椎管內(nèi)麻醉意外與并發(fā)癥

椎管內(nèi)麻醉的意外及并發(fā)癥三醫(yī)院麻醉科彭陽

椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥是指藥物作用或技術(shù)操作給機體帶來的不良影響，有一定發(fā)生率但有的屬不可避免；椎管內(nèi)麻醉的意外是指罕見的不良反應(yīng)，對身體產(chǎn)生嚴(yán)重危害，其發(fā)生常不能預(yù)料亦難以作有效預(yù)防?？偘l(fā)生率1:20000-30000

/mobanCompanyLogo病因的分類操作損傷局麻藥毒性椎管內(nèi)出血與感染神經(jīng)缺血原有疾病麻醉后加重

/mobanCompanyLogo一、脊麻的常見意外及并發(fā)癥低血壓高平面脊麻后背痛及頭痛感染脊髓及神經(jīng)根損傷腦膜炎馬尾綜合癥硬膜下出血腦損傷及死亡

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一、低血壓是脊麻最常見并發(fā)癥，由交感N廣泛阻滯，V回流減少心排血量降低所致。麻醉前擴容及麻醉后調(diào)整體位可能改善回流；血壓仍不升應(yīng)使用血管活性藥。病人耐受低血壓的程度與年齡及身體狀況相關(guān)。平均動脈壓至少不能低于基礎(chǔ)值20%。因胎盤供血依賴于母體血壓，故產(chǎn)婦收縮壓不應(yīng)低于100mmHg。

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二、脊麻后頭痛1、發(fā)生率3%~30%，女性高于男性、與年齡成反比、與穿刺針直徑及斜面方向有關(guān)(表1-1)。2、產(chǎn)婦因分娩時脫水、失血、腹內(nèi)壓下降，頭痛發(fā)生率高；女性排卵前較排卵后發(fā)生率高。3、發(fā)生原因：低顱壓、化學(xué)刺激學(xué)說。/mobanCompanyLogo表1-1穿刺針斜面方向與脊膜纖維走向和頭痛發(fā)生率的關(guān)系穿刺針號（G）垂直平行脊麻例數(shù)頭痛例數(shù)脊麻例數(shù)頭痛例數(shù)22295（17%）1401（0.7%）25335（17%）2800/mobanCompanyLogo

4、預(yù)防穿刺針要細(xì)，筆尖式為佳

最小直徑（25、26或者27G），與Quincke針相比，Green針穿刺對脊膜纖維損傷小，頭痛發(fā)生率低。嚴(yán)格無菌、嚴(yán)格無接觸原則術(shù)后補液2500~4000ml/d術(shù)后去枕平臥24h

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5、治療平臥、鎮(zhèn)靜、補液：

80%~85%脊麻后頭痛病人5天內(nèi)可痊愈。硬膜外生理鹽水輸注硬膜外自體血填充：

新鮮無菌自體血10~20ml，有效率90%~95%，可重復(fù)使用。新療法：口服或靜滴咖啡因：口服300mg/500mg加入1000ml晶體液滴注。

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三、惡心嘔吐：發(fā)生率：13%~42%，是由于低血壓導(dǎo)致腦缺氧的表現(xiàn)。四、平面過廣五、背痛

/mobanCompanyLogo二、脊麻較嚴(yán)重的意外及并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是脊麻嚴(yán)重的并發(fā)癥。一、穿刺損傷二、化學(xué)或細(xì)菌性污染三、蛛網(wǎng)膜下腔出血（罕見）四、脊髓缺血（脊髓前根動脈損傷或嚴(yán)重低血壓）五、馬尾綜合癥：脊麻后會陰區(qū)及下肢感覺運動長時間不恢復(fù)或部分喪失，嚴(yán)重者大小便失禁及性功能障礙，對癥治療可恢復(fù)，但十分緩慢。/mobanCompanyLogo

腰麻穿刺點的選擇：脊髓圓錐成年人位于L1下緣，但麻醉體表定位可有1~2個節(jié)段的變異或者誤差，故選擇L3/4間隙為安全。脊髓與脊神經(jīng)損傷的治療：1.糖皮質(zhì)沖擊：損傷后24-48h內(nèi)，甲強龍400-500mg/d,連續(xù)7-10天后改40mg/d用7-10天停藥2.神經(jīng)節(jié)苷酯（申捷），目前僅有的神經(jīng)修復(fù)藥物。神經(jīng)妥樂平（牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液）。3.其他營養(yǎng)神經(jīng)藥物。

引申/mobanCompanyLogo硬膜外阻滯的意外及并發(fā)癥可發(fā)生在穿刺時，也可發(fā)生在阻滯后數(shù)小時或數(shù)天。僅極少數(shù)并發(fā)癥會留下永久后遺癥。大多數(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥能夠預(yù)防，發(fā)生并發(fā)癥后要診斷正確，處理及時。1.穿刺置管引起的并發(fā)癥2.局麻藥中毒3.誤入蛛網(wǎng)膜下腔4.誤入硬膜下間隙5.異常廣泛阻滯6.麻醉后并發(fā)癥7.麻醉后截癱

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一、穿刺置管引起的并發(fā)癥1.穿破硬脊膜2.誤入血管3.導(dǎo)管折斷4.空氣栓塞

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二、局麻藥中毒1.硬膜外大劑量注藥，尤其是注藥過快或誤入血管時易出現(xiàn)，發(fā)生率0.2%~2.8%2.臨床表現(xiàn)：首先感覺舌頭麻木、頭暈、耳鳴，部分表現(xiàn)為精神錯亂，隨后可出現(xiàn)癲癇樣抽搐，如不及時處理可出現(xiàn)缺氧、酸中毒及深昏迷和呼吸停止。3.如果血藥濃度過高，可能出現(xiàn)心血管毒性反應(yīng)：低血壓、心率減慢甚至停搏。

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預(yù)防：1、應(yīng)用安全劑量2、局麻藥中加用腎上腺素

3、防止誤入血管，全量前給予試驗量4、給藥后密切觀察治療：1、停止給藥2、吸氧，輔助或控制呼吸3、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定4、鎮(zhèn)靜、抗驚厥/mobanCompanyLogo

三、誤入蛛網(wǎng)膜下腔（全脊麻）1、發(fā)生原因：操作粗暴穿刺置管后未反復(fù)回吸未注試驗量或?qū)嶒灹亢笪捶磸?fù)觀察重復(fù)注藥時未回吸

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2.臨床表現(xiàn)全部脊神經(jīng)阻滯，支配區(qū)域感覺消失低血壓、心動過緩、心搏停止呼吸抑制或停止意識喪失3.延遲性全脊麻：因穿破硬脊膜較小，導(dǎo)管仍在硬膜外，注入局麻藥緩慢漏入蛛網(wǎng)膜下腔，表現(xiàn)同全脊麻，發(fā)生較晚。/mobanCompanyLogo

預(yù)防穿刺前備搶救設(shè)施使用合格的器具反復(fù)回吸警惕延遲性全脊麻治療原則：維持循環(huán)、呼吸穩(wěn)定，保證生命安全方法：氣管插管、血管活性藥、呼吸興奮劑

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四、誤入硬膜下間隙。五、異常廣泛阻滯。即硬膜外注入常規(guī)劑量局麻藥后出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯，但仍然有節(jié)段性，通?？蛇_(dá)12-15節(jié)脊神經(jīng)，多發(fā)生在注藥后20~30分鐘。原因：1、異常的硬膜外間隙廣泛阻滯下腔V回流受阻（足月孕、腹部巨大腫物）致硬膜外間隙靜脈叢怒張老年人骨質(zhì)鈣化、間隙變小2、硬膜下間隙阻滯

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臨床表現(xiàn)：前驅(qū)：胸悶、呼吸困難其他癥狀：SPO2下降、血壓下降、呼吸停止、廣泛無感覺防治：重視硬膜外間隙小的人群謹(jǐn)慎操作用藥后20~30分鐘仍是危險期治療同全脊麻

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六、麻醉后出現(xiàn)的并發(fā)癥硬膜穿破和頭痛神經(jīng)損傷主要原因：操作損傷、脊髓前動脈栓塞、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、椎管占位。

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