申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評估準(zhǔn)入須知

申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評估準(zhǔn)入須知一、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估確定原則堅(jiān)持基本醫(yī)療保障需求導(dǎo)向，中西醫(yī)并重，發(fā)揮基層醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的作用，進(jìn)一步方便群眾就醫(yī)購藥；引入競爭機(jī)制，注重各類醫(yī)藥衛(wèi)生資源區(qū)域平衡、合理布局，促進(jìn)優(yōu)化配置，提高醫(yī)藥衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)藥服務(wù)成本和提高醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量；公平、公正、公開，優(yōu)化定點(diǎn)評估工作流程，重點(diǎn)加強(qiáng)事中事后監(jiān)管。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)具備的基本條件1.在本市行政區(qū)域內(nèi)，符合本市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求。2.依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有為民醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，證照齊全、均在有效期內(nèi)，正式運(yùn)營達(dá)到3個月以上。從申請截止之日起計(jì)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有3年以上醫(yī)療服務(wù)場所使用權(quán)或租賃合同剩余有效期限。3.遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，具有符合醫(yī)療保障要求的醫(yī)保、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)信息、醫(yī)療質(zhì)量安全、網(wǎng)絡(luò)安全等管理制度。4.三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及二級綜合性等100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置醫(yī)療保障辦公室，安排專職工作人員，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職醫(yī)保管理人員。5.應(yīng)當(dāng)具備完善的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效實(shí)時(shí)對接，實(shí)現(xiàn)“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，為參保人提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，有相應(yīng)的管理和操作人員。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)保醫(yī)師、藥師等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。6.按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)等社會保險(xiǎn)，機(jī)構(gòu)及其法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)無不良信用記錄。7.符合國家、省、市醫(yī)療保障部門規(guī)定的其他條件及評估要求。三、評估流程醫(yī)療保障定點(diǎn)評估按照評估指標(biāo)分值綜合評估方式進(jìn)行。按照住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店分類進(jìn)行綜合評估，綜合評估滿分為100分(其中門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為93分)，通過計(jì)算平均分的形式得出該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的綜合評估得分。綜合評估得分85分以上（含85分，其中門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)得分80分以上）為合格。對于評估不合格的應(yīng)告知其理由，并限期整改。自結(jié)果告知日起，整改3個月后可再次提交申請。綜合評估工作結(jié)束后7個工作日內(nèi)，由贛州市醫(yī)療保障基金管理中心通過贛州市醫(yī)療保障局門戶網(wǎng)站公示綜合評估得分情況，在公示結(jié)束后7個工作日內(nèi)與評估合格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂服務(wù)協(xié)議。全市統(tǒng)一以贛州市醫(yī)療保障基金管理中心名義與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再單獨(dú)與其簽訂服務(wù)協(xié)議。對評估準(zhǔn)入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施一年觀察期制度，主要關(guān)注醫(yī)藥服務(wù)能力、價(jià)格收費(fèi)、醫(yī)療保障制度管理、信息管理、醫(yī)保結(jié)算等方面情況。觀察期內(nèi)實(shí)施更加嚴(yán)格醫(yī)療保障基金監(jiān)管，強(qiáng)化舉報(bào)查實(shí)力度，加大日常檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查頻次，其中日常檢查每季度不少于一次，專項(xiàng)檢查每半年不少于一次，飛行檢查每年不少于一次。四、觀察期內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生下列情形之一的，立即終止醫(yī)療保障定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，一年內(nèi)不再受理定點(diǎn)評估準(zhǔn)入申請。1.未核驗(yàn)參保人員身份信息，造成冒名頂替就醫(yī)的。2.發(fā)生分解住院、掛床、低標(biāo)準(zhǔn)入院、過度、超限制范圍等違規(guī)診療、用藥導(dǎo)致增加費(fèi)用的。3.發(fā)生重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)或者自定項(xiàng)目收費(fèi)的。4.將醫(yī)療保障支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為醫(yī)療保障政策范圍內(nèi)費(fèi)用，申請醫(yī)療保障結(jié)算、套取基金支付的。5.銷售假冒偽劣藥品、購進(jìn)藥品無發(fā)票或開具虛假發(fā)票、違規(guī)集中突擊刷卡的。6.以開展各種公益行動為名目，通過宣傳低價(jià)或免費(fèi)住院、接送病人等方式，誘導(dǎo)、組織參保人員住院的。7.信息系統(tǒng)未達(dá)到醫(yī)療保障管理要求，未按照接口規(guī)范進(jìn)行程序開發(fā)和改造的，或未按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整上傳醫(yī)療保障監(jiān)管所需信息的。8.未按規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、記賬憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)療器械出入庫記錄等涉及基金使用相關(guān)資料，未進(jìn)行全程信息化管理并按要求傳輸相關(guān)數(shù)據(jù)或不能做到賬賬相符、賬實(shí)相符的；醫(yī)保藥品庫、醫(yī)用耗材庫、診療項(xiàng)目庫和服務(wù)設(shè)施目錄對照管理混亂的。9.注冊在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）、執(zhí)業(yè)藥師一年內(nèi)兩次檢查不在崗，涉嫌掛證行為的。10.通過偽造醫(yī)療文書、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)保基金的。11.為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的。12.協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的。13.被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的。14.拒絕、阻撓或不配合監(jiān)督檢查的。15.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考評結(jié)果不合格且整改復(fù)查后仍達(dá)不到要求的。16.年度醫(yī)療保障信用評價(jià)為D級黑名單的。17.其他造成醫(yī)療保障基金損失的行為或違反醫(yī)療保障定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定的行為的。五、不予受理醫(yī)藥保障定點(diǎn)申請的情形有以下情形之一的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，不予受理其醫(yī)藥保障定點(diǎn)申請：1.被醫(yī)療保障部門或其他相關(guān)部門做出行政處罰或責(zé)令整改，處于處罰期或整改期內(nèi)的。2.以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為之日起未滿3年的。3.以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種牙植牙、養(yǎng)生保健、體育健身等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的。4.曾因違法違規(guī)被終止服務(wù)協(xié)議未滿3年或已滿3年但受經(jīng)濟(jì)處罰未繳清的。5.原定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因法定代表人、主要負(fù)責(zé)人和實(shí)際控制人嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致終止協(xié)議，未滿5年又成立新醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的。6.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或其法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人被列入失信人員名單的。7.由國家、省、市醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他不予受理的情形。六、新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的情形有以下情形之一的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，需按新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)