病歷書寫規(guī)范與質控-XX醫(yī)院培訓課件

病歷書寫規(guī)范與質控呂怡靜基本概念病歷;病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。前者是病人在急)診就診時,由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄:后者是病人辦理住院手續(xù)后,由病房醫(yī)師以及其他相關醫(yī)務人員書寫的各種醫(yī)療記錄運行病歷和終末病歷病案:從病歷資料的建立之時起到整理歸檔之前稱病歷;而病歷轉交到病案室并經病案管理人員整理后歸檔即成病案病歷書寫的重要性是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù),也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質量的客觀憑證,為衡量醫(yī)療水平的重要資料:是進行臨床科研和臨床醫(yī)學教育的重要資料;是患者的健康檔案,也是預防保健事業(yè)的原始資料是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。住院病歷的組成住院病案首頁住院病人入院登記出院記錄或死亡記錄入院記錄睡拍涂余需造豪大緊吳量是要解設態(tài)金能術前討論、疑難危重病歷討論、死亡病歷討論會診記錄住院病人授權委托書手術協(xié)議書、放(化)療協(xié)議書、特殊檢查(治療)同意書術記錄手術護理記錄單手術中植入物及特殊用品記錄單麻醉協(xié)議書麻醉記錄單手術安全核對和手術風險評估表目錄外用藥、檢查、治療項目自費協(xié)議書化驗單、B超、CT、胸片、心電圖等輔助檢查報告單體溫單護理和監(jiān)護記錄單臨床路徑表單監(jiān)控內容:病歷完成時限病歷網絡監(jiān)控·●●(內容的完整性與邏輯性、責非計劃再手病歷質量控制術病歷超過30天病終末病歷自查與抽查自查:由科室質死亡病歷控醫(yī)生和護士負貴執(zhí)行抽查:由醫(yī)療質量與安全委員會組織專家進行抽查,并對不合格歷備案終末病歷質量評估辦法每月組織20多位臨床專家,抽取各科室出院人數(shù)的10%數(shù)量的病歷,每份按照住院病歷質量評價標準進行評分總分值為100分,根據(jù)所得分數(shù)劃分病歷等級≥90分為甲級病歷;≥70分為乙級病歷;<69分丙級病歷存在單項否決所列缺病歷不再進行病歷質量評分病歷中存在單項否次所列峽一者級病歷;存在三項單項否次歷列缺居成統(tǒng)房記錄者,為內級病檢查結果每月公布一次1、病房得分排名在每月的醫(yī)療質量簡報上公布2、處罰乙級或丙級病歷責任人獎勵優(yōu)秀科室病案質量的獎懲①出現(xiàn)乙級病歷一份扣罰該科室100元扣罰責任人100元累讓出現(xiàn)級病歷者,責核不及格:出現(xiàn)丙級病扣料至200元扣罰責任人300元,責任年考核不及格;出現(xiàn)2份丙級病歷,推遲申報晉升資格②研究生在實習期間書寫的病歷,累讓出現(xiàn)三份乙級病歷或份丙級病按教育處的有關規(guī)定進行處罰時扣罰一個月的生活補貼費。修期間,出現(xiàn)三級病歷或一份級病歷者取消進修資格,不發(fā)進修醫(yī)結業(yè)鑒定和結業(yè)③韙曾子或丙緇類后驚楞案咎岔;￥知引室注:責在人是指病歷中三級責在醫(yī)師。病歷書寫的原則客觀真實準確及時完整規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔201011號《電子病歷基本規(guī)范試行)》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2003]11號《住院病歷質量評估標準(試行)》山東省衛(wèi)生廳20099試行《病歷書寫質量評分標準》山東大學齊魯醫(yī)院(20政立法1、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構·根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機病歷管理規(guī)定》自構病歷管理規(guī)定》,2002年(9月1日)起為了加強醫(yī)療機構病施行,衛(wèi)生部《病歷歷管理,保證病歷資書寫基本規(guī)范》料(客觀、真實、(2010年版)自2