ECMO的建立和管理MAQUET原廠培訓資料培訓課件

2023/7/25

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1內容ECMO的建立ECMO的管理設備患者輔助檢查撤離2023/7/25

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2ECMO的建立2023/7/25

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3ECMO系統(tǒng)建立ECMO方式及插管途徑選擇患者準備插管前5分鐘給患者肝素：ACT>300秒ECMO系統(tǒng)連接ECMO系統(tǒng)預充排氣預充后ECMO系統(tǒng)試運行，連接插管ECMO運轉前設備檢查：機電部分、管道部分ECMO啟動2023/7/25

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4預充平衡鹽血漿白蛋白碳酸氫鈉-復蘇患者紅細胞-嬰幼兒或新生兒預充液保溫2023/7/25

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5ECMO插管管徑選擇原則動脈插管：全流量情況下，動脈插管阻力壓力在100mmHg以下靜脈插管：全流量情況下，靜脈插管阻力壓力最好在40mmHg以下全流量成人2.2-2.6L/m2/min兒童80-120ml/kg/min新生兒120-200ml/kg/min2023/7/25

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6插管性能2023/7/25

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7插管方式的選擇V-AV-V成人小兒2023/7/25

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8ECMO插管技術（一）切開插管技術（二）半切開插管技術（三）經(jīng)皮穿刺插管2023/7/25

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9切開插管技術1、暴露游離血管體位：病人取仰臥位，頭偏向左側。切口：在頸部鎖骨上方一橫指處，右胸鎖乳突肌下部做大約2-3厘米長度橫切口2023/7/25

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10切開插管技術暴露頸動脈鞘：分離血管：2023/7/25

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11切開插管技術2、插管（1）放置插管

（2）固定插管（3）連接管道

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12半切開技術插管

切口以及暴露靜脈在鎖骨上方大約2厘米處，胸鎖乳突肌兩頭之間的頸部做一個長約1.5-2厘米的橫向切口，分離暴露頸內靜脈，觀察靜脈直徑，選擇合適口徑靜脈插管。2023/7/25

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13半切開技術插管

放置導絲使用套管針在切口上方兩厘米處穿刺皮膚，套管針可以在穿刺進入皮膚后，頸部切口上方進入頸內靜脈，也可以進入切口視野，在切口處直視進入頸內靜脈。退出針頭，通過套管插入導絲，直至右心房，退出套管。通過導絲置入導芯，直至右心房。2023/7/25

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14半切開技術插管

置管注射肝素后，將插管通過導芯直視下插入靜脈，插管動脈口須朝向三尖瓣，使進入體內的動脈血大部分進入三尖瓣，減少再循環(huán)?？p合切口固定插管2023/7/25

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15經(jīng)皮穿刺插管動脈、靜脈置管都可以采取穿刺方式，隨著插管技術和插管質量的不斷改進，經(jīng)皮穿刺插管臨床應用正在增加。2023/7/25

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16穿刺套包2023/7/25

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17插管2023/7/25

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18經(jīng)皮穿刺置管（DVD）2023/7/25

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19ECMO拔管（一）切開技術插管/半切開技術插管1、靜脈的處理

靜脈上縫置荷包線，這樣拔管后可以結扎荷包線止血有條件的可以修補靜脈。2、動脈的處理一般動脈拔管需要修補血管壁（二）穿刺技術插管拔除插管后需要壓迫止血20-30min，沙袋壓迫4-6h，同側肢體制動。動脈處理一般同上，也有醫(yī)院直接按壓2023/7/25

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20ECMO管理2023/7/25

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21ECMO管理目的提供有效的心肺輔助減少并發(fā)癥加快患者恢復降低患者治療費用2023/7/25

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22ECMO管理特點管理的復雜性治療的綜合性方法的多變性撤離勿操之過急使用勿過度依賴2023/7/25

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23設備檢查離心泵檢測正常情況使用交流電源內置電池模式調節(jié)流量校零報警設置緊急驅動裝置（手搖驅動）2023/7/25

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24接口的檢查離心泵頭進出口氧合器進出口三通連接口插管接口2023/7/25

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25管路的安裝易于連接管路走向平滑易于操作易于抽取標本、觀察易于護理方便護士操作、護理避免管道打折盡量不要盤折避免管道擠壓不要拖地2023/7/25

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2626離心泵定時檢查正常情況使用交流電備有UPS電源應急手搖柄備用保險絲離心泵是否有異響先手搖，維持ECMO功能，同時檢查原因更換故障單元氧合器定時檢查單氧合器氣體流量是否與血流量匹配氧合器血流量是否在氧合器性能范圍內氣體管道連接是否正確氧合器氣體出口是否開放氧合器氣體出口內積液是否清亮氧合器頂端是否有氣泡氧合器前后壓力差目視氧合器內有無血栓形成2023/7/25

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27更換套包盡快結束ECMO血管插管定時檢查清單是否縫扎固定插管創(chuàng)口有無活動性出血或滲血管道內有無凝塊插管是否固定在患者身體上/床邊/其他固定器插管口徑選擇是否正確插管位置在X-片和超聲下位置是否正確，有無移位2023/7/25

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28目標是預防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓,維持促、抗凝動態(tài)平衡。抗凝個體化原則。明確ECMO中血栓形成的同時伴有凝血因子的消耗。明確凝血因子\血小板在抗凝治療中的角色。ECMO中抗凝理念2023/7/25

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30抗凝管理預充液內肝素100U/100ml體內肝素50-100U/kg（ACT>300秒，插管）持續(xù)滴注肝素20～60U/(kg·h);無活動出血：ACT維持在160～200s有活動出血：ACT維持在130～160s輔助流量減低時需維持ACT在高限水平。高流量輔助、臟器出血或胸腔引流進行性增多，ACT可維持在低限水平。參考APTTACT﹠APTTACT反映全血中各個凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度，是一種監(jiān)測肝素抗凝效果的粗略手段，實用、簡便可行檢測儀器或方法有差別APTT反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性，正常值<31s，ECMO中維持60-80s。它檢測內源性凝血通路/共同通路，對是否補充凝血因子有指導意義，對小劑量(0.1-1u/ml)肝素比較敏感，ECMO中有較大幫助。肝素管理持續(xù)泵肝素穩(wěn)定后測ACT/1-3小時禁止單劑量單次給藥肝素加減：根據(jù)ACT、APTT、出血等的情況初始劑量：100U/kgbolus維持劑量：范圍:ACT160-200秒速度:10-60u/Kg/hr每天配制新的肝素泵肝素監(jiān)測ACTTEGAPTTPriceCheapExpensiveMoreexpSiteBedsideBedsideLab，BedsideSampleWholebloodWholebloodPlasmaMeasuresWholebloodclottingWholebloodclottingIntrinsicandcommonpathways2023/7/25

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34心功能支持為主的ECMO流量V-AECMO輔助流量依據(jù)心功能狀況輔助開始可以高流量根據(jù)血壓、尿量、血管活性藥物判定逐漸減流量，相對固定于合適流量一般不建議長時間全流量輔助2023/7/25

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35呼吸輔助為主的流量V-VECMOECMO要高流量：成人4-5L/minECMO氧濃度相對較高肺休息呼吸機參數(shù)調整：壓力、

FiO2↓2023/7/25

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36氣流量的設置V-V模式

;

FiO2:0.6-1.0

氣

:血

1：1-2：1

V-A模式

;

FiO2:0.6,

氣:血

1:1-0.5:12023/7/25

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37調節(jié)氣流指標根據(jù)血液PCO2調節(jié)氣流量根據(jù)血液PaO2\PvO2

、SvO2調節(jié)氧濃度還要考慮血流量、Hb等因素2023/7/25

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38體溫監(jiān)測與控制心肺功能支持鼻咽溫35.5℃-36.5℃

預防低溫的同時警惕感染引起持續(xù)低熱,注意分析原因、防止掩蓋病情防止低溫不干涉發(fā)熱適時阻止高熱2023/7/25

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39水、電解質酸堿平衡動脈血靜脈血電解質：鈉、鉀、鈣PH＞7.3PaO280-120mmHg（VA）50-70mmHg(VV)PaCO235-45mmHgSvO265-

75%病情穩(wěn)定后3h檢測一次經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測左手--灌注右手—心肺功能2023/7/25

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40ECMO患者的鎮(zhèn)靜減少氧耗，減輕患者恐懼、焦慮、煩躁、抑郁，配合治療間斷清醒2023/7/25

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41V-AECMO脫機指標心臟：SaO2↑,血壓↑，心電圖正常超聲心臟收縮舒張正常ECMO流量小于心輸出量的10-20％藥物2023/7/25

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42V-VECMO脫機指標肺臟：各種檢查結果好轉，肺順應性改善

PaO2↑，PaCO2↓，氣道峰壓↓V-VECMO停止氣流后患者相關指標無明顯變化2023/7/25

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43ECMO的撤離撤離后再轉的風險

撤離是一個逐漸降低ECMO支持的過程

V-AECMO：血流量逐漸降低，注意ACT值，加強監(jiān)測次數(shù)

V-VECMO：氣體流量和氧濃度逐漸降低直至關閉，血流量不必降得很低2023/7/25

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44開始階段建立ECMO肝素負荷量開始可盡量提高流量，改善機體狀況此后根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓等調整到適當?shù)牧髁考m正酸堿電解質平衡紊亂約2小時后ECMO進入支持階段。2023/7/25

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45支持階段心肺休息，非停止工作氧供和氧耗的平衡ACT，肝素，體溫36℃預防感染護理2023/7/25

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46撤除建立要快，撤除要慢，階段有病變好轉的診斷學依據(jù)移植等情況除外輔助流量（血、氣）降低，可維持正常代謝具體情況具體分析2023/7/25

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47ECMO過程中，積極治療原發(fā)病器官保護維持水電解質酸堿平衡2023/7/25

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48團隊協(xié)作整體實力