《護(hù)理學(xué)》外科休克病人的護(hù)理

外科休克病人的護(hù)理定

義休克（shock）是指機(jī)體受有害因素強(qiáng)烈侵襲后，有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足引起的以微循環(huán)障礙、

代謝障礙和細(xì)胞受損的病理過程。有效循環(huán)血量：指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。維持有效循環(huán)血量的因素： 充足的血容量有效的心博出量適宜的周圍血管張力一、休克的分類按休克的原因分類低血容量性休克（常見）失血性休克創(chuàng)傷性休克燒傷性休克感染性休克（常見）心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克二、病理生理共同點(diǎn)：有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足微循環(huán)的變化代謝變化內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(一)微循環(huán)改變微循環(huán)改變?cè)谛菘税l(fā)生發(fā)展中具有重要作用，分為三期：微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)衰竭期微循環(huán)收縮期（休克早期）微循環(huán)“只出不進(jìn)”，回心血量增加但組織細(xì)胞低灌注，缺氧去除病因，積極復(fù)蘇，休克可糾正微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期/休克代償期）微血管及毛細(xì)血管前括約肌收縮動(dòng)靜脈間短路開放微循環(huán)“只進(jìn)不出”，回心血量減少血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加回心血量降低，心排出量減少，血壓下降微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）毛細(xì)血管前括約肌舒張而后括約肌收縮動(dòng)靜脈間短路進(jìn)一步開放微循環(huán)擴(kuò)張期DIC細(xì)胞破壞，組織器官受損，功能衰竭休克不可逆微循環(huán)衰竭期（休克后期）紅細(xì)胞血小板發(fā)生凝集形成微血栓組織細(xì)胞缺乏有效灌注變性壞死無氧代謝

——ATP↓兒茶酚胺—胰高糖素↑—胰島素↓—垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素：——血糖升高* 葡萄糖無氧代謝——酸性物質(zhì)↑：——代謝性酸中毒（二）代謝變化*醛固酮↑（保鈉），抗利尿激素↑（保水）——維持血容量。*缺氧－ATP↓-細(xì)胞膜鈉泵功能↓：

鉀外移，鈉內(nèi)移，細(xì)胞水腫、壞死。*細(xì)胞膜、線粒體膜、溶酶體破壞，釋放蛋白水解酶等－組織蛋白分解－形成多肽物質(zhì)－加重休克（休克持續(xù)10h↑）肺、腎、心、腦、肝及胃腸多系統(tǒng)器官功能衰竭（MODF），是致死的主要原因（三）重要臟器損害內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（1）肺肺間質(zhì)水腫，肺泡萎陷、肺不張，死腔通氣增加，通氣/灌注比例失調(diào)臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，ARDS內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（2）腎腎血流減少，腎小球?yàn)V過率下降腎小管壞死，急性腎衰竭臨床上表現(xiàn)為少尿或無尿內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（3）心冠狀動(dòng)脈血流減少，心肌缺氧和酸中毒，心肌損害微循環(huán)血栓，心肌灶性壞死電解質(zhì)紊亂，影響心肌功能內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（4）腦腦灌注下降，腦缺氧、CO2潴留、酸中毒，腦水腫臨床上顱內(nèi)壓增高、腦疝的表現(xiàn)內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（5）肝肝缺血、缺氧，肝小葉壞死解毒、代謝功能受損，內(nèi)毒素血癥內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（6）胃腸道胃腸道粘膜缺血、缺氧，糜爛、應(yīng)激性潰瘍，臨床上表現(xiàn)為消化道出血粘膜屏障功能受損，細(xì)菌和毒素移位，敗血癥或膿毒血癥休克病生理（14）三、臨床表現(xiàn)分期精神皮膚粘膜脈搏呼吸血壓尿量估計(jì)失液量輕度精神緊張面色蒼白四肢濕冷增快小于＜100次/分增快變化不大、脈壓減少（

＜30mmHg）正常/減少（25－30ml/h）＜20%中度表情淡漠反應(yīng)遲鈍發(fā)紺、花斑四肢冰冷細(xì)速（＞100次/分）淺促下降、收縮壓（90－70mmHg）脈壓減少減少20％40％重度意識(shí)模糊或昏迷明顯發(fā)紺、淤點(diǎn)、淤斑四肢厥冷微弱微弱/不規(guī)則測(cè)不到無尿＞40*DIC

（彌漫性血管內(nèi)凝血）:鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血*進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，吸氧后不改善，提示呼吸窘迫綜合征四、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、糞的檢查RBC

Hb↑－失液

RBC

Hb↓－失血血細(xì)胞比容↑－血漿的丟失

WBC↑－感染尿比重↑－血液濃縮/血容量不足便隱血/黑便－消化道出血血生化：肝功、腎功、動(dòng)脈血乳酸鹽、 血糖、血電解質(zhì)3.凝血機(jī)制：血小板、出凝血時(shí)間、凝血因子I、凝血酶原時(shí)間DIC：血小板低于80*109/L、凝血因子小于

1.5g/L、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3秒以上4.血?dú)夥治觯涣私馑釅A平衡PaCO2高于60mmHg，吸氧無改善，提示

ARDS（二）影像學(xué)檢查（三）B超（四）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CVP：〉15cmH2O心功能不全肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：5-12cmH2O,低－容量不足高－大于30cmH2O,肺水腫心排出量（CO）：4-6L/min 常低（四）后穹隆穿刺五、處理原則一般緊急治療補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)血管活性藥物的應(yīng)用DIC的治療皮質(zhì)類固醇藥物的應(yīng)用（一）. 一般緊急治療控制活動(dòng)性大出血（加壓包扎、止血帶、止血鉗、抗休克褲）體位：平臥位頭軀干抬高20-30度,下肢15-20度3．保持呼吸道通暢，間歇吸氧保持安靜、減少搬動(dòng)、適當(dāng)止痛保暖（忌加溫）休克治療（4）（二）

補(bǔ)充血容量補(bǔ)充液體種類：晶體溶液：平衡鹽溶液、生理鹽水膠體溶液：全血或成分血血漿增量劑：羥乙基淀粉判斷補(bǔ)液量：監(jiān)測(cè)指標(biāo)（三）積極處理原發(fā)病盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病灶，如壞死腸襻切除，膿腫引流等部分外科疾病引起的休克，應(yīng)在積極抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，如內(nèi)臟大出血，急性梗阻性化膿性膽管炎（四）

糾正酸堿平衡失調(diào)早期：過度通氣－呼堿輕度酸中毒：擴(kuò)容即可緩解，無需補(bǔ)堿性藥物不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物，“寧酸毋堿”重度：補(bǔ)堿性藥物重度休克在擴(kuò)容后仍存在明顯酸中毒時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用堿性藥物，如5%碳酸氫鈉（五）血管活性藥物的應(yīng)用①收縮藥:一般單獨(dú)不用。維持生命器官血液供應(yīng)，短期應(yīng)用。Bp

6.7

Kpa（50mmHg）↓——9.3-10.7Kpa（70-80mmHg）去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴

酚丁胺②擴(kuò)張藥：在血容量補(bǔ)足時(shí)使用阿托品、654-2、東莨菪堿③強(qiáng)心藥：心功能不全強(qiáng)心甙，如西地蘭可聯(lián)合應(yīng)用（早期或輕型休克）（六）

DIC的治療抗凝治療：肝素，1mg/kg,，q6h抗纖溶藥物：氨甲苯酸、氨基已酸抗血小板粘附和聚集藥物：阿司匹林、低分子右旋糖酐（七）皮質(zhì)類固醇藥物的應(yīng)用阻斷α受體興奮作用，血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒大劑量滴注，一般1-2次，嚴(yán)重可延長(zhǎng)六、護(hù)

理（一）護(hù)理評(píng)估健康史：感染、創(chuàng)傷、出血嚴(yán)重程度身體狀況：（1）全身A意識(shí)和表情

B生命體征C皮膚、粘膜色澤與肢端溫度

D尿量與尿比重（2）局部：有無骨骼、肌肉、皮膚、軟組織的損傷（

3

）輔助檢查3．心理和社會(huì)支持狀況（二）護(hù)理診斷/問題體液不足與感染、失血、失液有關(guān)氣體交換受損與微循環(huán)障礙.缺氧、呼吸形態(tài)有關(guān)體溫改變與感染、組織灌注不足有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)有皮膚受損和意外受傷的危險(xiǎn)與腦缺氧意識(shí)障礙、疲乏無力有關(guān)（三）護(hù)理目標(biāo)病人體液得以平衡，生命體征平穩(wěn)，尿量正常。病人微循環(huán)得到改善、血?dú)夥治鲋稻S持在正常范圍體溫正常病人無感染發(fā)生。病人無發(fā)生壓瘡或意外損傷。（四）護(hù)理措施1.休克的監(jiān)測(cè)：（1）一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)反映腦血液灌流、全身循環(huán)狀況皮膚溫度與色澤體表灌流的標(biāo)志血壓穩(wěn)定—重要，但不是反映休克程度最敏感指標(biāo)脈率*脈率變化多出現(xiàn)在血壓變化之前*脈率/收縮壓（mmHg）=休克指數(shù)0.5多無休克＞1.0-1.5有休克 ＞2.0嚴(yán)重休克呼吸

＞30

/

＜8次/

min 危重！體溫

驟升40℃

/

驟降36℃ 危重！尿量（反映腎灌流的重要指標(biāo)）＜25ml/h，比重↑ 腎血管收縮/供血不足Bp正常，尿↓.

比重↓, 腎損害（2）特殊監(jiān)測(cè)：CVP（中心靜脈壓）PCWP（肺毛細(xì)血管楔壓）CO（心排出量）動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定DIC監(jiān)測(cè)指標(biāo)2.補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量⑴迅速建立有效的（通暢、速度）輸液通道（二路以上）（2）補(bǔ)液根據(jù)心肺功能、失血失液量、血壓及CVP調(diào)整總量和速度⑶密切監(jiān)測(cè)：①根據(jù)BP.血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)輸液量與速度* 注意血容量是否充足、肺水腫、急性左心衰。②記24

h出入水量③每15-30`測(cè)一次，生命體征意識(shí).面色.皮溫.瞳孔.尿量.比重尿↓.

比重↑,

血容量↓—

加快補(bǔ)液尿↓.

比重↓,

腎損害

—

限制補(bǔ)液使尿量30ml↑/h3.

改善組織灌注⑴休克體位⑵使用抗休克褲⑶應(yīng)用血管活性藥物A濃度和速度：低濃度低速度5－10分鐘監(jiān)測(cè)血壓

B監(jiān)測(cè)：及時(shí)調(diào)整藥物濃度和速度C.防止藥液外滲D.藥物的停用：逐漸停用E.心功能不全病人，觀察心率及藥物的副作用（

4

）保持氣道通暢—促進(jìn)氣體交換①觀察呼吸，監(jiān)測(cè)血?dú)?，缺氧情況②鼓勵(lì)深呼吸、活動(dòng)上肢③給氧（40-50%，6-8L/min)④呼吸困難者——?dú)夤懿骞?切開及早使用呼吸機(jī)，采用PEEP⑤昏迷－頭偏向一側(cè)（防誤吸、窒息）4.預(yù)防感染①嚴(yán)格無菌措施②正確使用抗生素③協(xié)助咳嗽、排痰，以免誤吸④加強(qiáng)留置尿管的護(hù)理，以免尿路感染保持床單清潔、平整、干燥⑤及時(shí)清潔創(chuàng)口，更換敷料調(diào)節(jié)體溫密切觀察

4h一次體溫過低：保暖，室溫20℃±，勿加溫體溫過高：降溫至38℃庫(kù)存血復(fù)溫預(yù)防皮膚受損和意外損傷每2h翻身、拍背，按摩受壓部位加強(qiáng)看護(hù)，做好保護(hù)措施7.健康教育加強(qiáng)自我保護(hù)，避免損傷或其他意外傷害。了解和掌握意外損傷后的初步處理和自救知識(shí)。發(fā)生高熱或感染時(shí)及時(shí)到醫(yī)院就診（五）護(hù)理評(píng)價(jià)病人體液是否得以平衡，生命體征是否平穩(wěn)，尿量是否正常。病人微循環(huán)是否得到改善、血?dú)夥治鲋稻S持在正常范圍體溫是否正常 四肢末梢是否溫暖。病人有無感染發(fā)生。病人有無發(fā)生壓瘡或意外損傷。低血容量性休克一、失血性休克√由大血管破裂或臟器出血引起。√處理原則：迅速補(bǔ)充血容量、積極處理原發(fā)病控制出血等

補(bǔ)充血容量

視病人血壓、脈率、CVP及血細(xì)胞比容等輸入平衡鹽液及血液制品等

止血

若病人存在活動(dòng)性出血，應(yīng)在快速補(bǔ)充血容量的同時(shí)積極進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，迅速控制出血一、失血性休克√護(hù)理措施

加強(qiáng)補(bǔ)液護(hù)理，根據(jù)病人的血壓、脈率、

CVP及血細(xì)胞比容等調(diào)整補(bǔ)液的種類、量和

速度；出血未控制時(shí)，將平均動(dòng)脈壓（MAP）維持在50～60mmHg即可二、創(chuàng)傷性休克√由于各種損傷或大手術(shù)后同時(shí)具有失血及血漿丟失而發(fā)生二、創(chuàng)傷性休克√病理生理大量血液或血漿的喪失

創(chuàng)傷處滲出大量炎性液體及血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致微血管擴(kuò)張、通透性增高，進(jìn)一步降低有效循環(huán)血量二、創(chuàng)傷性休克√病理生理

創(chuàng)傷引起的劇痛刺激神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)－內(nèi)分泌反應(yīng)，影響心血管功能

有些部位的創(chuàng)傷可直接影響心血管，如胸部傷可直接累及心肺，顱腦外傷有時(shí)可致血壓下降等二、創(chuàng)傷性休克√處理原則積極快速補(bǔ)充血容量適當(dāng)鎮(zhèn)痛妥善固定受傷部位優(yōu)先緊急處理危及生命的損傷早期使用抗生素預(yù)防感染盡量在血壓回升或穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)等處理二、創(chuàng)傷性休克√護(hù)理措施心理支持

妥善固定骨折部位，但不必強(qiáng)行將開放性骨折的骨折端復(fù)位鎮(zhèn)痛護(hù)理監(jiān)測(cè)血糖感染性休克感染性休克√繼發(fā)于革蘭陰性菌及陽(yáng)性菌感染，但以前者最為多見感染性休克√病理生理革蘭陰性桿菌釋放的內(nèi)毒素與體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體或其他成分結(jié)合，可引起血管痙攣，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)毒素促使體內(nèi)多種炎性介質(zhì)釋放，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征感染性休克√臨床表現(xiàn)

低排高阻型休克

又稱冷休克，是最常見的類型。表現(xiàn)為皮膚濕冷，面色蒼白、發(fā)紺或呈花斑樣；煩躁不安或神志淡漠，甚至嗜睡、昏迷；體溫降低，脈細(xì)數(shù)，血壓下降，脈壓差減?。ǎ?0mmHg）；尿量減少（＜25ml/h）感染性休克√臨床表現(xiàn)高排低阻型休克：又稱暖休