ARDS新進(jìn)展介紹課件

ARDS新進(jìn)展葉八寧ARDS新進(jìn)展ARDS定義肺損傷評分

2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會柏林會議定義ARDS定義肺損傷評分(Newthetal.PediatrPulmonol1997;23:169-175)兒童肺損傷改良評分1(Newthetal.PediatrPulmonol作為低氧性呼吸衰竭（AHRF)的

一部分，如何定義ARDS?作為低氧性呼吸衰竭（AHRF)的

一部分，如何定義ARDS?ARDS診斷的不足

ARDS診斷的不足EstebanAetal.AnnInternMed2004;141:440-445臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

與尸檢結(jié)果的比較

382例尸檢DAD27例臨床診斷ARDS者127例未診斷ARDS者255例DAD

*

84例其他診斷43例，其中肺炎32例，其他11例*DAD=彌漫性肺泡損傷EstebanAetal.AnnInternMe開胸肺活檢在ARDS中的作用

PatelSR,KarmpaliotisD,AyasNT,MarkEJ,WainJ,TaylorThompsonBMalhotraA.

Chest2004;125:197-202開胸肺活檢在ARDS中的作用 PatelSR,KarmpSanjayR.Pateletal.Chest2004;125:197-202診斷例數(shù)n彌漫性肺泡損傷急性期5彌漫性肺泡損傷纖維增生期18特異性感染8彌漫性肺泡出血5細(xì)支氣管炎8培養(yǎng)陰性的肺炎2藥物反應(yīng)2肺部淋巴瘤2其他7總計(jì)57

肺活檢結(jié)果SanjayR.Pateletal.Chest2PatelSRetal.Chest2004;125:197-20234例病人(60%)n抗生素2抗病毒3類固醇26環(huán)磷酰胺8據(jù)活檢結(jié)果著手治療PatelSRetal.Chest2004;125PatelSRetal.Chest2004;125:197-20221例病人(37%)n抗生素17抗病毒2類固醇2環(huán)磷酰胺2據(jù)活檢結(jié)果停止不必要治療PatelSRetal.Chest2004;125PatelSRetal.Chest2004;125:197-202

結(jié)論

在臨床診斷ARDS患者中，開胸肺活檢是安全的，有助于明確可疑診斷，常常調(diào)整治療

但對病死率無影響PatelSRetal.Chest2004;125開胸肺活檢的積極結(jié)果可改善ARDS患者存活率LaurentPapazianetal.CritCareMed2007;35:755-762開胸肺活檢的積極結(jié)果可改善ARDS患者存活率LaurentLPapazianetal.CritCareMed2007;35:755-7625天無改善的患者開胸肺活檢(n=100)

78%支氣管肺泡灌洗液陰性患者有積極作用LPapazianetal.CritCareMeWareandMatthay.NEJM2000:342:1334-1349與ARDS發(fā)生相關(guān)的疾病直接肺損傷常見原因肺炎胃內(nèi)容物的誤吸少見原因肺挫傷脂肪栓塞溺水吸入性損傷肺移植或肺動脈栓子摘除術(shù)后再灌注性肺水腫間接肺損傷常見原因敗血癥伴有休克、多次輸血的嚴(yán)重創(chuàng)傷少見原因心肺旁路藥物過量急性胰腺炎輸注血液制品WareandMatthay.NEJM2000:34兒童ARDS原因N=328FlorietalAmJRespCritCare2005

頻率

肺炎

誤吸

敗血癥

溺水

心臟疾患其他兒童ARDS原因N=328FlorietalAmJ兒童ARDS死亡率n=60n=21n=48n=36n=328n=153%兒童ARDS死亡率n=60n=21n=48n=36n=328肺內(nèi)源性與肺外源性ARDS

是相同的疾病嗎?

病理生理直接損傷肺泡上皮損傷肺內(nèi)炎癥肺實(shí)變間接損傷

血管內(nèi)皮損傷血管通透性增加充血和間質(zhì)水腫肺內(nèi)源性與肺外源性ARDS

是相同的疾病嗎?

病理生理直接肺內(nèi)源性與肺外源性ARDS

是相同的疾病嗎？

通氣策略肺內(nèi)源性與肺外源性ARDS

是相同的疾病嗎？

通氣策略肺內(nèi)源性與肺外源性ARDS是相同的疾病嗎?肺內(nèi)源性ARDSCT表現(xiàn)肺實(shí)變

肺內(nèi)源性ARDS對PEEP復(fù)張反應(yīng)差對機(jī)械通氣反應(yīng)不同結(jié)局？肺內(nèi)源性與肺外源性ARDS是相同的疾病Suntharalingametal.CritCareMed2001:29:562-566直接和間接病因?qū)RDS結(jié)局的影響Suntharalingametal.CritCar兒童、成人組ARDS治療的最新臨床試驗(yàn)的評價(jià)總結(jié)-分組(1)兒童、成人組ARDS治療的最新臨床試驗(yàn)的評價(jià)總結(jié)-分組(1兒童、成人組ARDS治療的最新臨床試驗(yàn)的評價(jià)總結(jié)-分組(2)兒童、成人組ARDS治療的最新臨床試驗(yàn)的評價(jià)總結(jié)-分組(2俯臥位通氣成人改善氧合改善程度不同結(jié)局?兒童5個前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)

Curleyetal.Chest2000;118:156-163 Korneckietal.Chest2001;119:211-218 Casadoetal.IntCareMed2002;28:1792-1796 RelvasMSetal.Chest2003;124:269-74 Curleyetal.JAMA2005;294:229-237俯臥位通氣成人Gattinonietal.NEJM2001:345:568-573俯臥位對急性呼吸衰竭

存活率的影響結(jié)論:

俯臥位可以改善ARDS病人的氧合，但不能改善存活率存活率（%）天俯臥位仰臥位Gattinonietal.NEJM2001:34CurleyMAQ,etal.JAMA2005;294:229-237俯臥位對急性肺損傷兒童

臨床結(jié)局的影響MarthaA.Q.CurleyetalCurleyMAQ,etal.JAMA2005;2CurleyMAQ,etal.JAMA2005;294:229-237表3主要和次要的結(jié)局變量*結(jié)局仰臥位(n=50)第1-28天無機(jī)械通氣人數(shù)mean（SD）15.8(8.5)無機(jī)械通氣第28天仍存活者

No.（%）43（86）病死率No.（%）4（8）肺損傷修復(fù)所需天數(shù)中位數(shù)（IQR）5（3-9）CurleyMAQ,etal.JAMA2005;2CurleyMAQ,etal.JAMA2005;294:229-237結(jié)論：

俯臥位不能顯著減少肺損傷兒童機(jī)械通氣時間或其他臨床結(jié)局CurleyMAQ,etal.JAMA2005;2KavanaghBP.JAMA2005;294(2):248-250俯臥位在兒童ARDS中的作用

臨床試驗(yàn)陰性結(jié)果得出的結(jié)論

(評論)分組的不同樣本量患者群:8%病死率!建議:可以應(yīng)用俯臥位通氣KavanaghBP.JAMA2005;294(2):AHMorris.AmJRespCritCareMed1995:295-305ARDS/ALI中的體外生命支持(ECLS)

成人:兒童:

40例患者

CV ECLS存活率42%33%

NoPRTavailableCasehistoriesAHMorris.AmJRespCritCareCSCalfeeandMAMatthay.Chest2007;131:913-920ALI和ARDS的非機(jī)械通氣治療藥物表面活性物質(zhì)一氧化氮前列環(huán)素皮質(zhì)激素(抗真菌藥)(磷酸二酯酶抑制劑)液體管理CSCalfeeandMAMatthay.Ches成人ARDS中表面活性

物質(zhì)的應(yīng)用成人:不同的臨床試驗(yàn)得出的結(jié)論相矛盾Anzuetoetal.NEngJMed1996;1417-1470Gregoryetal.AmJRespCritCareMed1997;1309-1315SpraggRGetal.NEngJMed2004:884-892應(yīng)用的表面活性物質(zhì):Exosurf、Survanta、Calfactant成人ARDS中表面活性

物質(zhì)的應(yīng)用成人:不同的臨床試驗(yàn)得出牛源表面活性物質(zhì)在中重癥ARDS兒童治療中的應(yīng)用:

一個隨機(jī)的多中心研究

M?llerJC,etal. IntensiveCareMed;2003(29):437-446牛源表面活性物質(zhì)在中重癥M?llerJC,etal.IntensiveCareMed;2003(29):437-446

結(jié)論：

表面活性物質(zhì)應(yīng)用后可以立即改善重癥ARDS的氧合。這種改善在無肺炎且初始PaO2/FIO2

＞65的患者中才能持久M?llerJC,etal.IntensiveCa表面活性物質(zhì)在兒童中的應(yīng)用

JAMA2005:293;470-476表面活性物質(zhì)在兒童中的應(yīng)用JAMA

結(jié)論：JAMA2005:293;470-476表面活性物質(zhì)組12小時內(nèi)氧合指數(shù)由20降至13.9病死率15/77(19%)常頻機(jī)械通氣失敗:21%安慰劑組12小時內(nèi)氧合指數(shù)由20.5降至15.1病死率27/75(36%)常頻機(jī)械通氣失敗:42%結(jié)論：JAMA2005:293;470-476表面結(jié)論:肯定結(jié)果結(jié)論：Calfactant盡管不能顯著減少呼吸衰竭治療期間的機(jī)械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間，但可迅速改善ALI嬰兒、兒童及成人的氧合，降低病死率。JAMA.2005;293:470-476

結(jié)論:肯定結(jié)果結(jié)論：Calfactant盡管不能顯著減少呼吸兒童、成人組ARDS治療的最新臨床試驗(yàn)的評價(jià)總結(jié)-分組(3)兒童、成人組ARDS治療的最新臨床試驗(yàn)的評價(jià)總結(jié)-分組(3McIntyreetal.CCM2000:3314-3331一氧化氮在ARDS/ALI中的應(yīng)用成人中不推薦使用除外肺動脈高壓外，兒童中不推薦使用P/F比值時間(小時)McIntyreetal.CCM2000:3314-前列腺素霧化吸入

(成人及兒童)作用:降低肺動脈壓力副作用:低血壓劑量:0-50g/kg/min1個前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)前列腺素霧化吸入

(成人及兒童)作用:降低肺動脈壓力DahlemPetal.CritCareMed2004;32:1055-1060霧化吸入劑量逐漸增加的前列環(huán)素(n=8)與霧化吸入生理鹽水(n=6)對比54個月齡PaO2/FiO2:194前列環(huán)素霧化吸入治療兒童ALI的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)DahlemPetal.CritCareMedDahlemPetal.CritCareMed2004;32:1055-1060氧合改善吸入一氧化氮是否與預(yù)后正相關(guān)還需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)研究表4.氧合指數(shù)，各隨機(jī)組劑量不同劑量分組1（n=8）分組2（n=6）Mann-Whitney前列環(huán)素先輸前列環(huán)素，先輸生理鹽水U檢驗(yàn)p值ngkg-1min-1再輸生理鹽水再輸前列環(huán)素z值DahlemPetal.CritCareMedMedurietal.JAMA1998:159-65長期甲基潑尼松治療無反應(yīng)性ARDS的

效果:前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)

第7天肺損傷評分無改善的24例嚴(yán)重ARDS病人，隨機(jī)給予甲基潑尼松2mg/kg或安慰劑Medurietal.JAMA1998:159-65糖皮質(zhì)激素治療持續(xù)性ARDS的有效性和安全性多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)服用甲基潑尼松或安慰劑至少7天180例患者入院60天的病死率:安慰劑組 28.6%

皮質(zhì)激素組29.2%NEJM2006:354;1671-83糖皮質(zhì)激素治療持續(xù)性ARDS的有效性和安全性多中心隨機(jī)對照臨甲基潑尼松治療

早期嚴(yán)重ARDSG.UmbertoMedurietalChest2007;131:954-963甲基潑尼松1mg/kg/天，治療28天甲基潑尼松治療

早期嚴(yán)重ARDSG.UmbertoMeG.UmbertoMedurietal.Chest2007;131:954-963C反應(yīng)蛋白肺損傷評分天天甲基潑尼松安慰劑G.UmbertoMedurietal.ChestG.UmbertoMedurietal.Chest2007;131:954-963存活率預(yù)期治療組

安慰劑甲基潑尼松安慰劑甲基潑尼松入選病人G.UmbertoMedurietal.Chest合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療ARDSDjillaliAnnaneChest2007;131:945-946合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療ARDSDjillaliAnnaneCSCalfeeandMAMatthay.Chest2007;131:913-920ALI和ARDS的非機(jī)械通氣治療潛在療法活化蛋白CGM-CSF?-受體激動劑CSCalfeeandMAMatthay.Ches?2-受體激動劑治療肺水腫:

臨床研究結(jié)果如何?MutluGM,SznajderJI.CritCareMed2004:32(7):1607-1608?2-受體激動劑治療肺水腫:

臨床研究結(jié)果如何?MutluMcAuleyDFetal.CritCareMed2004;32(7):1470-1476本試驗(yàn)性研究支持：

霧化吸入?2-腎上腺素能激動劑對治療ALI/ARDS可能有益

McAuleyDFetal.CritCareMeβ受體激動劑治療肺損傷的

臨床試驗(yàn)(BALTI)

PerkinsGD,McAuleyDF,ThickettDR,GaoFAmJRespirCritCareMed2006;173:281-287β受體激動劑治療肺損傷的

臨床試驗(yàn)(BALTI)PerkPerkinsGDetal.AmJRespirCritCareMed2006;173:281-287圖2.靜脈注射沙丁胺醇第7天血管外肺水顯著減少。黑條，安慰劑;灰條，沙丁胺醇.（x

±sd

）EVLWI=EVLWindexPerkinsGDetal.AmJRespirPerkinsGDetal.AmJRespirCritCareMed2006;173:281-287圖3.沙丁胺醇和安慰劑治療組連續(xù)EVLW測量.圓圈(虛線)代表沙丁胺醇組，三角

(實(shí)線)代表安慰劑組.（x

±sd）.PerkinsGDetal.AmJRespirWiener-Kronish,JPetal.CritCareMed2006;34(6):1841-42

美國國家心肺血液研究所ARDS協(xié)作網(wǎng)正在計(jì)劃一個大規(guī)模前瞻性多中心臨床試驗(yàn)Wiener-Kronish,JPetal.Crit

急性肺損傷中兩種液體療法的比較

美國國家心肺血液研究所ARDS協(xié)作網(wǎng)WiedemannHP,WheelerAP,BernardGR,ThompsonBT,HaydenD,deBoisblancB,ConnorsAFJr,HiteRD,