ARDS機(jī)械通氣策略的評估課件

ARDS機(jī)械通氣策略的評估北京協(xié)和醫(yī)院杜 斌ARDS機(jī)械通氣策略的評估北京協(xié)和醫(yī)院ARDS的回顧1967年Ashbaugh提出1985年病理生理研究1990年肺保護(hù)性通氣策略1998年Amato2000年NHBLI的ARDSnet多中心研究1995年首次報(bào)道ARDS病死率降低ARDS的回顧1967年Ashbaugh提出內(nèi) 容什么是ARDS1如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是否需要肺復(fù)張內(nèi) 容什么是ARDS1如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是內(nèi) 容如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是否需要肺復(fù)張什么是ARDS1內(nèi) 容如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是否需要肺復(fù)張什么什么是ALI/ARDSALI急性起病PaO2/FiO2<300CXR:雙側(cè)浸潤影PAWP<18mmHgARDS急性起病PaO2/FiO2<200CXR:雙側(cè)浸潤影PAWP<18mmHg什么是ALI/ARDSALIARDS什么是ARDSARF發(fā)病率(1994)137.1例/100,000人口/年ALI發(fā)病率(1996–1999)22.4–64.2例/100,000人口/年BehrendtCE.AcuterespiratoryfailureintheUnitedStates–incidenceand31-daysurvival.Chest2000;118:1100-5GossCH,BrowerRG,HudsonLD,etal.IncidenceofAcuteLungInjuryintheUnitedStates.CritCareMed31(6):1607-1611,2003什么是ARDSARF發(fā)病率(1994)BehrendtCEARDS在中國上海12所大學(xué)醫(yī)院15個(gè)ICU2001–2002年間5320名患者收入ICU108名(2%)發(fā)生ARDSPaO2/FiO2 111.340.3APACHEII 17.38.0肺源性38%(41),肺外源性62%(67)肺炎34.3%,其他部位感染30.6%住院病死率68.5%LuY,SongZ,ZhouX,HuangS,ZhuD,YangC,BaiX,SunB,SpraggR;ShanghaiARDSStudyGroup.A12-monthclinicalsurveyofincidenceandoutcomeofacuterespiratorydistresssyndromeinShanghaiintensivecareunits.IntensiveCareMed.2004Dec;30(12):2197-203ARDS在中國上海12所大學(xué)醫(yī)院15個(gè)ICULuY,So什么是ARDSMossM,ManninoDM.RaceandgenderdifferencesinacuterespiratorydistresssyndromedeathsintheUnitedStates:ananalysisofmultiple-causemortalitydata(1979-1996).CritCareMed2002;30(8):1679-1685什么是ARDSMossM,ManninoDM.Rac什么是ARDSMossM,ManninoDM.RaceandgenderdifferencesinacuterespiratorydistresssyndromedeathsintheUnitedStates:ananalysisofmultiple-causemortalitydata(1979-1996).CritCareMed2002;30(8):1679-1685什么是ARDSMossM,ManninoDM.Rac什么是ARDSHerridgeM,CheungAM,TanseyCM,etal.One-yearoutcomesinsurvivorsoftheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2003;348:683-93.什么是ARDSHerridgeM,CheungAM,什么是ARDS3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月DLCO(%預(yù)期值)63(54–77)70(58–82)72(61–82)6分鐘行走距離(m)281(55–454)396(244–500)422(277–510)6分鐘行走時(shí)SaO2<88%的比例(%)1086SF-36中的physicalrole0(0–0)0(0–50)25(0–100)HerridgeM,CheungAM,TanseyCM,etal.One-yearoutcomesinsurvivorsoftheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2003;348:683-93.什么是ARDS3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月DLCO(%預(yù)期值)63什么是ARDSARDS病死率 40–60%病因?qū)W 未知治療 支持性機(jī)械通氣 肺損傷如何對ARDS患者進(jìn)行機(jī)械通氣,而不導(dǎo)致或加重肺損傷?什么是ARDSARDS病死率 40–60%如何對ARD內(nèi) 容什么是ARDS1如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是否需要肺復(fù)張內(nèi) 容什么是ARDS1如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是如何選擇潮氣量充分的氣體交換減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的危險(xiǎn)低容量:周期性肺泡塌陷和復(fù)張高容量:牽張/過度膨脹如何選擇潮氣量充分的氣體交換VALI–動(dòng)物試驗(yàn)證據(jù)DreyfussDP.AJRCCM1988;137:1159VALI–動(dòng)物試驗(yàn)證據(jù)DreyfussDP.AJRC肺過度膨脹與肺炎克氏菌菌血癥目的:檢驗(yàn)PIP和PEEP對菌血癥發(fā)生的影響方法:80只大鼠,氣道內(nèi)植入肺炎克氏菌植入細(xì)菌22小時(shí)后進(jìn)行機(jī)械通氣3小時(shí)4種通氣策略(13/3;13/0;30/10;30/0)血培養(yǎng)Verbrugge,…LachmannIntensCareMed1998;24:172-7肺過度膨脹與肺炎克氏菌菌血癥目的:檢驗(yàn)PIP和PEEP對菌VALI–臨床試驗(yàn)證據(jù)VALI–臨床試驗(yàn)證據(jù)ARDS潮氣量的選擇–臨床試驗(yàn)作者患者數(shù)潮氣量病死率小潮氣量對照小潮氣量對照小潮氣量對照P值A(chǔ)mato29246.10.2?11.90.5?3871<0.001Stewart60607.20.8?10.60.2?50470.72Brochard58587.20.2§10.40.2§47380.38Brower26267.30.1?10.20.1?50460.60ARDSnet4324296.30.1?11.70.1?31400.007?measuredbodyweight;?idealbodyweight=25x[(heightinmeters)2];§Dryweightmeasuredweightminusestimatedweightgainfromsaltandwaterretention;?Predictedbodyweight50(formales)or45.5(forfemales)+2.3[(heightininches)-60]ARDS潮氣量的選擇–臨床試驗(yàn)作者患者數(shù)潮氣量病死率小潮ARDS潮氣量的選擇–臨床試驗(yàn)組間潮氣量差異大ARDSnet:6.2vs11.8;Steward:7.2vs10.8;Brochard:7.1vs10.3大樣本量(n=861)足以檢測組間的差異酸中毒的治療與其他臨床試驗(yàn)相比,采用增加RR以及輸注碳酸氫鈉的方法糾正輕至中度酸中毒,因此組間PaCO2和pH值差異較小ARDSnet:PaCO2:41.5vs35.5;pH:7.38vs7.41(目標(biāo):7.3–7.45);Steward:54.4vs45.7;7.29vs7.34(下限:7.0);Brochard:59.5vs41.3;7.28vs7.4(下限:7.05)ARDS潮氣量的選擇–臨床試驗(yàn)組間潮氣量差異大ARDS小潮氣量臨床試驗(yàn)的差異還有其他的原因嗎?ARDS小潮氣量臨床試驗(yàn)的差異還有其他的原因嗎?臨床試驗(yàn)的差異性臨床試驗(yàn)的差異性平臺壓的改變平臺壓的改變薈粹分析的提示2項(xiàng)陽性試驗(yàn)的對照組潮氣量與臨床情況存在差異,因而不能確定試驗(yàn)組是否優(yōu)于臨床治療大潮氣量(12ml/kg)組氣道壓高(34cmH2O),患者預(yù)后差薈粹分析的提示2項(xiàng)陽性試驗(yàn)的對照組潮氣量與臨床情況存在差異,薈粹分析的提示3項(xiàng)陰性試驗(yàn)的對照組與臨床情況非常接近只要?dú)獾缐毫橛?8–32cmH2O,進(jìn)一步降低潮氣量(6–7ml/kg),患者不會額外受益薈粹分析的提示3項(xiàng)陰性試驗(yàn)的對照組與臨床情況非常接近薈粹分析的提示氣道平臺壓力作為主要指標(biāo)一致的治療指標(biāo)與VALI密切相關(guān)薈粹分析的提示氣道平臺壓力作為主要指標(biāo)Amato的研究還有哪些提示Study(reference)Died/Total(%)Died/Total(%)LowVt/OpenLungGroupConventionalGroupAmato,etal(1995)5/15(33%)7/13(54%)Amato,etal(1998)11/29(38%)17/24(71%)Interval(between1995–1998)6/14(43%)10/11(91%)**P=0.078(7/13vs.10/11),Fisher’sexacttestParshuramCandKavanaghB.Meta-analysisoftidalvolumesinARDS.AmJRespirCritCareMed2003;167:798Amato的研究還有哪些提示Died/Total(%)DiARDSNet研究中最初的潮氣量ARDSNet研究中最初的潮氣量ARDSNet研究中符合入選標(biāo)準(zhǔn)但未參與試驗(yàn)患者的生存率P=0.002KrishnanJA,HaydenD,SchoenfeldD,BernardG,BrowerR.(fortheNHLBIARDSNetworkInvestigators).Outcomeofparticipantsvs.eligiblenonparticipantsinaclinicaltrialofcriticallyillpatients[Abstract].AmJRespirCritCareMed2000;161:A210ARDSNet研究中符合入選標(biāo)準(zhǔn)但未參與試驗(yàn)患者的生存率P有關(guān)機(jī)械通氣的世界性調(diào)查結(jié)果1992年的情況超過1,000名受調(diào)查者45%表明會將潮氣量限制在5–9ml/kg(實(shí)際體重)96%表明潮氣量的選擇受到氣道壓力的影響CarmichaelLC,DorinskyPM,HigginsSB,BernardGR,DupontWD,SwindellB,WheelerAP.Diagnosisandtherapyofacuterespiratorydistresssyndromeinadults:aninternationalsurvey.JCritCare1996;11:9–18有關(guān)機(jī)械通氣的世界性調(diào)查結(jié)果1992年的情況Carmicha1994年的教科書AssumingthatinflatingthelungstovolumesaboveTLCisunsafe,ithasbecomecommonpracticetoreduceVTtonomorethan7cm3/kg[actualbodyweight]inthemanagementofARDSHubmayrRD.Settingtheventilator.In:TobinMJ,editor.Principlesandpracticeofmechanicalventilation.NewYork:McGraw-Hill;1994,p.191–206.1994年的教科書AssumingthatinflatiNIH研究中6ml/kg和12ml/kg潮氣量組患者病死率與第1天平臺壓的關(guān)系1.00.80.60.40.20Lowesssmoother,bandwidth=.812ml/kggroup.Proportiondischargedead020263137.360MeanPplatonday11.00.80.60.40.20Lowesssmoother,bandwidth=.86ml/kggroup.Proportiondischargedead020253260MeanPplatonday1NIH研究中6ml/kg和12ml/kg潮氣量組患者病死NIH研究中6ml/kg和12ml/kg潮氣量組患者病死率與第1天平臺壓的關(guān)系1.00.80.60.40.20020263137.360MeanPplatonday1NIH研究中6ml/kg和12ml/kg潮氣量組患者病死Petrucci,Lacovelli.Meta-analysisSmallVtCochraneDatabase2003:3所有5項(xiàng)研究,共1,202名患者小潮氣量組病死率降低216/605(35.7%)vs.249/597(41.7%)p<0.05RR 0.85(CI0.74–0.98)然而,如果平臺壓<31cmH2O,小潮氣量與大潮氣量組患者間并無顯著差異RR 1.13(CI0.88–1.45)Petrucci,Lacovelli.Meta-anal對ARDS病死率的影響Pplat<30cmH2O,無論潮氣量如何,病死率均降低Pplat越低,預(yù)后越好與10–12ml/kg相比,5–8ml/kg潮氣量降低病死率?調(diào)整呼吸頻率以糾正PaCO2(只要沒有內(nèi)源性PEEP,<35–40bpm)對ARDS病死率的影響Pplat<30cmH2O,無內(nèi) 容什么是ARDS1如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是否需要肺復(fù)張內(nèi) 容什么是ARDS1如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是PEEPStory:1936–2005MinimalPEEPBestPEEP Suter(1975)SuperPEEP Kirby(1975) DiRusso(1995)OptimalPEEP Matamis(1984)CTScan Gattinoni(1993)PEEPStory:1936–2005Minimal最小PEEP在可接受的FiO2下維持充分氧合(PaO2)所需的PEEP水平如何定義最小PEEP?充分氧合 SpO2>88%1可接受FiO2 FiO2<0.602BrowerRG,LankenPN,MacIntyreN,etal.Higherversuslowerpositiveendexpiratorypressuresinpatientswiththeacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2004;351:327–336.AmatoMBP,BarbasCSV,MedeirosDM,MagaldiRB,SchettinoG,Lorenzi-FihloG,KairallaRA,DeheinzelinD,MunozC,OliveiraR,TakagakiTY,CarvalhoCRR.Effectofprotective-ventilationstrategyonmortalityintheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed1998;338:347-354最小PEEP在可接受的FiO2下維持充分氧合(PaO2)所需最佳PEEP保證氧輸送(DO2)達(dá)到最大值的PEEP水平PeterMSuter,etal.NEnglJMed1975;284最佳PEEP保證氧輸送(DO2)達(dá)到最大值的PEEP水平Pe超高PEEP:Qs/Qt<0.20PEEPupto25cmH2OwelltoleratedinhealthyrhesusmonkeyswithIntermittentmandatoryventilationIntravascularvolumeexpansionCarefulcardiovascularmonitoringKirbyRR,PerryJC,CalderwoodHW,RuizBC,LedermanDS.Cardiorespiratoryeffectsofhighpositiveend-expiratorypressure.Anesthesiology.1975Nov;43(5):533-9.超高PEEP:Qs/Qt<0.20PEEPupto如何選擇PEEP如何選擇PEEPARDS肺形態(tài)學(xué)ARDS肺形態(tài)學(xué)重力依賴區(qū)域的肺不張重力依賴區(qū)域的肺不張重力依賴區(qū)域的肺不張重力依賴區(qū)域的肺不張重力依賴區(qū)域的肺不張重力依賴區(qū)域的肺不張Control:VT7;PEEP3MVHP:VT15;PEEP10MVZP:VT15;PEEP0HVZP:VT40;PEEP0TremblayL.JClinInvest1997;99:944PEEP–動(dòng)物試驗(yàn)證據(jù)Control:TremblayL.JClinInv病死率的比較臨床試驗(yàn)通氣策略28天病死率PLV-TrialCMV治療組年齡<65歲(n=107)VT9ml/kgIBWPEEP14cmH2OEIP28cmH2O15.0%ARDSnet小潮氣量組年齡<65歲(n=350)VT6ml/kgIBWPEEP9cmH2OEIP28cmH2O19.7%病死率的比較臨床試驗(yàn)通氣策略28天病死率PLV-TrialVVillar(待發(fā)表)RCT嚴(yán)重ARDSP/F<200mmHg高PEEP,小潮氣量vs.低PEEP,中等潮氣量對照組:Vt9–11ml/kgPBW,PEEP5cmH2O治療組:Vt5–8ml/kgPBW,PEEPPflex+2cmH2O目標(biāo):PCO235–50mmHg,PO270–100mmHg通過調(diào)整呼吸頻率糾正PCO2治療:氧合惡化–增加PEEP氧合改善–降低FiO2Villar(待發(fā)表)RCT嚴(yán)重ARDSP/F<2Villar(待發(fā)表)第1天對照組治療組PvalueVt(ml/kg)10.21.27.30.9<0.001PEEP9.02.714.12.8<0.001Resprate15.03.020.64.0<0.01Pplat32.66.230.66.0FiO20.700.200.600.15<0.05P/F1245413943PCO246.011.142.79.6pH7.350.077.350.09Villar(待發(fā)表)第1天對照組治療組PvalueVVillar(待發(fā)表)Day3Day6Vt(ml/kg)對照10.01.0*9.91.2*治療7.10.97.10.9PEEP對照8.72.8*8.33.7治療11.23.18.23.5FiO2對照0.670.19#0.610.22#治療0.550.170.480.15Pplat對照32.57.5#32.48.0*治療28.45.425.77.2PaO2/FiO2對照13457#16393*治療1746120872#p<0.01,*p<0.001Villar(待發(fā)表)Day3Day6Vt(ml/kVillar(待發(fā)表)對照組 治療組N=50 N=53病死率54% 病死率30%在最終的數(shù)據(jù)分析期間發(fā)現(xiàn),一個(gè)研究中心的隨機(jī)分組存在問題,因而需要?jiǎng)h除該中心入選患者的相關(guān)數(shù)據(jù)N=45 N=50病死率53.3% 病死率32%P=0.04(0.017)Villar(待發(fā)表)對照組 治療組Villar(待發(fā)表)次要預(yù)后指標(biāo)對照組治療組P值住院病死率55.5%(25)34%(17)0.04脫離呼吸機(jī)天數(shù)6.027.9510.99.450.008隨機(jī)分組后器官衰竭數(shù)目1.711.341.101.130.019Villar(待發(fā)表)次要預(yù)后指標(biāo)對照組治療組P值住院病死高PEEP能否改善ARDS患者的預(yù)后?AmatoNEJM1998;338:347(n=53)Absolutemortalitydifference 33%NNT 3.03Villar,Kacmarek(待發(fā)表)(n=95)Absolutemortalitydifference 21.3%NNT 4.7ARDSnetNEJM2000;342:1305(n=861)Absolutemortalitydifference 8.9%NNT 11.2高PEEP能否改善ARDS患者的預(yù)后?AmatoNEJMALVEOLI試驗(yàn)–假設(shè)對于接受限制容量和壓力的ALI/ARDS患者,更高的PEEP可能改善臨床預(yù)后NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.ALVEOLI試驗(yàn)–假設(shè)對于接受限制容量和壓力的NHLBALVEOLI試驗(yàn)設(shè)計(jì)動(dòng)脈氧合: SpO2=88-95% PaO2=55-80mmHg

NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.LowerPEEP/HigherFiO2PEEP558810121416–1820–24FiO2.3.4.4.5.5–.7.7.7–.9.91.0HigherPEEP/LowerFiO2PEEP121414161618202224FiO2.3.3.4.4.5.5.5–.8.8–.91.0ALVEOLI試驗(yàn)設(shè)計(jì)動(dòng)脈氧合: SpO2=88-9ALVEOLI試驗(yàn)結(jié)果–PEEP*****LowPEEPHighPEEPPEEPcmH2O

StudyDayNHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.ALVEOLI試驗(yàn)結(jié)果–PEEP*****LowPEALVEOLI試驗(yàn)–平臺壓***NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.ALVEOLI試驗(yàn)–平臺壓***NHLBIARDSCALVEOLI試驗(yàn)–住院病死率P=0.56NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.ALVEOLI試驗(yàn)–住院病死率P=0.56NHLBIAALVEOLI試驗(yàn)–總結(jié)550名患者試驗(yàn)中期結(jié)束無顯著差異:病死率脫離呼吸機(jī)天數(shù)ICU以外住院日NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.ALVEOLI試驗(yàn)–總結(jié)550名患者NHLBIARDS高PEEP對病死率的影響10%0%10%FavorsLowerPEEP

FavorsHigherPEEPMortalityDifferenceAdjustedUnadjusted(95%ConfidenceIntervals)NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.高PEEP對病死率的影響10%ALVEOLI試驗(yàn)–高PEEP為何無效?高PEEP的有益作用被副作用抵消?需要進(jìn)行肺復(fù)張?“低PEEP”足以防止低呼氣末容積通氣所導(dǎo)致的肺損傷?低潮氣量和氣道平臺壓力減少了低呼氣末容積通氣所導(dǎo)致的肺損傷?NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.ALVEOLI試驗(yàn)–高PEEP為何無效?高PEEP的有益為什么評價(jià)PEEP對ARDS患者預(yù)后影響的研究存在差異?設(shè)定PEEP的方法ARDSnet–采用PEEP/FiO2表Alveoli–采用PEEP/FiO2表Ranieri–PV曲線Amato–PV曲線Villar–PV曲線Kacmarek–至少13cmH2O為什么評價(jià)PEEP對ARDS患者預(yù)后影響的研究存在差異?設(shè)定內(nèi) 容什么是ARDS1如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是否需要肺復(fù)張內(nèi) 容什么是ARDS1如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是有關(guān)呼吸力學(xué)的假設(shè)和現(xiàn)實(shí)假設(shè)PEEP可以使塌陷的肺泡復(fù)張現(xiàn)實(shí)PEEP并不能使肺泡復(fù)張PEEP能夠防止已經(jīng)復(fù)張的肺泡再次塌陷有關(guān)呼吸力學(xué)的假設(shè)和現(xiàn)實(shí)假設(shè)PV曲線:吸氣支和呼氣支PV曲線:吸氣支和呼氣支呼氣相肺泡塌陷與吸氣相肺泡塌陷密切相關(guān)CrottiS,MascheroniD,CaironiP,PelosiP,RonzoniG,MondinoM,MariniJJ,GattinoniL.Recruitmentandderecruitmentduringacuterespiratoryfailure:aclinicalstudy.AmJRespirCritCareMed2001:164:131-140.呼氣相肺泡塌陷與吸氣相肺泡塌陷密切相關(guān)CrottiS,MDecrementalPEEPAssociatedWithBestComplianceHicklingKG.Bestcomplianceduringadecremental,butnotincremental,positiveend-expiratorypressuretrialisrelatedtoopen-lungpositiveend-expiratorypressure.Amathematicalmodelofacuterespiratorydistresssyndromelungs.AmJRespirCritCareMed2001:163:69-78.02040608010005101520253035PEEP(cmH2O)MeantidalPVslope(ml/cmH2O)MaximumPVslopeatPEEP16MaximumPVslopeatPEEP20IncrementalPEEPDecrementalPEEPDecrementalPEEPAssoci