妊娠期高血壓診治指南2012版

中華醫(yī)學(xué)會會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組組織有關(guān)專家根據(jù)國內(nèi)外最新研究進(jìn)展參考加拿大澳大利亞等國外最新的研究指南并結(jié)合我國國情和臨床治療經(jīng)驗經(jīng)反復(fù)討論修改，最終形成本指南本指南征詢循證醫(yī)學(xué)的理念對有關(guān)治療方案作出證據(jù)評價，以進(jìn)一步規(guī)范我國妊娠期高血壓疾病的臨床診治。本指南的循證證據(jù)進(jìn)行等級評價并有推薦建議（）證據(jù)等級Ⅰ級證據(jù)：證據(jù)來自至少一個高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗；Ⅱ-級證據(jù)：證據(jù)來自設(shè)計良好的非隨機(jī)對照試驗；Ⅱ-級證據(jù)證據(jù)來自設(shè)計良好的隊（前瞻性或回顧性研究或病例對照研究；Ⅱ-級：證據(jù)來比較不同時間或地點(diǎn)干預(yù)措施效果的差異；Ⅲ級基于臨床經(jīng)驗描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的專家意見。（）推薦建議A證據(jù)適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防；：證據(jù)較適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防；C現(xiàn)有的證據(jù)間不一致；D:一定的證據(jù)不推薦用于臨床預(yù)防；有相當(dāng)證據(jù)建議不推薦用于臨床預(yù)防；：沒有足夠的證據(jù)。一分類（一妊娠期高血壓妊娠期出現(xiàn)高血壓收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg后1周恢復(fù)正常。尿蛋白減。：輕度妊娠2周后出現(xiàn)收縮壓≥140舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g。24h重度血壓和尿蛋白持續(xù)升高發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160）舒張壓≥110mHg②蛋白尿≥2.0g蛋白尿（+③持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀④持續(xù)性上腹部疼痛肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功能異常：肝酶ATA平升高；⑥腎臟功能異常：少尿（2量<40小時尿量<1l血肌酐>1μmo低蛋白血癥伴胸水或腹水；⑧血液系統(tǒng)于110管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血L高；⑨心力衰竭、肺水腫；⑩胎兒生長受限或羊水過少；⑾孕3周以前發(fā)病(II2B)釋。（四）妊娠合并慢性高血壓：妊娠2周前收縮壓≥140）舒張壓≥90m，妊娠期無明顯加重；或妊娠2周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后1周以后。娠前無蛋白尿妊娠后出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板減少<1000/L二診斷磷了解此次妊娠后高血壓蛋白尿等征象出現(xiàn)的時間和嚴(yán)重程度，有無妊娠期高血壓疾病家族史。（二）高血壓的診斷血壓的測量：測前被測者至少安靜休息分鐘。取坐位或臥位，測右上肢心臟處同一水平(II2A)少2次測量的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90m。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/1mHg低于140/9為診斷依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者應(yīng)間隔小時或以上復(fù)測血壓如次測量均為收縮壓≥140）舒張壓≥90m為高血壓。對嚴(yán)重高血壓患者（收縮壓≥160舒張壓≥110Hg。（三）尿蛋白檢測和蛋白尿的診斷高危孕婦每次產(chǎn)檢均應(yīng)檢測尿蛋白Ⅱ-2。尿蛋白檢查應(yīng)選用中段尿。對可疑子癇前期孕婦應(yīng)進(jìn)行2蛋白定量檢查。尿蛋白≥0.3g尿蛋白≥30m白定性（）定義為蛋白尿。（四）輔助檢查1.娠期高血壓應(yīng)定期進(jìn)行以下常規(guī)檢查①血常規(guī)②尿常規(guī)；③肝功能；④血脂；⑤腎功能；⑥心電圖；⑦超。2.癇前期子癇視病情發(fā)展和診治需要應(yīng)酌情增加以下有關(guān)的影臟等血流指數(shù)；⑧必要時頭顱C或M查。三、處理妊娠期高血壓疾病的治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍產(chǎn)期病率和死亡率，改善母嬰預(yù)后。治療基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、補(bǔ)充膠體、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情輕重分類，進(jìn)行個體化治療。（）妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療（）子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、補(bǔ)充膠體、利尿，；（）子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠；（）妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的。（）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時兼顧慢性高血壓和子癇前。測、變和產(chǎn)后的病情進(jìn)行密切評估和監(jiān)測十分重要評估和監(jiān)測的目的在不良臨床結(jié)局發(fā)生Ⅲ-)1基本檢查：了解頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺癥狀。。量。2孕婦特殊檢查：包括眼底檢查、凝血指標(biāo)、心肝腎功能、血脂、血尿酸及電解質(zhì)等檢查。Ⅲ-B)3胎兒的特殊檢查包括胎兒發(fā)育情況超和胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況和臍動脈血流等。Ⅲ-B)根據(jù)病情決定檢查頻度和內(nèi)容，以掌握病情變化Ⅲ-)療1地點(diǎn)：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期院。2休息和飲食：應(yīng)注意休息，并取側(cè)臥位。但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息(I證充足的蛋白質(zhì)和熱量。但不建議限制食鹽攝入Ⅱ-2。)3鎮(zhèn)靜為保證充足睡眠必要時可睡前口服地西泮25g療預(yù)防子癇心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。妊娠期高血壓收縮壓≥160舒張壓≥110壓孕婦應(yīng)降壓治療收縮壓≥140舒張壓≥90m血壓患者可使用降壓治療婦傷控制在130-155/8-105mmHg損傷血壓應(yīng)控制在130-139mmH穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/8，以保證子宮胎盤血流灌注。常用的口服降壓藥物常用有拉貝洛爾Ⅰ-硝苯地平短效Ⅰ-緩釋片Ⅰ-如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥常用有拉貝洛爾Ⅰ-尼卡地平酚妥拉明(-3B)孕期一般不使用利尿劑降壓少和高凝傾向Ⅲ-不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪Ⅰ-)硫酸鎂不可作為降壓藥使用Ⅱ-2D)止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(AC和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARⅡ-2。)1拉貝洛爾：β腎上腺素能受體阻滯劑。用法：50mg50mg口服，～次天。靜脈注射：初始劑量20mg,效降壓則劑量加倍最大單次劑量80至血壓被控制每天最大總劑量22脈滴注：50mg00mg5%GS250ml50據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改口服。2.苯地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：510mg口服～次天2量不超過60急時舌下含服10mg起效快，但不推薦常規(guī)使用。3.莫地平二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。可選擇性擴(kuò)張腦血管。用法：20～60服，～次天；靜脈滴注：2mg40加入5葡萄糖溶液25天總量不超過360mg.4尼卡地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量2～40mg。靜脈滴注1m根據(jù)血壓變化每1分鐘。5酚妥拉明α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10～20入5%GS～20l1μg/滴注。必要時根據(jù)降壓。6甲基多巴中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑。用法25，每日次，以后根據(jù)病情酌情增減，最高不超過2。7硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴(kuò)張動脈和靜脈，主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時高血壓急癥的降壓治療。起始劑量～1μg/滴注，每～1分鐘增加滴速至維持劑量2～5μg/min.8硝普鈉強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑用法50入5%00m050μg/kg滴。孕期僅適用于其他降壓藥物應(yīng)用無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用不超過小時。（四）硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物(I-A);度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥(I-鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物(I非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳否則不推薦使用苯妥英鈉和癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂(I-C);1用法：（控制子癇靜脈用藥負(fù)荷劑量硫酸鎂25溶于10%GS20靜推(2分鐘，或者5%GS，繼而～2時靜滴維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法：2酸鎂20m因2部肌內(nèi)注射。24小時硫酸鎂總量2～30gI-A)(2預(yù)防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）：負(fù)荷和維用藥時間長短根據(jù)病情需要掌握一般每天靜滴～1小時，2小時總量不超過2用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。2.意事項：血清鎂離子有效治療濃度為13.0m/L.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂必備條件：①膝腱反射存在；②呼吸≥1次分鐘③尿量≥25或≥600天備有1萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(51分鐘)1葡萄糖酸鈣10ml患者同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。（五）擴(kuò)容療法子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫（Ⅱ-，不推薦擴(kuò)容治療（Ⅰ-）。擴(kuò)容療法可增加血管外液體量，導(dǎo)致一些嚴(yán)除非有嚴(yán)重的液體丟（如尿或呋塞米（Ⅰ-D（六）鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用睡眠，預(yù)防并控制子癇Ⅲ-)1地西泮安定：口服25.g次天，或者睡前服的休息。地西泮10注或者靜脈注射(鐘可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。2苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30/次天。控制子癇時肌肉注射0.。g3冬眠合劑冬眠合劑由氯丙（50哌替啶杜冷丁100mg)和異丙嗪（50）三種藥物組成，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以11肌注，或以半量加入％葡萄糖溶液25脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓導(dǎo)致腎及胎盤血流量降低而且對母胎肝臟有一定損害，故僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者。（七）利尿治療子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水使甘露醇主要用于腦水腫甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者嚴(yán)重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。（八）促胎肺成熟孕周＜3周的子癇前期患者預(yù)計周內(nèi)可能分娩的均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療(IA)用法：地塞米松5肌內(nèi)注射，每1小時次，連續(xù)天；或倍他米松12mg內(nèi)注射，每天次，連續(xù)天；或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10m次1目前尚無足夠證據(jù)證明地塞米松式。臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質(zhì)激素。（九）分娩時機(jī)和方式子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進(jìn)展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。1終止妊娠時機(jī)：（妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕3周以后（）重度子癇前期患者：小于孕2周的經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。孕2～2周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力。孕2～3周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療244小時并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(IC)＞孕3周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕3周后的重度子癇前期可考慮終止妊娠Ⅲ-)（）子癇：控制小時后可考慮終止妊娠。2終止妊娠的方式：如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征原則上考慮陰道試產(chǎn)Ⅱ-2B)如果不能短時間內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。3.娩期間注意事項：①注意觀察自覺癥狀變化；②檢測血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在≤160/11Ⅱg(③檢測胎心變化；④積極預(yù)防產(chǎn)后出血Ⅰ-A)⑤產(chǎn)時不可使用任何麥角新堿類藥物Ⅱ-3)（十）子癇的處理：子癇發(fā)作時的緊急處理包括一般急診處理控制抽搐控制血壓，預(yù)防子癇復(fù)發(fā)以及適時終止妊娠等。子癇診治過程中，要注意和其它強(qiáng)直性痙攣性抽搐疾病如癔病、癲癇、顱腦病變等進(jìn)行鑒別。同時，應(yīng)監(jiān)測心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器功能、凝血功能和水電解質(zhì)酸堿平衡Ⅲ-C)1.般急診處理：子癇發(fā)作時需保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測避。：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物當(dāng)患者存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療無效時，可考慮應(yīng)用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐(I癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂244小時，至少住院密切觀察天。3.制血壓腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因當(dāng)收縮壓持續(xù)≥160mHg≥110極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥Ⅱ-2)4.時終止妊娠：子癇患者抽搐控制小時后可考慮終止妊娠。（十一）產(chǎn)后處理產(chǎn)后周內(nèi))重度子癇前期患者產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂244小時預(yù)防產(chǎn)后子癇。子癇前期患者產(chǎn)后～天是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加劇因此這期間仍應(yīng)每天監(jiān)測血壓及尿蛋白Ⅲ-如血壓≥160/1降壓治療Ⅱ-2B)乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物禁用ACIA（卡托普利、依那普利除外）Ⅲ-)注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量患者在重要器官功能恢復(fù)正常后方可出院Ⅲ-)四、管理1.康教育和管理是妊娠期高血壓疾病防治的重要內(nèi)容通過教育提高公眾對于本病的認(rèn)識強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制訂重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦搶救預(yù)案建立急救綠色通道完善危重孕產(chǎn)婦救治體系。2.重患者轉(zhuǎn)診重度子癇前期和子癇患者轉(zhuǎn)診前應(yīng)在積極治療同時聯(lián)系上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全的情況下轉(zhuǎn)診如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系妥當(dāng)或患者生命體征不穩(wěn)定或估計短期內(nèi)產(chǎn)程有變化等，則應(yīng)就地積極搶救。3.出機(jī)構(gòu)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，并做好病情資料的交接。4.受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)有搶救綠色通道，重癥搶救室人員、設(shè)備和物品配備合理、齊全。5.期隨訪產(chǎn)后周后)患者產(chǎn)后周血壓仍未恢復(fù)正常應(yīng)于產(chǎn)后1周再次復(fù)查血壓排除慢性高血壓。建議內(nèi)科會診.6.娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期患者遠(yuǎn)期罹患高血壓Ⅱ-2、腎?、?2、血栓形成Ⅱ-2的風(fēng)險增大。計劃再生育者，如距本次妊娠間隔時間小于年或大于1年，子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險增大Ⅱ-2D)充分告知患者上述風(fēng)險，加強(qiáng)篩查肌酐、空腹血糖、血脂以及標(biāo)準(zhǔn)1導(dǎo)聯(lián)心電圖Ⅲ-)7鼓勵健康的飲食和生活習(xí)慣(I規(guī)律體育鍛煉控制酒精和食鹽攝入＜6、戒煙等。鼓勵超重患者控制體重(BMI18.55k＜80減少再次妊娠時發(fā)病風(fēng)險Ⅱ-2A)于長期健康(IA)附：HE