腹膜透析護(hù)理常規(guī)

腹膜透析的護(hù)理圍術(shù)期的護(hù)理腹膜置管術(shù)是腹膜透析治療首要和關(guān)鍵的第一步，做好置管手術(shù)患者圍術(shù)期的護(hù)理，取得患者和家屬的配合，對(duì)保證患者今后長(zhǎng)期成功的透析有重要意義。一、腹膜透析置管的術(shù)前護(hù)理1.臥床休息術(shù)后第1d囑患者絕對(duì)臥床休息，患者平臥或半臥位，避免用力咳嗽、排大小便等增加腹壓的動(dòng)作，如咳嗽不可避免，教會(huì)患者用手按壓傷口，雙手放在切口兩側(cè)，輕輕向切口處用力按壓，以免腹壓增加，導(dǎo)致切口處疼痛或出血。如需起床，應(yīng)先將腹腔內(nèi)透析液排空，并需護(hù)理人員幫助；術(shù)后第2d可床邊活動(dòng)，術(shù)后3d鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，以減少腹膜透析液引流不暢；特殊患者如糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良傷口愈合緩慢，可延遲下床活動(dòng)時(shí)2.密切觀察術(shù)后觀察生命體征，觀察腹部切口和置管出口處敷料是否包扎固定好，如有出血、滲出。注意傾聽患者主訴，有不適及時(shí)觀察處理。3.基礎(chǔ)護(hù)理保持患者口腔、皮膚、會(huì)陰的清潔，床鋪平整清潔，減少探視和不必要5.飲食護(hù)理術(shù)后無需禁食，可先給予易消化的軟食再過渡到正常飲食。由于術(shù)后傷傷口愈合后行腹膜透析。對(duì)于術(shù)后待傷口愈合后才開始腹膜透析的患者，可給予術(shù)前的飲食，但應(yīng)增加蛋白質(zhì)的攝入，以利于傷口的愈合。傷口愈合前行血液透析的患者，給予血液透析飲食。腹膜透析時(shí)，會(huì)從腹膜透析液中丟失蛋白質(zhì)、維生素、微量元素等，故腹膜透析患者應(yīng)及時(shí)過渡到腹膜透析飲食，以保證充分的熱量供給、蛋白質(zhì)的攝入、維生素和微量元(1)充足的蛋白質(zhì)的攝入。由于腹膜透析時(shí)從腹膜透析液中蛋白質(zhì)丟失明顯，為8~10g/d,故蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)充分，為1.2~1.5g/(kg·d),其中至少50%為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(如淡水魚、牛奶、雞蛋、瘦肉等含必需氨基酸豐富的動(dòng)物蛋白質(zhì)),可少食植物蛋白。(2)熱量。一般熱量攝入為146kJ/(kg·d)即35kcal/(kg·d)(總熱量的攝入應(yīng)包括飲食攝入和腹膜透析液中葡萄糖的吸收，腹膜透析液中葡萄糖的吸收占總熱量的20%~30%),腹膜透析患者應(yīng)少食高糖食物，避免長(zhǎng)期高糖刺激誘發(fā)糖尿病。脂類應(yīng)根據(jù)患者的(3)水、鈉的攝入。為保持干體重，避免體內(nèi)水分潴留，原則上每日進(jìn)水量=前一日尿量+全日腹膜透析超濾水量+500ml。鈉的攝入3～5g/d,應(yīng)避免高鈉食物攝入，如咸菜、(4)鉀?；颊咭话悴恍柘拗柒浀臄z入，因腹膜透析液中不含鉀，腹膜透析時(shí)，都有鉀的排出。監(jiān)測(cè)血鉀，指導(dǎo)飲食，如果患者食欲差，易發(fā)生低鉀血癥，應(yīng)進(jìn)食高鉀飲食或補(bǔ)充鉀制劑。含鉀高的食物有香蕉、龍眼、硬殼果、干果、橙子、柚子、土豆、蘑菇、黃豆等。(5)磷?？刂坪资澄飻z入，給予低磷飲食，血磷增高，可能表現(xiàn)為皮膚瘙癢、骨質(zhì)疏松。高磷食物：奶制品、干果及硬殼果、土豆、菠菜、黃豆及其他豆類、動(dòng)物內(nèi)臟(肝、心、腎、腸、脊髓)、蝦米、魷魚、全麥、谷類等。低磷食物：豆油、茭白、涼粉、冬瓜、麥淀粉、豬排骨、雞蛋白、蘋果、番茄等。腹膜透析患者進(jìn)食高蛋白飲食，較難限制磷的攝(6)鈣。應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈣和維生素D3,維生素D3能促進(jìn)鈣的吸收，預(yù)防骨質(zhì)疏松。(7)維生素。水溶性維生素可從透析液中丟失，長(zhǎng)期腹膜透析患者應(yīng)補(bǔ)充水溶性維生素，多吃富含B族維生素和維生素C的食物，如新鮮的青菜、墨魚、香菇、新鮮水果等。(8)微量元素。注意微量元素的補(bǔ)充，特別是鐵和鋅的補(bǔ)充。腹膜透析時(shí)有鐵蛋白的丟失，補(bǔ)充鐵糾正機(jī)體缺鐵。慢性腎功能不全患者常處于缺鋅狀態(tài)，鋅的補(bǔ)充，可提高患者(9)多吃富含纖維素的食物。如芹菜、韭菜等，防止便秘。(10)其他。在患者飲食護(hù)理中，應(yīng)注意排除影響患者食欲、導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良的可逆因素和藥物。如給予良好的就餐環(huán)境，色香、味美搭配合理的食物。腹膜透析液灌入腹腔后導(dǎo)致橫膈抬高引起患者腹部飽脹、食欲下降。可指導(dǎo)患者餐前將腹膜透析液放出，餐后30min再灌入腹膜透析液。有些可導(dǎo)致患者惡心、嘔吐的藥物，指導(dǎo)患者在餐后或餐中6.心理護(hù)理由于行腹膜透析置管術(shù)，會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，加上置管后傷口疼痛，開始透析時(shí)帶來的生活不便、身體不適、透析后費(fèi)用的增加，家人的支持、關(guān)心程度以及如何適應(yīng)以后的透析生活等，也會(huì)給患者帶來很多的心理問題，如失眠、抑郁，對(duì)治療失去信心，對(duì)未來絕望，拒絕透析，嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神癥狀如妄想、木僵、狂躁傷人甚至自殺。做好患者的心理護(hù)理，減輕患者的心理壓力，首先與患者建立良好的合作關(guān)系，取得患者的信任合作，還可請(qǐng)治療較成功的患者現(xiàn)身說法，幫助患者逐漸樹立對(duì)腹膜透析的治療信心，主動(dòng)配合，并尋求家人及社會(huì)的支持。開始透析前，詳細(xì)講解透析方法，透析可能引7.透析劑量的選擇腹膜透析置管術(shù)后最好有一段時(shí)間的休整期，以便手術(shù)傷口的愈合。術(shù)后可休息3~7d,或根據(jù)腹壁及腹膜情況決定是否留腹及開始腹膜透析。但是，在我國(guó)現(xiàn)階段還難以做到，因?yàn)槎鄶?shù)患者都是到了尿毒癥的晚期才同意接受透析治療。在這種情況下，初次透析時(shí)宜以小劑量開始500～1000ml,然后根據(jù)患者適應(yīng)的情況再逐漸增加劑8.腹膜透析的護(hù)理(1)在開始透析的早期，提醒患者尤其是年老體弱的患者，要防止便秘，大便時(shí)過分用力，可導(dǎo)致腹壓過高，容易導(dǎo)致傷口撕裂，而且便秘容易使植入的腹膜透析管被擠壓，影響液體出入。如廁時(shí)，使用坐式馬桶，如無條件，可使用坐便器，避免患者下蹲導(dǎo)致腹膜透析管移位。患者初做腹膜透析時(shí)，會(huì)有腹痛、腹脹等不適感，給患者做好解釋工作，取得患(2)嚴(yán)格查對(duì)制度，操作前必須仔細(xì)檢查透析液袋是否漏氣、漏液、液體是否澄清，有無混濁變質(zhì)、異物和真菌生長(zhǎng)。如需在液體中加入其他藥物時(shí)，應(yīng)注意藥物配伍禁忌。(3)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，避免感染，操作者每次操作前須洗手、戴口罩，操作時(shí)避免腹膜透析短管接口和腹膜透析液雙聯(lián)系統(tǒng)接口的污染。操作時(shí)應(yīng)避免塵埃飛揚(yáng)，避免人員流動(dòng)。不使用電扇或坐于空調(diào)出風(fēng)口。腹膜透析液在注入腹腔前應(yīng)干加熱至37℃左右。腹膜透析液的放入和排出不可過快，過快可刺激或牽拉盆腔組織，會(huì)引起盆腔或會(huì)陰部不適或疼痛，調(diào)節(jié)導(dǎo)管開關(guān)，或降低腹膜透析液高度減慢放入速度，抬高廢液袋高度減慢排出速度，(4)腹膜透析的監(jiān)測(cè)。嚴(yán)密記錄患者病情，觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、尿量、精神狀態(tài)，傾聽患者主訴。觀察每個(gè)透析日的透析液灌入和排出情況，透析液進(jìn)出是否通暢，透出液的顏色、質(zhì)和量。正常腹膜透析透出液應(yīng)是清亮、淡黃液體，有時(shí)(特別是早上第一袋放出液)液體中有少量絮狀物，為蛋白質(zhì)析出物。剛開始腹膜透析的患者以及(5)加強(qiáng)患者的自我保護(hù)能力，保持自身的清潔衛(wèi)生，給予衛(wèi)生知識(shí)宣傳教育、健康腹膜透析置管術(shù)的術(shù)中護(hù)理腹膜透析置管術(shù)是進(jìn)行腹膜透析治療的關(guān)鍵。充分的手術(shù)準(zhǔn)備和手術(shù)中熟練的配合，是應(yīng)著裝整潔，洗手、戴口罩、穿鞋套或手術(shù)室拖鞋。向患者解釋腹膜透析置管術(shù)的手術(shù)室應(yīng)紫外線消毒至少半小時(shí)，保持室內(nèi)溫度24～25℃。手術(shù)衣、治療巾、器械包、鈦接頭、外接短管、透析管、局麻藥、消毒液、生理鹽水、尖刀片、圓刀片、4號(hào)縫線、7號(hào)縫線、10ml注射器、50ml注射器、無菌鑷子、口罩、帽子、無菌手套、開瓶器、彎盤、心電監(jiān)護(hù)、負(fù)壓吸引、氧氣、治療車、1.5%腹膜透析液1袋。(1)核對(duì)醫(yī)囑、患者、手術(shù)時(shí)間。(2)向患者介紹手術(shù)環(huán)境、手術(shù)過程和術(shù)中注意事項(xiàng)。(3)做好術(shù)前各項(xiàng)檢測(cè)，查患者凝血功能、血型，測(cè)量生命體征，保持血壓穩(wěn)定，必要時(shí)可靜脈使用降壓藥物維持血壓。(4)患者進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱，遵醫(yī)囑使用藥物。(5)協(xié)助患者舒適臥位，頭部上頭架，雙手放于托手架。(6)用約束帶固定患者四肢，做好解釋工作。(7)病情需要的患者，予心電監(jiān)護(hù)。(1)打開敷料包和器械包。檢查包內(nèi)物品是否齊全，添加必需品及無菌物、鈦接頭、外接短管、透析管。(2)包內(nèi)3個(gè)無菌碗內(nèi)分別裝入麻藥、75%乙醇、生理鹽水，并做好標(biāo)記，告知手術(shù)(3)配合醫(yī)師穿手術(shù)衣，戴無菌手套。(4)暴露手術(shù)切口部位皮膚，調(diào)整手術(shù)燈光線。(5)消毒手術(shù)部位皮膚。(6)當(dāng)醫(yī)師將腹膜透析管置入腹腔，護(hù)士在手術(shù)醫(yī)師的協(xié)助下將雙聯(lián)系統(tǒng)與腹膜透析管連接(注意無菌操作),如患者有腹水，可見腹水沿導(dǎo)管呈線狀流出，如患者無腹水可向?qū)Ч軆?nèi)注入100～200ml生理鹽水，若能引流出1/2～2/3的液體量，即可報(bào)告醫(yī)師手術(shù)可以(7)手術(shù)結(jié)束時(shí)，腹膜透析管用碘伏帽封管，固定妥當(dāng)，協(xié)助醫(yī)師將切口包扎好，將(8)術(shù)中觀察記錄。1)術(shù)中及術(shù)后生命體征的變化，患者的反應(yīng)。2)術(shù)后觀察手術(shù)傷口有無滲血、滲液，以及腹膜透析管情況。3)記錄術(shù)中用藥，生命體征和病情變化。(1)患者的腹膜透析管妥善固定。協(xié)助患者安全返回病床(搬動(dòng)患者時(shí)保護(hù)好傷口、管路，冬天注意保暖),給予舒適體位，交代術(shù)后注意事項(xiàng)。(2)做好手術(shù)單位的清潔和手術(shù)室的消毒。(3)仔細(xì)清點(diǎn)用物，并補(bǔ)充齊全。(4)護(hù)士術(shù)后洗手。腹膜透析導(dǎo)管出口處護(hù)理腹膜透析是一種符合我國(guó)國(guó)情，既簡(jiǎn)便、無需特殊儀器設(shè)備、心血管穩(wěn)定性好，又符合人生理的一種治療終末期腎臟疾病(ESRD)的有效方法。特別是連續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD),具有價(jià)格低廉、節(jié)省資源、操作簡(jiǎn)便和患者可以在家自行透析等優(yōu)點(diǎn)，是尿毒癥患者一種有效的治療方式。腹膜透析導(dǎo)管是腹膜透析患者的生命線，它的壽命長(zhǎng)短要依賴于插管時(shí)和術(shù)后對(duì)它的護(hù)理。護(hù)理的目的是導(dǎo)管的固定，外出口護(hù)理，防止污染，以及患者外出口護(hù)理是至關(guān)重要的，外出口感染是導(dǎo)致拔管的主要原因之一。護(hù)士在預(yù)防感染中起到關(guān)鍵作用。在進(jìn)行CAPD術(shù)前應(yīng)先對(duì)患者的皮膚進(jìn)行評(píng)估，并確定好手術(shù)位置是手術(shù)是2.計(jì)劃外出口定位這對(duì)預(yù)防腰帶與出口處導(dǎo)管摩擦非常重要。外出口應(yīng)該避開皮膚二、早期出口處護(hù)理(<6周)(1)手術(shù)切口處有無出血、滲液。(2)出口處皮膚清潔、干燥。(3)腹膜透析的環(huán)境應(yīng)避風(fēng)、清潔干凈。(二)早期出口處護(hù)理的操作步驟(1)用物準(zhǔn)備。水劑活力碘、紗布或敷料、彎盤、棉簽、膠布、無菌手套等。(2)關(guān)上門窗和風(fēng)扇，保持換藥環(huán)境干燥清潔。(3)換藥者和患者都要戴上口罩。(4)換藥者徹底洗手2min。(5)打開換藥包。(6)取下傷口上的舊紗布。注意如果紗布和切口上的痂皮粘在一起，不要使勁拉扯，可以用無菌棉簽蘸一些生理鹽水浸濕紗布粘連的地方，等一會(huì)兒就可以順利取下紗布了。(7)仔細(xì)觀察出口處情況，進(jìn)行評(píng)估。(8)換藥者再一次洗手。(8)戴上無菌手套。(10)用無菌小方紗布或棉簽蘸清潔劑清洗出口處，注意要以出口處為圓心，由里向外環(huán)形擦洗。小心不要讓清潔劑進(jìn)到出口處和隧道里面。(11)用干的無菌小方紗布輕輕沾干清潔劑或等待30～60s讓清潔劑自行風(fēng)干。(12)同樣方法清潔手術(shù)切口。(13)輕柔地把新的紗布(不要剪開)固定在腹膜透析導(dǎo)管周圍及手術(shù)切口上，特別要(14)記錄出口處情況，換藥結(jié)束。如有異常情況要立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理。(三)早期出口處護(hù)理的基本原則(1)早期出口處護(hù)理只能由專業(yè)醫(yī)生、腹膜透析護(hù)士或接受了培訓(xùn)的患者或家屬完成。(2)一般每周換藥1次。操作過程必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，比如戴口罩和手套。(3)注意不要讓清潔劑流進(jìn)出口處和隧道里，以免影響切口愈合。(4)一定要堅(jiān)持使用無菌敷料覆蓋出口處，保持出口處干燥。(5)導(dǎo)管必須用膠布固定好，避免牽拉損傷。(6)切口愈合、拆線前不要洗澡，之后可以在肛袋保護(hù)下淋浴，不能盆浴，不能讓出長(zhǎng)期護(hù)理的意義在于預(yù)防出口處和隧道感染，進(jìn)一步減少腹膜炎的發(fā)生。建議在洗澡之后立即進(jìn)行出口處護(hù)理(洗澡時(shí)隧道口仍需用肛袋保護(hù))。(1)出口處清潔、干燥。(2)隧道口無紅腫。(二)長(zhǎng)期出口處護(hù)理的操作步驟(1)準(zhǔn)備換藥需要的物品：水劑活力碘、紗布或敷料、彎盤、棉簽、膠布等。(2)洗手、戴口罩，取下出口處的舊紗布。保持腹膜透析導(dǎo)管和外接短管固定在原處。(3)檢查舊紗布和出口處，注意有無感染的跡象(比如皮膚發(fā)紅、腫脹、出現(xiàn)滲液或痂皮、有時(shí)輕輕按壓出口處和隧道時(shí)有疼痛)。(4)取一塊紗布或無菌棉簽蘸一些清潔劑，同樣環(huán)狀由里向外擦洗出口處周圍。用干(5)用紗布覆蓋出口處，并用膠布固定。(6)記錄出口處情況，換藥結(jié)束。如有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。(三)長(zhǎng)期出口處護(hù)理的基本原則(1)長(zhǎng)期出口處護(hù)理人員要接受培訓(xùn)。(2)正常情況下，每2d換藥1次。如果出現(xiàn)感染或痂皮，至少每天換藥1次。感染時(shí)，(3)注意不要讓清潔劑流進(jìn)出口處和隧道里。(4)洗澡時(shí)要用干凈的水從上至下淋浴，不能盆浴，不能讓出口處浸泡在水里。(5)導(dǎo)管一定要用膠布固定好，避免拉扯或日?；顒?dòng)時(shí)不小心造成的機(jī)械性損傷。固定時(shí)要順著腹膜透析導(dǎo)管和外接短管的自然走勢(shì)，不要扭曲、壓折。(6)如果出口處有痂皮，不能強(qiáng)行揭掉，可以用生理鹽水軟化后輕輕去除。(7)如果出口處出現(xiàn)了感染或不小心拉扯導(dǎo)管造成了局部外傷，一定要立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。腹膜透析并發(fā)癥及處理一、腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥及處理腹膜透析過程中，由于各種原因可導(dǎo)致腹膜透析管引流不暢、感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，有些并發(fā)癥是導(dǎo)致部分患者退出腹膜透析治療甚至死亡的原因之一。積極的預(yù)防治療和細(xì)心的護(hù)理，對(duì)于改善腹膜透析患者的生存質(zhì)量和提高他們的生存率具有重要意義。1.原因在腹膜透析的過程中操作不當(dāng)，沒有嚴(yán)格按照無菌技術(shù)進(jìn)行操作造成污染，患者營(yíng)養(yǎng)不良抵抗力低下，換液時(shí)反復(fù)牽拉導(dǎo)管外段導(dǎo)致輕微損傷。2.臨床表現(xiàn)導(dǎo)管出口周圍局部皮膚有紅、腫，或肉芽生長(zhǎng)、膿性分泌物溢出、沿隧道移行處有壓痛，局部疼痛或觸痛。一旦出口處出現(xiàn)膿性分泌物即可診斷；出口處周圍皮膚紅斑既可能是感染的早期表現(xiàn)，也可能僅為皮膚反應(yīng)，出口評(píng)分系統(tǒng)(見表格所示、表格所示)有助于鑒別。發(fā)生出口處感染時(shí)應(yīng)進(jìn)行分泌物涂片革蘭染色和分泌物微生物培養(yǎng)以指導(dǎo)用藥，微生物培養(yǎng)方法應(yīng)涵蓋需急性感染出口處出現(xiàn)疼痛、紅腫，皮膚充血部位直徑大于PD管直徑2倍以上，皮膚變硬，有膿性或血性引流物和外生性肉芽組織，竇道表皮收縮。炎癥持續(xù)時(shí)間<4周慢性感染竇道內(nèi)滲液，肉芽組織長(zhǎng)出出口或在竇道內(nèi)異常生長(zhǎng)，出口可被肉芽組織覆蓋，有較大的硬殼或血痂，可無疼痛、紅腫。炎癥持續(xù)時(shí)間>4周可疑感染竇道內(nèi)滲液，出口周圍和竇道內(nèi)肉芽組織輕度增生，引流物黏稠，每天結(jié)痂1次，常無疼痛和皮膚變硬，皮膚充血部位直徑大于PD管直徑2倍以上良好出口染竇道內(nèi)潮濕、無滲液，竇道內(nèi)可見肉芽組織，并部分被上皮覆蓋，引流物黏稠，2d以上結(jié)痂1次，出口顏色呈淺橘紅色極好出口染出口形成6個(gè)月以上，竇道內(nèi)完全由上皮覆蓋，竇道內(nèi)干燥，偶有潮濕和少量黏稠分泌物，7d以上結(jié)痂1次，出口顏色正?；蛭⒑诒砀袼境隹谔幵u(píng)分系統(tǒng)0分1分2分表格所示出口處評(píng)分系統(tǒng)腫脹發(fā)紅疼痛分泌物無無無無無輕微漿液性嚴(yán)重膿性3.預(yù)防及處理(1)導(dǎo)管固定良好，順應(yīng)導(dǎo)管自然走向固定導(dǎo)管于皮膚上，可距離出口6cm以外再調(diào)整導(dǎo)管走行方向。導(dǎo)管尾端放置于專用腰帶內(nèi)。(2)避免外傷，不要拉扯、扭轉(zhuǎn)或壓迫導(dǎo)管。(3)接觸導(dǎo)管前清潔雙手，按照標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行導(dǎo)管和出口處護(hù)理。保持導(dǎo)管出口清潔、干燥。每次換藥時(shí)應(yīng)觀察出口有無充血、分泌物、創(chuàng)傷等。(4)洗澡時(shí)不能盆浴，出口處用洗澡保護(hù)袋保護(hù)，洗澡后立即換藥。(5)發(fā)生感染者每天換藥1次或2次，感染處應(yīng)先局部清創(chuàng)，用肥皂水、生理鹽水清洗導(dǎo)管出口處，對(duì)形成的痂皮不可用力去除，可用過氧化氫軟化后去除。加強(qiáng)對(duì)出口局部護(hù)理，局部可使用抗生素軟膏。(6)護(hù)士在操作中，接頭不可觸及非無菌區(qū)，防止接頭管口污染。如疑有污染應(yīng)立即用藍(lán)夾子夾住導(dǎo)管，將接頭導(dǎo)管用碘伏液浸泡5～10min,再進(jìn)行連接操作。(二)導(dǎo)管移位與阻塞1.原因①透析管被血凝塊、纖維蛋白凝塊、脂肪阻塞。②腹膜粘連，大網(wǎng)膜包裹。③導(dǎo)管受壓扭曲或位置改變。④導(dǎo)管移位漂浮。⑤夾子或開關(guān)未打開，導(dǎo)管扭曲或打折。⑥患者便秘、尿潴留或腸脹氣。對(duì)于導(dǎo)管移位或扭曲，在患者采取某一特殊體位時(shí)，有時(shí)可引流通3.處理(1)檢查腹膜透析管腹腔外有無扭曲、受壓，開關(guān)或夾子是否打開，引流袋位置是否高于腹部。(2)詢問患者有無便秘、尿潴留，因結(jié)腸中大便積滯、腸脹氣或充盈的膀胱，可能會(huì)壓迫腹膜或透析管導(dǎo)致引流不暢。給予通便處理后可緩解。(3)改變患者體位，讓患者翻身，采取左側(cè)、右側(cè)臥位，半臥位，如病情允許，可下床走動(dòng)或晃動(dòng)腹部以利腹膜透析液的引流。(4)先將腹腔內(nèi)的液體放出，留取10ml標(biāo)本送檢。出現(xiàn)引流有阻力時(shí)，灌入時(shí)加壓，擠壓透析液袋，生理鹽水50~60ml快速?gòu)亩坦芴幫谱?，或用無菌注射器抽取生理鹽水或腹膜透析液20～30ml從腹膜透析管快速注入腹腔，可反復(fù)數(shù)次。要注意的是不可抽吸，以免大網(wǎng)膜包裹腹膜透析管。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果，使用敏感抗生素。(5)根據(jù)醫(yī)囑，使用尿激酶封管，溶解纖維樣斑塊、血凝塊、蛋白等。(6)加強(qiáng)活動(dòng)，使用輕瀉藥，保持排便通暢，增加腸蠕動(dòng)。(7)飲食指導(dǎo)。避免過多攝入豆制品、土豆、紅薯等產(chǎn)氣食物，預(yù)防腸脹氣。進(jìn)食芹菜、韭菜等含纖維素多的食物，預(yù)防便秘。(8)內(nèi)科保守治療無效后可考慮手術(shù)處理。(1)腹膜存在先天性或后天性的缺陷。(2)手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎不牢固，透析液滲出進(jìn)入腹壁。(3)腹腔壓力增高等因素。(1)腹膜透析液流出減少，同時(shí)伴有體重增加。(2)導(dǎo)管出口處流出澄清的液體為皮下滲液。(3)患者出現(xiàn)腰背部或陰囊、陰莖、陰唇部位水腫。(1)仰臥透析。(2)透析時(shí)減少透析留腹容量和透析劑量或血液透析治療。(3)上述方法無效時(shí)進(jìn)行外科修補(bǔ)。避免長(zhǎng)時(shí)間咳嗽、負(fù)重等增加腹壓的動(dòng)作。(1)各種原因?qū)е赂贡诒∪酢?2)手術(shù)置管時(shí)選用腹正中切口，腹直肌前鞘縫合不緊密。(3)腹膜透析液灌入后腹膜壓升高，站立位，大劑量透析液或高滲透析液的使用。(4)營(yíng)養(yǎng)狀況差，傷口愈合不良。2.臨床表現(xiàn)①腹壁局部膨脹，透析液灌入后膨脹更明顯。②如局部膨脹不明顯，讓患者站立或做一些增加腹壓的動(dòng)作時(shí)隆起突出變明顯。③如果沒有嵌頓，一般可以回納。④根據(jù)突出部位的不同，分為臍疝、切口疝、腹股溝疝、管周疝等。3.處理囑咐患者避免過度用力、咳嗽、便秘、爬樓梯、提重物。減少入液量，減低腹腔內(nèi)壓力。當(dāng)患者疝氣部位逐步增大，疼痛加重，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行疝氣修補(bǔ)術(shù)，改善患1.原因臨床發(fā)現(xiàn)腹膜透析管與鈦鋼接頭脫落。2.護(hù)理如果是外接短管與鈦鋼接頭脫落時(shí)，需要將短管與鈦鋼接頭分別浸泡在碘伏消毒液中5～10min,再進(jìn)行連接操作，以避免感染。(1)無菌觀念不強(qiáng)，如更換腹膜透析液時(shí)無菌操作不嚴(yán)；連接導(dǎo)管及腹膜透析管在拆(2)患者有嚴(yán)重腹瀉或便秘，腸道內(nèi)細(xì)菌可穿透腸壁，進(jìn)入腹腔造成感染。(3)腹膜透析管出口處及隧道感染，細(xì)菌通過腹膜透析管周圍皮膚進(jìn)入腹腔。(4)腹膜透析管破裂2.臨床表現(xiàn)腹透液出現(xiàn)渾濁不清，患者有腹痛、發(fā)熱癥狀。3.預(yù)防及處理(1)患者出現(xiàn)腹膜透析液渾濁、腹痛，腹部壓痛、反跳痛，發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，先將腹腔內(nèi)的液體放空，留取10ml標(biāo)本送檢，查常規(guī)化驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)。(2)密切觀察腹膜透析流出液的顏色、性質(zhì)、量的變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量、超濾量并監(jiān)測(cè)血常規(guī)和電解質(zhì)。(3)更換連接管道。(4)使用(不加溫的)1.5%腹膜透析液2000ml連續(xù)沖洗腹腔3次或4次，以減輕患者感染癥狀。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果并根據(jù)醫(yī)囑在腹腔內(nèi)加入敏感抗生素。每次透析時(shí)，腹膜透析液中加入肝素500~1000U/L,直到流出液澄清為止。(5)若反復(fù)治療無效，則應(yīng)考慮拔管。(6)進(jìn)行腹膜透析液交換時(shí)，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。加強(qiáng)導(dǎo)管出口處護(hù)理，預(yù)防感染。(7)加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體抵抗力。保持排便通暢，不吃生冷及不潔食物，預(yù)防腸道感染。(8)對(duì)發(fā)熱腹膜透析患者，均應(yīng)檢查導(dǎo)管出口處及隧道有無感染跡象。(9)注意個(gè)人衛(wèi)生，勤更衣，洗澡時(shí)防止導(dǎo)管口污染。(10)腹膜透析管破裂或腹膜透析短管脫離，立即停止透析，用藍(lán)夾子夾閉透析管近端，更換腹膜透析短管或腹膜透析管。(七)腹痛、腹脹(1)腹痛常由腹膜炎引起。(2)透析液溫度過高或過低。(3)透析液灌注或排出液體過快。(4)透析管置入位置過深，末端刺激局部腹膜。(5)透析液pH偏低或高滲透析液。2.預(yù)防與處理(1)腹膜透析液溫度一般應(yīng)該加熱至37℃左右，但應(yīng)根據(jù)患者對(duì)腹膜透析液溫度高低(2)使用高濃度4.5%葡萄糖透析液時(shí)，腹膜透析超濾過多，患者腹腔容積小導(dǎo)致腹痛、腹脹?？筛挠玫蜐舛雀鼓ね肝鲆?，或減少留腹時(shí)間，1～2h放出。(3)腹膜透析時(shí)，灌入液體時(shí)速度不要太快，降低進(jìn)液袋高度或調(diào)節(jié)開關(guān)，減慢進(jìn)液速度。放液時(shí)，腹腔內(nèi)透析液不要放得太空，廢液袋位置不可太低。(4)若因置管位置過深，疼痛重且持續(xù)時(shí)間超過1周，應(yīng)由置管醫(yī)師將管適當(dāng)拔出1cm(八)生殖器水腫1.發(fā)生機(jī)制透析液可以通過兩條途徑到達(dá)生殖器。一是通過未閉的鞘突到達(dá)睪丸鞘膜，引起鞘膜積液，也可以穿過睪丸鞘膜引起陰囊壁水腫。二是通過腹壁薄弱環(huán)節(jié)，透析液沿著腹壁引起陰囊壁水腫，通常與導(dǎo)管有關(guān)。出現(xiàn)這種并發(fā)癥，患者非常疼痛，容易引起注意。通過腹膜CT檢查，可以鑒別引起的生殖器水腫的途徑原因。在腹透液中加入锝標(biāo)記的膠態(tài)清蛋白并注入患者腹腔，然后通過閃爍掃描法可以了解漏液的途徑。2.治療停止腹膜透析，臥床并抬高患處。手術(shù)縫合缺失部位。如果需要透析，可改為臨時(shí)血液透析或采用低劑量CCPD臥床透析。通過睪丸鞘突的滲漏可外科修補(bǔ)。如果滲漏是通過腹壁前方，需重新放置腹透管并依賴血液透析過渡，這樣有足夠的時(shí)間來愈合。仰臥位CCPD腹內(nèi)壓較低，可以減少滲漏復(fù)發(fā)的(九)胸腔積液1.發(fā)生率和病因發(fā)生率低于疝氣。由于腹內(nèi)壓增加，透析液可以穿過腹膜到達(dá)胸膜腔，引起胸腔積液。但由于胸膜滲出的量可以很小而且沒有癥狀，因此發(fā)生率并不清楚。病因主要是橫膈上有缺損使腹透液從腹腔進(jìn)入胸腔。這種缺損原因是先天性，表現(xiàn)為第1次灌入腹透液時(shí)患者就出現(xiàn)胸腔積液；如是獲得性的往往患者在透析很長(zhǎng)時(shí)間后才出現(xiàn)。絕大多數(shù)胸腔積液都出現(xiàn)在右側(cè)，可能是由于左側(cè)橫膈大多數(shù)被心臟和心包所覆蓋。2.診斷臨床表現(xiàn)多樣，從無癥狀的胸腔滲液到嚴(yán)重的胸悶氣短均可發(fā)生。用高滲透析液治療會(huì)增加腹內(nèi)壓，從而使癥狀加重。胸腔穿刺術(shù)可用于診斷和緩解癥狀。顯著特點(diǎn)是胸腔液體有很高的糖濃度，其他呈漏出液特點(diǎn)。放射性核素掃描也可幫助診斷，將锝標(biāo)記的膠態(tài)清蛋白加入腹透液袋中，然后灌入患者腹腔，并注意讓患者持續(xù)非臥床。在灌入前30min以及灌入后1min、10min、20min、30min分別用照相機(jī)拍攝。如果在早期的拍攝中沒有看到胸膜腔中有放射性物質(zhì)活動(dòng)的痕跡，有必要拍攝灌入后2~3h的圖像。3.處理如果腹膜透析時(shí)影響呼吸，應(yīng)立即終止腹膜透析。必要時(shí)行胸腔穿刺，同時(shí)通過測(cè)定胸腔積液的糖濃度以明確診斷。少數(shù)情況下，透析液本身作為一種刺激物，引起胸膜固定，患者在1~2周可恢復(fù)腹膜透析。但大多數(shù)情況下需要修補(bǔ)橫膈或使胸腔閉塞(胸膜固定術(shù))。腹內(nèi)壓較低的腹透(臥位、低容量)可避免復(fù)發(fā)。伴隨著腹透液灌入腹腔，使腹腔內(nèi)的壓力增加。決定腹內(nèi)壓的兩個(gè)主要因素是留腹的透析液容量和留腹時(shí)患者的體位。在同樣的透析液容量下，仰臥位最低，坐位時(shí)最高。另外咳嗽、彎腰、大便時(shí)屏氣使腹內(nèi)壓會(huì)一過性升得很高。腹內(nèi)壓升高可導(dǎo)致多種并發(fā)癥應(yīng)引起對(duì)于大多數(shù)患者，腹膜透析是一種耐受性較好的腎替代治療方法。但是，腹膜透析會(huì)引起一系列的代謝異常，需要注意并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)。(一)葡萄糖的吸收雖然目前已經(jīng)出現(xiàn)了氨基酸腹膜透析液和右旋糖酐-70(多聚葡萄糖)腹膜透析液，但葡萄糖腹膜透析液仍是腹膜透析最常用、最基準(zhǔn)的選擇。葡萄糖具有廉價(jià)、穩(wěn)定和相對(duì)無損腹膜的優(yōu)點(diǎn)，但是它很容易被腹膜吸收，臨床可以通過標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)，來測(cè)定患者的腹膜功能和腹膜對(duì)葡萄糖的吸收程度，并定義患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性。在進(jìn)行持續(xù)性非臥床腹膜透析治療時(shí)，腹膜透析液中60%～80%的葡萄糖被吸收。腹膜透析液糖濃度越高，葡萄糖吸收越多，有的可導(dǎo)致高血糖?？崭寡恰?.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L,HbAlc≥6.5%可診斷。根據(jù)透析液中葡萄糖的濃度和交換時(shí)間的長(zhǎng)短，人體每天可能要吸收葡萄糖100～150g,相當(dāng)于1674～2510kJ熱量。這些熱量占了一個(gè)70kg體重患者一天建議攝入總熱量(10290kJ/d或每天146kJ/kg)的24%。這些熱卡提供的能量使透析患者體吸收腹膜透析液中的葡萄糖也帶來了其他一系列的問題。如會(huì)引起胰島素的分泌增加，以及胰島素抵抗，產(chǎn)生脂代謝紊亂。代謝綜合征以及脂肪組織的促炎癥因子是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，也是肥胖患者預(yù)后差的一個(gè)原因。應(yīng)定期檢查血糖，及早發(fā)現(xiàn)糖代謝異常，若發(fā)現(xiàn)高血糖應(yīng)在保證溶質(zhì)清除和液體清除的前提下，盡可能使用低的透析劑量和低葡萄糖濃度(二)脂質(zhì)異常1.脂質(zhì)代謝異常腹膜透析患者存在脂蛋白B(apoB)和低密度脂蛋白膽固醇(LDLcholesterol)升高，低密度脂蛋白顆粒很小，密度很高，容易穿過內(nèi)皮組織并被氧化，從而腹膜透析患者出現(xiàn)甘油三酯水平升高，該脂質(zhì)異常具體的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但可以明確的是使用葡萄糖透析液和各種藥物(例如β受體阻滯藥)會(huì)加重這種脂質(zhì)異常。膽固醇≥5.72mmol/L,甘油三酯≥1.7mmol/L,LDL≥2.56mmol/L(100mg/dl)可診斷高脂2.腹膜透析患者脂質(zhì)異常的治療(1)低密度脂蛋白膽固醇/脂蛋白B的升高。在非尿毒癥人群中，降低低密度脂蛋白膽固醇水平可以明顯延緩冠心病的進(jìn)展，降低心血管事件的發(fā)生概率和病死率，甚至膽固醇水平正常但以前存在冠心病的患者都可以從中獲益。NKF/KDOQI指南和國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)建議降低腹膜透析患者的低密度脂蛋白水平，他汀類降脂藥能明顯降低總膽固醇和低密度脂蛋(2)甘油三酯的升高。甘油三酯是冠心病進(jìn)展的一個(gè)比較弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腹膜透析患者中較常見，有些甚至?xí)鹨认傺?。藥物、葡萄糖透析液、吸煙、飲酒等因素均可引起甘油三酯的水平升高，?yīng)減少高滲透析液的使用，戒煙、戒酒等。煙酸類降脂藥能明顯降低甘油三酯，但應(yīng)從小劑量開始，在服用降脂藥物期間，注意定期監(jiān)測(cè)肝功能和磷酸肌酸脂質(zhì)紊亂在腹膜透析患者中非常普遍，目前沒有研究證明改善脂質(zhì)紊亂能減少心血管事件的發(fā)生，因此應(yīng)用降血脂藥物要慎重。仍有許多專家認(rèn)為血脂水平偏高時(shí)應(yīng)進(jìn)行治療。(三)蛋白的丟失腹膜透析患者會(huì)通過腹膜丟失大量的蛋白，一般丟失量約為0.5g/L,每天可丟失蛋白量約為4g,嚴(yán)重者可多達(dá)10g/d以上。這些丟失的蛋白主要是清蛋白，但有時(shí)IgG也可占到15%,大量蛋白的丟失導(dǎo)致腹膜透析患者血清清蛋白水平明顯低于血液透析患者，高轉(zhuǎn)運(yùn)和高平均轉(zhuǎn)運(yùn)的患者蛋白丟失更明顯。急性腹膜炎可以導(dǎo)致蛋白丟失量明顯增高。遷延不愈的腹膜炎可以導(dǎo)致蛋白丟失越來越嚴(yán)重而最終引起營(yíng)養(yǎng)不良。腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)不良分為I型(1)I型營(yíng)養(yǎng)不良。飲食蛋白攝入過低導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良，患者通常不伴有嚴(yán)重的感染和炎癥，蛋白質(zhì)分解代謝較低，通過透析清除毒素和營(yíng)養(yǎng)支持治療會(huì)有明顯好轉(zhuǎn)。(2)Ⅱ型營(yíng)養(yǎng)不良。感染、炎癥時(shí)造成的營(yíng)養(yǎng)不良，通常伴有較多的合并癥，蛋白質(zhì)分解代謝高，飲食蛋白攝入低或正常，透析和營(yíng)養(yǎng)支持治療效果較差。蛋白丟失有時(shí)也可作為暫時(shí)或永久終止腹膜透析的指征。因此，必須仔細(xì)評(píng)估腹膜透析(四)低鈉血癥/高鈉血癥腹膜透析液中的鈉的含量一般為132mmol/L。大部分腹膜透析患者都可以維持正常的血1.低鈉血癥過度飲水的患者會(huì)出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥。嚴(yán)重高血糖的患者會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性低鈉血癥，是由于水分轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)而引起的。一般來說，血糖每升高5.6mmol/L(100mg/dl),血鈉將降低1.3mmol/L,與此類似，使用艾考糊精也會(huì)引起血鈉的輕度下降。2.高鈉血癥當(dāng)使用高滲透析液增加超濾時(shí)，由于腹膜對(duì)鈉的篩孔效應(yīng)，因此可能會(huì)引起高鈉血癥。隨著透析液停留時(shí)間的延長(zhǎng)和超濾的下降，血清中的鈉會(huì)逐漸向透析液中擴(kuò)散以糾正高鈉血癥。但對(duì)于腹腔停留時(shí)間較短的全自動(dòng)腹膜透析來說，高鈉血癥是很難被糾正的。對(duì)于一些低轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，由于超濾作用明顯，而擴(kuò)散作用較弱，所以也容易發(fā)生高鈉(五)低鉀血癥/高鉀血癥標(biāo)準(zhǔn)的腹膜透析液不含鉀。在透析期間，鉀主要是通過擴(kuò)散和對(duì)流來轉(zhuǎn)運(yùn)的。經(jīng)過4~6h的交換后，透析液中鉀的含量通常是與血鉀相似的。在腎衰竭患者中，胃腸道分泌的鉀是增加的。通常只有拒絕腹膜透析或攝入過量鉀的患者才會(huì)出現(xiàn)高鉀血癥。其中有10%~30%的CAPD患者中會(huì)出現(xiàn)低鉀血癥。這些患者通常營(yíng)養(yǎng)狀況都很差，大部分人可以通過調(diào)整飲食來糾正低鉀血癥。但對(duì)于血鉀持續(xù)低于3mmol/L的患者來說，必須給予口服鉀劑治療或在腹膜透析液中加入氯