如何從急診胸痛患者中快速排查主動脈夾層

如何從急診胸痛患者中快速排查主動脈夾層

急性非創(chuàng)傷性胸痛主要由急性心肌梗死、 肺栓塞、主動脈夾

層等疾病組成。 其中，主動脈夾層是指血液通過主動脈內(nèi)膜裂口進入

主動脈壁并造成動脈壁的分離，年發(fā)病率為 5-10/100000，卻是一種

高死亡率疾病，年死亡率約 1.5/100000，尤其在 48小時內(nèi)，未經(jīng)治

療的急性升、 降主脈夾層的死亡率可超過 1％/小時。夾層發(fā)病高峰

在50～60歲，男性多于女性， StanfordA型患者約 2/3在急性期內(nèi)

死于夾層破裂或心包填塞、心律失常、冠狀動脈閉塞等并發(fā)癥。

StanfordB型夾層約 75％可以度過急性期，但其 5年生存率不超過

15％，其中多數(shù)患者死于夾層的破裂。 而通過及時給與藥物及手術治

療，患者生存率可以明顯改善。最新的回顧性研究表明：在我國，總

體住院死亡率是 17.7％，絕大多數(shù)死于住院后 1周內(nèi)。其中75.3％的

A型患者行外科手術，死亡率為 33.8％，76.1％的B型患者行腔內(nèi)隔

絕術，死亡率為 2.2％。可見在胸痛患者中早期快速的識別，采用正

確的診斷方法并給與積極的治療，可明顯降低死亡率，改善臨床預

后。

如何才能做到早期、快速診斷呢？主要有以下幾點：

1 首診醫(yī)師對主動脈夾層要有充分的認識

所有胸痛患者在未明確診斷前都要考慮主動脈夾層的可能。

而在現(xiàn)實的臨床實踐中， 由于其發(fā)病率低， 部分醫(yī)生中對該病沒有足

夠的了解， 故在胸痛患者的鑒別診斷中往往沒有意識到主動脈夾層的

可能性，導致診斷延誤。

2 根據(jù)患者的癥狀進行初步判斷

典型的主動脈夾層患者往往是 50-60歲左右的男性， 既往并

發(fā)高血壓史，突發(fā)劇烈胸背痛，胸痛呈劇烈刀割樣、撕裂樣，且疼痛

出現(xiàn)后立即達到最嚴重程度； 此外，部分患者疼痛可以沿夾層擴張路

徑延續(xù)。在我國，典型的癥狀多見于 A型主動脈夾層，約 5％的慢性

夾層患者無癥狀。 除外上述癥狀， 根據(jù)累及的周圍組織及血管分支不

同，可有不同的臨床表現(xiàn)：并存主動脈瓣嚴重返流可迅速出現(xiàn)心衰、

心包填塞， 導致低血壓和暈厥； 主動脈沿路分支動脈受累可導致相應

臟器的缺血癥狀，

動脈可出現(xiàn)心肌缺血癥狀、

動脈開口的閉塞造成左上肢無脈、

缺血的臨床癥狀因受累的器官而不同。 如累及冠狀

累及頸總動脈可出現(xiàn)腦卒中、 左側(cè)鎖骨下

腸系膜上動脈受累可以出現(xiàn)腸道缺

血的癥狀、 下肢缺血的癥狀比較少見， 通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)股動脈

搏動的消失。其中如果單側(cè)腎動脈受累，對側(cè)腎動脈功能正常，腎臟

缺血也可能沒有任何癥狀。

亡患者進行病理解剖分析，發(fā)現(xiàn)

Hirst等人對累及腹主動脈的夾層破裂死

27.7％伴有內(nèi)臟動脈受累， 26.1％伴

有下肢動脈受累。 而Cambria等人根據(jù)臨床資料統(tǒng)計的結(jié)果是內(nèi)臟動

脈受累率 8.7％，下肢動脈受累 11.7％。

3 結(jié)合體征進行判斷

盡管主動脈夾層的體征存在很大變異， 然而體格檢查尤其是

血管相應征象的檢查可以初步判斷夾層的部位以及心血管系統(tǒng)受累

的范圍。高血壓可見于大多數(shù) B型夾層患者， 而低血壓在近端夾層患

者中更常見； 真正地低血壓多提示心包填塞、 嚴重的急性主動脈關閉

不全或者夾層破裂出血。在 A型夾層患者中 50％有舒張期主動脈瓣

返流性雜音。 與臨床癥狀相同， 夾層累及主動脈沿路分支動脈可導致

相應臟器的缺血體征： 部分患者雙上臂血壓明顯不同， 多為右上肢高

于左上肢； 周圍動脈搏動消失， 夾層累及腸系膜和腎動脈可引起腸麻

痹乃至壞死和腎梗死等體征。 此外胸腔積液也是主動脈夾層的一種常

見體征，多出現(xiàn)于左側(cè)。

4 急診心電圖及肌酐蛋白的檢查可初步鑒別主動脈夾層和心肌梗

死，但在 A型主動脈夾層累及冠脈開口時并存心肌梗死的臨床表現(xiàn)，

值得臨床醫(yī)生警惕

在胸痛患者的初步診斷中一旦排除急性冠脈綜合征而考慮

主動脈脈夾層則建議行急診主動脈 CTA。盡管MRA可從任意角度顯

示主動脈夾層真、

異性均接近

掃描時間較長，

假腔和累及范圍，

100％，但多數(shù)醫(yī)院沒有行急診

不宜用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診患者，

其診斷主動脈夾層的準確性和特

MRA的可能，且由于其

體內(nèi)有金屬植

入物的患者也不適合行該檢查。 在我國，大約76.3％的患者初次的檢

查項目是主動脈 CTA。要注意的是， 主動脈CTA掃描范圍應從主動脈

弓分支以上至股動脈處，

區(qū)分夾層的分型、

其目的除明確診斷外，

判斷受累的分支血管及判斷手術的方式。

可以顯示破口的位置，

對于B型

主動脈夾層， 尚應該了解破口距離左頸總動脈及左鎖骨下動脈的距離、

腹腔主要受累血管、腔內(nèi)隔絕術的應用手術入路的選擇。同時 SSD、

MIP、MVR等重建圖像可提供主動脈全程的二維和三維圖象，是目前

最常用的術前影象學評估方法，其敏感性達 90％以上，其特異性接

近100％。CTA斷層掃描直接征象為：游離的內(nèi)膜片將主動脈分割為

真假兩腔， 在相應層面可以看見破口。 然而CTA需注射約 100ml對比

劑，故對于夾層累及腎功能不全的患者需注意對比劑腎病的預防。 同

時，主動脈 CTA不能判斷是否同時合并主動脈返流，故一旦 CTA發(fā)

現(xiàn)夾層累及主動脈根部，

檢查手段。尤其

則同時需行心臟彩色多普勒作為

A型主動脈夾層經(jīng)胸主動脈彩超（

CTA的補充

TTE）可大致定位

內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，并可顯示并發(fā)的主動脈

瓣關閉不全、心包積液及主動脈弓分支動脈的阻塞。

5 對于與急性冠脈綜合征無法相鑒別時，則建議行急診冠狀動脈

造影加主動脈造影行鑒別診斷

然而對部分患者而言，

對于難以鑒別的胸痛患者，

冠狀動脈狹窄可能以往已經(jīng)存在； 故

盡管冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄， 最好同

時行主動脈造影排除主動脈夾層。 目前，主動脈DSA仍是診斷主動脈

夾層“金標準”。

診斷，而且對于

同