位，這是為了對(duì)付這個(gè)犯罪市場(chǎng)而使用稀有資源以支持大力度執(zhí)法行動(dòng)的結(jié)果例如本來(lái)應(yīng)打擊毒品販賣者，結(jié)果打擊了使用者。例如本來(lái)應(yīng)打擊毒品販賣者，結(jié)果打擊了使用者。3、地理移位，通常被稱為“氣球效應(yīng)”，通過(guò)“氣球效應(yīng)”轉(zhuǎn)移毒品生產(chǎn)地以避免執(zhí)法人員的注意。4、毒品移位，或當(dāng)毒品消費(fèi)者難以獲得之前使用的毒品時(shí)（例如因?yàn)閳?zhí)法人員的壓力），他們使用新的毒品。5、毒品使用者被污名化、邊緣化和受到排擠。目前法律種植、生產(chǎn)、販賣、銷售、使用藥物是有罪的，即所有這一切活動(dòng)是被禁止的，或這是“反毒戰(zhàn)爭(zhēng)”。有什么改變辦法呢？改變1：種植、生產(chǎn)、販賣、銷售、使用藥物全部合法。目前這種改變可能引起難以預(yù)料的結(jié)果，目前很少人建議這樣做。改變2：生產(chǎn)、販賣、銷售要受到刑罰，但使用或擁有少量供自己服用的無(wú)罪。但有些地方仍保留非刑事的懲罰：罰款、轉(zhuǎn)診去藥物治療。這種改變被稱為“去罪化”（decriminalization）或去罰化（depenalization）。去罪化存在邏輯問(wèn)題和邏輯問(wèn)題。邏輯問(wèn)題是，允許消費(fèi)者購(gòu)買，禁止銷售商出售。實(shí)際問(wèn)題是，去罪化有可能增加對(duì)仍然非法的產(chǎn)品的需求，罪犯將會(huì)獲得更多的收入，發(fā)生更多與銷售有關(guān)的暴力和腐敗，更多人被監(jiān)禁。然而美國(guó)11個(gè)州將大麻使用去罪化未增加大麻消費(fèi)量。解決這些問(wèn)題的辦法：（1）政府壟斷；（2）允許自己種植，不許出售；（3）由醫(yī)生發(fā)放，并防止濫用，如出現(xiàn)濫用提供治療服務(wù)。去罪化或去罰化的法律改革可能引起的積極和消極后果有：（1）消費(fèi)量可能增加。但這種增加是否反映有問(wèn)題使用量增加還是偶然使用量增加？因?yàn)殛P(guān)鍵是重度使用者的數(shù)量。對(duì)于釀酒業(yè)來(lái)說(shuō)，每天飲一次的人比50個(gè)人每周飲一次更重要。總消費(fèi)量增加幾乎總是有問(wèn)題消費(fèi)量增加的結(jié)果。在美國(guó)飲酒最多的10%占消費(fèi)總量的50%，次多的10%（每天飲2-4次）占30%，因此20%的飲酒者占消費(fèi)總量80%。（2）節(jié)約執(zhí)法成本，減少有罪化引起的犯罪、暴力和腐敗，增加對(duì)執(zhí)法的尊重，增加對(duì)更有效措施的注意（教育、治療、民間組織管理）。去罪化或去罰化時(shí)，刑法僅用于禁止與藥物有關(guān)的特別危險(xiǎn)的活動(dòng)，如醉駕和賣給青少年。（3）使成癮引起的代價(jià)最小化，最終減少使用藥物、成癮和傷害。（4）緩解刑法或民法強(qiáng)加于個(gè)人和社區(qū)的負(fù)擔(dān)，保障個(gè)人自由，維護(hù)人權(quán)。葡萄牙和荷蘭的去罪化試驗(yàn)值得我們注意：在葡萄牙2001年改革有關(guān)藥物的法律，使用者和為個(gè)人使用擁有藥物不再是罪行。使用者會(huì)被轉(zhuǎn)診給一專家組，授權(quán)進(jìn)行治療，但不會(huì)去監(jiān)獄。自此以后藥物使用增加，但不清楚多少由于法律改變所致?？梢钥隙ǖ氖?，此后該國(guó)的非法藥物問(wèn)題，較之其他歐洲國(guó)家和美國(guó)來(lái)，不是很大。而以前實(shí)施禁止擁有藥物的法律并沒(méi)有使藥物使用減少。這并非可濫用藥物合法化，出售可濫用藥物仍然是違法的。因此藥物使用者仍然面臨黑市價(jià)格、黑市摻假和如何找到藥物經(jīng)銷商問(wèn)題。去罪化不是將海洛英成為像酒一樣的商品。荷蘭原來(lái)一直將生產(chǎn)和銷售藥品有罪化。1976年允許一個(gè)例外：每次出售有限量的大麻。在名義上這仍然是非法的，但不是執(zhí)法對(duì)象，大約700家“咖啡店”可公開(kāi)銷售小量大麻（以前是30克，1996年減為3克）。但種植和輸入大麻仍然是罪行，要進(jìn)監(jiān)獄。結(jié)果這些咖啡店的前門是合法的，后門是非法的。由于生產(chǎn)和批發(fā)銷售非法，催高大麻價(jià)格。在1984-1996年期間大麻使用率翻了一番，但仍然要比美國(guó)、英國(guó)、加拿大低。因同期西歐使用率都在增長(zhǎng)，因此零售去罪化是否造成使用量增加以及增加多少難以確定。完全合法化將增加可得性和降低價(jià)格。價(jià)格對(duì)消費(fèi)的影響可能使大麻使用者增加3倍，加上污名化減少、逮捕和失業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)降低，消費(fèi)量可能增加4-6倍。對(duì)于海洛英、可卡因等，比大麻更難獲得，價(jià)格更高，合法化后的最初幾年使用者的增加大概要比大麻多。但長(zhǎng)期效應(yīng)仍難以預(yù)測(cè)，也許待去罪化以后各種后果顯現(xiàn)后再作評(píng)估，再考慮是否和怎樣合法化。MarkKleimanetal.:DrugsandDrugPolicy,Oxford2011,pp.MarkKleimanetal.:DrugsandDrugPolicy,Oxford2011,pp.15-134;CarterAetal.:2012AddictionNeuroethics:TheEthicsofAddictionNeuroscienceResearchandTreatment,Elseview,pp.248-278.在預(yù)防和治療成癮工作中是否可采取強(qiáng)制性措施？強(qiáng)制性措施有法律強(qiáng)制（刑事、民事）、形式強(qiáng)