病原學檢測微生物學習班楊帆培訓課件

病原學檢測微生物學習班楊帆宗旨病原學檢查是抗感染治療的基石，對提高療效、改善預后、降低費用和減少不良反應極其重要；臨床微生物實驗室是臨床的重要“情報部門”，是抗感染治療的“眼睛”；希望通過臨床實例的分析，讓臨床微生物工作者更為感性地理解臨床醫(yī)生進行抗感染治療的思路和需求；臨床與實驗室的充分溝通有助于改善雙方工作；2病原學檢測微生物學習班楊帆抗感染治療的基本思路臨床診斷

臨床診斷：有否感染，感染部位，社區(qū)還是醫(yī)院感染，易患因素

病原診斷：何種病原體？

藥效學

流行病學（當?shù)?、近期）：可能病原菌與藥物敏感性病原學檢查：培養(yǎng)、藥敏藥物動力學

藥物和給藥方案選擇保證在感染部位達到并維持治療濃度；PK/PD模式；其他

患者生理病理狀態(tài)，個體（不良反應）與群體安全（減少耐藥），衛(wèi)生經(jīng)濟學，文化背景3病原學檢測微生物學習班楊帆兩種治療經(jīng)驗治療(empiricaltherapy)推測可能的病原體及敏感性選用藥物；建立在流行病學資料之上（耐藥監(jiān)測資料是重要參考）；建立在概率權衡上，保證有效概率常常以選用廣譜、強效抗菌藥為代價；治療初始的必然選擇，亦用于非重癥感染；病原治療(目標治療，targettherapy)根據(jù)病原學診斷、藥敏選擇藥物，理想之選；醫(yī)院感染、重癥社區(qū)感染應確保達到病原治療；積極、及時、富有技巧留取標本非常重要；一些培養(yǎng)結果的可靠性值得懷疑；臨床微生物室起關鍵作用；4病原學檢測微生物學習班楊帆病例一患者女性，73歲，1周前因“咳嗽、咳痰5天，發(fā)熱3天”就診，PE：體溫39.6℃，雙側肺底聞及濕羅音。輔助檢查：血常規(guī)WBC13.5×109/L，N90%；胸片示“兩下肺炎”。門診先后予以頭孢唑林5gVgttqd×3天、克林霉素1.2gvgttbid×2天和頭孢他啶2gVgttbid×3天治療，因癥狀、體征無明顯改善而入院治療。問題：⑴請明確診斷；⑵可能的病原體有哪些？⑶既往治療為何無效；⑷提出合理抗感染治療方案。

5病原學檢測微生物學習班楊帆點評診斷：社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎病原體：

肺炎鏈球菌（30%～50%）；流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌；肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌；

肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、金葡菌少見；醫(yī)院獲得性肺炎主要病原體：肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等腸桿菌科細菌；銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽等糖非發(fā)酵G-菌；金葡菌（MRSA為主）；區(qū)分醫(yī)院與社區(qū)獲得性感染至關重要：

不僅病原體構成迥異，且耐藥程度迥異；6病原學檢測微生物學習班楊帆點評國內CAP病原檢出率低最高約40%～50%，國內尤低，且培養(yǎng)出大量寄殖菌如表皮葡萄球菌、念珠菌等，誤導臨床；治療前用過抗菌藥；基于習慣和費用的原因臨床醫(yī)生不送檢；

苛養(yǎng)菌，培養(yǎng)基特殊；血清學檢測昂貴，較少開展；微生物人員對某些細菌不能識別（卡他莫拉菌）；提高檢出率有待臨床與實驗室共同努力；7病原學檢測微生物學習班楊帆點評頭孢唑啉給藥方案錯誤：一天一次給藥

β內酰胺類藥物為時間依賴性抗菌藥；臨床療效取決于T>MIC時間（至少>40%）；半衰期短，多數(shù)在1h左右甚至更短；除頭孢曲松（半衰期7～8h）外均因多次給藥；劑量過大頭孢唑啉有腎毒性；患者為老年女性，每日劑量應為4g；8病原學檢測微生物學習班楊帆點評不推薦將克林霉素單獨治療呼吸道感染：肺炎鏈球菌對其耐藥率>50%，且均為高度耐藥；對溶血鏈球菌、葡萄球菌作用差；對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腸桿菌科等G-菌無抗菌活性；對不典型病原體無抗菌活性；僅可作為抗厭氧菌藥物與其他藥物合用于呼吸道感染；但實際工作中被大量應用，亟待糾正這一錯誤?。?！克林霉素劑量錯誤：成人靜脈給藥劑量應為0.6～1.2g/日；大劑量快速滴注可導致神經(jīng)肌接頭阻滯（血壓下降、呼吸麻痹）；易導致偽膜性腸炎;9病原學檢測微生物學習班楊帆點評同類抗菌藥抗菌譜、代謝亦有差異，CLSI推薦不同部位、標本不同細菌藥敏抗菌藥品種對此有充分考慮；頭孢他啶對肺炎鏈球菌等鏈球菌科細菌作用較差，一般不用于社區(qū)肺炎經(jīng)驗治療：

第三、四代頭孢菌素特點鏈球菌科銅綠假單胞菌膽道濃度腦脊液濃度頭孢噻肟頭孢曲松+++-高頭孢哌酮頭孢他啶++++高低頭孢吡肟++++++10病原學檢測微生物學習班楊帆點評治療考慮：充分兼顧肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和不典型病原體（肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌）；對前三者有效：二代頭孢，頭孢噻肟or頭孢曲松，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦；對不典型病原體有效：大環(huán)內酯、氟喹諾酮、多西環(huán)素；呼吸道氟喹諾酮類：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星（有別于對肺炎鏈球菌作用差的環(huán)丙沙星、氧氟沙星）；備選方案：頭孢噻肟or頭孢曲松+大環(huán)內酯類；頭孢噻肟or頭孢曲松+氟喹諾酮類；單用呼吸道氟喹諾酮類；11病原學檢測微生物學習班楊帆病例二患者男性，46歲，以“重癥肝炎、肝硬化、肺炎”入院，先后經(jīng)哌拉西林-三唑巴坦、泰能治療后體溫下降至正常，咳嗽、咳痰明顯好轉，胸片提示“炎癥大部吸收”，但2次痰培養(yǎng)為“煙曲霉”。遂請會診解決一下問題：⑴該患者是否需要抗真菌治療；⑵如果需要抗真菌治療，如何制訂避免或減少肝功能損害的方案；12病原學檢測微生物學習班楊帆點評呼吸道標本的意義痰培養(yǎng)意義：受上呼吸道寄殖菌干擾；合格痰標本：涂片WBC>25/L上皮<10/L→推斷診斷；僅結核分枝桿菌、軍團菌等少數(shù)病原菌可確診；

PSB與BAL（半定量）：更為可靠，但為侵入檢查；本例無證據(jù)支持深部真菌感染，無須抗真菌治療如證實肺曲菌病，治療困難，各類抗真菌藥均有一定程度肝損害，且部分品種價格昂貴；痰涂片應成為基本操作；13病原學檢測微生物學習班楊帆點評綜合各種信息判斷污染、寄殖與感染，不可完全依賴培養(yǎng)結果；臨床上僅因為培養(yǎng)陽性而導致濫用抗菌藥物的情況屢見不鮮，反面典型舉例：咽拭子（凝固酶陰性葡萄球菌）痰培養(yǎng)（凝固酶陰性葡萄球菌、念珠菌屬）血培養(yǎng)（凝固酶陰性葡萄球菌，革蘭陽性桿菌）糞便培養(yǎng)（念珠菌屬）陰道分泌物（革蘭陰性桿菌，腸球菌）實驗室要提供適當提示，注意避免誤導臨床；14病原學檢測微生物學習班楊帆點評正常菌群---造成混淆的因素皮膚：

葡萄球菌、銅綠假單胞菌、丙酸痤瘡桿菌、G+厭氧桿菌口腔：

表葡、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、嗜血桿菌屬、厭氧球和桿菌、白念珠菌鼻咽部：

葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、變形桿菌、嗜血擬桿菌屬、厭氧球菌、白念珠菌15病原學檢測微生物學習班楊帆點評腸道（空腸末端、回腸、結腸）：

大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌、腸球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌、擬桿菌屬、雙岐桿菌、厭氧菌、白色念珠菌；前尿道：

表葡、棒狀桿菌、非致病抗酸桿菌、腸球菌屬；陰道：

乳桿菌、棒狀桿菌、大腸埃希菌、擬桿菌屬、腸球菌屬、奈瑟球菌屬、厭氧球菌；16病原學檢測微生物學習班楊帆某地醫(yī)院10名患者白內障手術后發(fā)生眼內感染，到復旦大學附屬五官科醫(yī)院善后處理，10名患者術前及術中獲得的眼內分泌物培養(yǎng)均發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌，同時部分病例分明物培養(yǎng)尚發(fā)現(xiàn)甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌和蠟樣芽胞桿菌，問哪些菌應視為病原菌，應如何治療？病例三17病原學檢測微生物學習班楊帆分析風險評估：眼內感染進展迅速，危害極大，應積極處理；信其有，不信其無，盡量覆蓋分離菌；銅綠假單胞菌、蠟樣芽胞桿菌都是眼部感染的重要病原體，凝固酶陰性葡萄球菌也不能排除；實驗室應注意在某些部位某些細菌有特別意義，不要視為污染或寄殖；遺憾未進行分子流行病學調查追蹤感染源；18病原學檢測微生物學習班楊帆病例四

患者男性，78歲，因“胃癌胃大部切除術”后第5天，發(fā)熱2天，體溫38.3℃，體檢：手術切口紅腫，有少量膿性分泌物，余（-）；血常規(guī)：白細胞15000×109，中性粒細胞90%；予青霉素G640萬Uvgttq12h治療4天體溫不退，傷口紅腫加劇，分泌物增多，遂送分泌物培養(yǎng)并繼續(xù)原方案治療，至青霉素治療第8天培養(yǎng)報告為金黃色葡萄球菌，藥敏結果：青霉素耐藥，頭孢唑啉敏感，苯唑西林耐藥，氨芐西林/舒巴坦敏感，慶大霉素耐藥，SMZ-TMP耐藥，紅霉素耐藥，萬古霉素敏感，利福平敏感。問：⑴既往治療有何不妥；⑵提出抗感染治療方案；19病原學檢測微生物學習班楊帆分析手術傷口感染病原菌主要為葡萄球菌與G-桿菌，目前90%甚至更多葡萄球菌產(chǎn)青霉素酶，醫(yī)院感染常為MRSA；用青霉素治療手術傷口感染是糟糕的選擇（幾乎管不住任何病原體），但卻是外科醫(yī)生常犯的錯誤，緣于不了解耐藥變遷趨勢（常態(tài)化的耐藥監(jiān)測資料公布有助于臨床醫(yī)生的正確認識）；本例中金葡菌對苯唑西林耐藥，為MRSA，應視為對全部β內酰胺類藥物耐藥（實驗室遵循CLSI標準報告可避免臨床醫(yī)師錯誤用藥）；可予萬古霉素or去甲萬古霉素+磷霉素or利福平；20病原學檢測微生物學習班楊帆病例五

患者男性，46歲，“腦出血血腫清除術后高熱伴頭痛、嘔吐5天”。輔助檢查：csfWBC1500×106/L，Glu0.5mmol/L，蛋白1200mg/L；CT提示5×6cm腦膿腫伴廣泛水腫；腦脊液（引流管）培養(yǎng)為MRSA。根據(jù)藥敏予去甲萬古霉素0.8gvgttBid+克林霉素1.2gvgttBid治療10天癥狀及頭顱CT無改善，請華山醫(yī)院抗生素所會診，主管醫(yī)師希望了解：⑴為何療效不理想？⑵有何更好藥物？⑶治療方案？21病原學檢測微生物學習班楊帆點評首先要確定病原學診斷是否正確，予腰穿查csf革蘭染色涂片和培養(yǎng)，涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陽性球菌，亦符合神經(jīng)外科手術后病原組成，MRSA感染診斷獲間接支持；治療失敗原因：去甲萬古血腦屏障通透性不夠，克林霉素幾乎不能進入腦脊液；予停克林霉素，保留去甲萬古，聯(lián)合磷霉素8gvgttBid和利福平0.6poQd(空腹，早餐前2-3h），5天后患者癥狀明顯改善；及時并富技巧地明確病原診斷可提高療效，節(jié)約成本、減少不良反應；微生物室一項技術含量不高、費時數(shù)分鐘且收費低廉的工作：拯救了患者生命；也救了臨床醫(yī)生；還是涂片；22病原學檢測微生物學習班楊帆病例六

患者女性，54歲，4天前因“尿痛、尿急1天，半年內有類似發(fā)作3次”就診，診為“反復發(fā)作性尿路感染”，予以中段尿培養(yǎng)檢查，并左氧氟沙星0.2gpobid治療?；颊呓?jīng)4天治療后癥狀和尿常規(guī)改善，但尿培養(yǎng)報告為“大腸埃希菌，>10萬cfu/ml，對左氧氟沙星、頭孢克洛、頭孢呋辛、阿莫西林-克拉維酸耐藥，對頭孢他啶、阿米卡星、亞胺培南敏感”。問：⑴是否需要換藥；⑵今后治療方案；23病原學檢測微生物學習班楊帆分析與點評不需要更換藥物：氟喹諾酮類藥物在尿液中濃度可達1000mg/L以上，而其臨界濃度在1～2mg/L之間，這就是為什么國內尿感主要病原菌大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高達50%以上，但氟喹諾酮類仍是尿感最常用藥物且多數(shù)情況下有效原因；仍提倡選用敏感藥物，但如臨床以顯示有效，完全可以繼續(xù)給藥（因為還有上述理論基礎）；繼用左氧氟沙星，總療程2w；注意停藥后隨訪；敏感與耐藥非絕對，應結合藥代考慮：

本例和上一病例從正反兩方面證明該觀點；24病原學檢測微生物學習班楊帆病例七

患者男性，68歲，身高165cm，體重60kg。因“慢性腎功能不全”每周血液透析3次。最近1周出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，血培養(yǎng)為“金黃色葡萄球菌”，Cr為660μmol/L，予萬古霉素0.5gqd、磷霉素6gbid，在第7天查萬古霉素血藥谷濃度為60mg/L請：⑴估算患者的內生肌酐清除率；⑵調整給藥方案。25病原學檢測微生物學習班楊帆分析

標準體重（kg）×（140-年齡）男性肌酐清除率（ml/min)=72×Cr(mg/dL)女性=0.85×以上值肌酐值單位換算：μmol/L÷88=mg/dL標準體重=（身高-100）×0.9（男）/0.85（女）；（國內男性：身高-105，女性：身高-110）如體重超過標準體重的30%者的體重值應為：標準體重+0.4×（實際體重-標準體重）；26病原學檢測微生物學習班楊帆點評該患者ccr估算值為8ml/min；患者谷濃度偏高，調整為1gqw給藥，停藥1周后給藥（萬古霉素正常人劑量1gq8～12h，血透不能清除）；一些藥物主要經(jīng)腎臟排泄，在腎功能損害時排泄明顯減少，應及時調整劑量；離開患者生理、病理狀況討論劑量極其危險！微生物檢查報告推薦給藥劑量不合理也無必要；27病原學檢測微生物學習班楊帆病例八

患者男性，72歲。腹腔手術后發(fā)熱，體溫最高39.5℃，考慮腹腔感染予美羅培南1gvgttq12h，其后4天患者盡管一般情況有所改善，但每日約7pm仍有畏寒、寒戰(zhàn)和高熱（最高40℃）。期間患者胸片見小范圍滲出；血培養(yǎng)陰性；血常規(guī)WBC8.9×109,N87%；尿常規(guī)WBC40/HP（留置導尿管）。分析何原因導致治療效果不佳？

28病原學檢測微生物學習班楊帆分析經(jīng)認真詢問病史、體檢及分析相關檢查，認為肺部感染、尿路感染不能解釋高熱，也排除藥物熱；發(fā)現(xiàn)發(fā)熱時間距早晨給藥后10～11小時→給藥方案導致T＞MIC過低？改予美羅培南0.5gvgttq6h，當日未有寒戰(zhàn)，最高體溫僅為38℃；β內酰胺類藥物的給藥方案對療效影響甚大！29病原學檢測微生物學習班楊帆病例九患者男性，25歲。因“發(fā)熱3周，高熱、寒戰(zhàn)1周”入某三甲醫(yī)院。患者2年前因胸主動脈瘤（馬凡綜合癥），行“胸主動脈、主動脈瓣置換術”，本次入院后心超發(fā)現(xiàn)主動脈瓣瓣周漏及贅生物，但多次血培養(yǎng)均陰性，診斷為感染性心內膜炎，先后予以頭孢曲松+慶大霉素、哌拉西林-他唑巴坦、美羅培南+萬古霉素治療一周余無改善，請抗生素所會診。30病原學檢測微生物學習班楊帆分析患者為人工瓣膜心內膜炎（PVE），但手術時間超過一年，病原體應以鏈球菌科細菌常見，葡萄球菌、革蘭陰性菌等亦可見，但此前治療方案覆蓋了前述病原體，因此考慮：劑量（患者體重80kg）、療程不足，萬古霉素對葡萄球菌MIC值>2？→加大改美羅培南1gq6h，停萬古霉素、予利奈唑胺；真菌等少見病原菌？→復血培養(yǎng)，查G試驗、GM試驗；按以上方案治療5天，主管醫(yī)生電話告知高熱、寒戰(zhàn)無改善，G試驗值>2000，咨詢下一步診療方案：病原菌念珠菌屬（可能大），曲霉（較少見），假陽性？催促實驗室完成GM試驗；建議立即加米卡芬凈150mgvgttqd（念珠菌屬感染首選，價格相對便宜）；31病原學檢測微生物學習班楊帆分析2天后轉復旦大學附屬中山醫(yī)院心外科：赫然發(fā)現(xiàn)轉院前未用米卡芬凈；急癥手術（清創(chuàng)、換瓣、換主動脈）9小時；GM試驗1.7；建議立即加米卡芬凈150mgvgttqd+伏立康唑；治療中：出現(xiàn)腰椎播散病灶；切除組織培養(yǎng)為煙曲霉，手術病理提示真菌感染；預后：切除組織培養(yǎng)為煙曲霉，手術病理提示真菌感染；聯(lián)合治療后6周后（3W體溫正常）；單用伏立康唑口服6周，腰椎病灶消失；32病原學檢測微生物學習班楊帆點評經(jīng)驗與教訓：熟悉流行病學；重視病原學檢測；走一步、看兩步，為可能的治療失敗留后手；與實驗室的溝通極為關鍵，本病例中實驗室為臨床的艱難決策作了有力支持（血清學、培養(yǎng)、病理）；必要的果斷；33病原學檢測微生物學習班楊帆病例十患者男性，56歲，賁門癌手術后1月余，術后持續(xù)高熱，術后并發(fā)肺炎，經(jīng)頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南等治療，近期咳痰減少，但體溫進一步上升，最高40.5℃，血常規(guī)WBC21.8×109/L，N96%，胸片提示“兩肺炎癥有所吸收，雙側少量胸腔積液”。問：⑴應對診療作何檢討？⑵尚要進行哪些檢查？⑶如何調整治療方案？34病原學檢測微生物學習班楊帆分析重新考慮診斷：是否還有其他感染？患者有靜脈導管靜脈營養(yǎng)高度懷疑血流感染既往抗菌譜未覆蓋MRS等G+球菌檢查：血培養(yǎng)調整治療：保留亞胺培南加用萬古霉素拓寬視野，思路不被已有發(fā)現(xiàn)局限、迷惑其他例子：肝膿腫有時僅有呼吸道癥狀35病原學檢測微生物學習班楊帆病例十一

患者女性，53歲，因“尿頻、尿急、腰痛、寒顫伴發(fā)熱3天”就診，體溫最高達39.6oC，查血常規(guī)：WBC15.5×109/L，N86%；尿常規(guī)：WBC100-150/HP。入院后予頭孢噻肟2gbid治療，3天后體溫逐漸下降至正常，但體溫持續(xù)正常8天后又趨上升，最高達40oC，查血常規(guī)WBC3.5×109/L，N73%，E10%，尿常規(guī)：WBC5-10/HP。請問:⑴是何原因造成體溫正常后又升高？⑵如合理處理？36病原學檢測微生物學習班楊帆

患者女性，30歲，因“發(fā)熱3周”就診，既往有風心、二尖瓣狹窄病史；輔助檢查：血常規(guī)WBC13.5×109/L，N90%，Hb9.2g/L；心超發(fā)現(xiàn)二尖瓣贅生物。血培養(yǎng)2次為金黃色葡萄球菌，紙片藥敏：青霉素R，苯唑西林R，紅霉素R，克林霉素R，環(huán)丙沙星R，慶大霉素R，萬古霉素R，利福平S。臨床診斷為“感染性心內膜炎”。主管醫(yī)師困惑于細菌高度耐藥請會診指導用藥。病例十二38病原學檢測微生物學習班楊帆點評要求重復培養(yǎng)與藥敏試驗：國內尚無經(jīng)證實VRSA（盡管不少耐藥監(jiān)測報告存在VRSA），VRE少見；萬古紙片擴散差，導致誤差，耐藥株必須經(jīng)MIC或E-test確認；全球至今僅發(fā)現(xiàn)<10株VRSA，均有萬古霉素反復應用史；臨床微生物工作者應明白一些結果的意義和分量，不可犯這種低級且嚇人的錯誤；患者系社區(qū)感染，VRSA可能極小；按MRSA處理，予萬古霉素+利福平；39病原學檢測微生物學習班楊帆病例十三

患者女性，35歲，體檢發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)WBC300/mm3，接受左氧氟沙星、頭孢呋辛、阿莫西林-克拉維酸等多種抗菌藥物治療3周無改善，遂到我科門診就診。經(jīng)反復追問病史，患者否認有尿路刺激癥，相應體征亦陰性。如何進一步診治？40病原學檢測微生物學習班楊帆分析發(fā)現(xiàn)既往尿常規(guī)還有上皮細胞升高（50-80/mm3);詢問患者發(fā)現(xiàn)所留尿標本非中段尿；矚患者清潔局部后留取中段尿，尿常規(guī)報告正常；排除尿路感染，矚患者婦科就診排除陰道炎；點評：細節(jié)極其重要；需要確保標本合格（不僅僅是微生物學標本）；醫(yī)生不僅要準確診斷疾病，還要善于排除疾??；41病原學檢測微生物學習班楊帆臨床醫(yī)師對

臨床微生物實驗室的期望與建議積極與臨床溝通：實驗室與臨床是2個密切相關環(huán)節(jié)，各有其局限；微生物檢測結果應與臨床其他信息（病理、影像學、治療反應等）相印證；信息因交流而增值；有助于臨床與實驗室共同提高；實驗室應該積極回應臨床的問題和需求；溝通內容：臨床需要什么；實驗室能做什么；指導臨床提供合格的標本（防止garbagein,garbageout)；體察臨床對于快速病原診斷的需要，及時提供報告：理解病人水深火熱；醫(yī)生也水深火熱；42病原學檢測微生物學習班楊帆臨床醫(yī)師對

臨床微生物實驗室的期望與建議開展更多的檢測，滿足臨床需要：真菌檢測（培養(yǎng)，G、GM試驗，肺孢子菌）；不典型病原體；病毒；特殊措施：床旁采樣，及時接種，標本離心、研磨、超聲處理，各類涂片，特殊培養(yǎng)，分子生物學技術；為判斷分離菌臨床意義（感染、寄殖、污染）提供信息：標本質量；菌落數(shù)；是否純培養(yǎng)；是否該部位寄殖菌；多部位、多次培養(yǎng)是否一致；與鏡檢、血清學是否一致；與病理、影像學、治療反應是否一致；43病原學檢