醫(yī)院運用質(zhì)量管理七大工具課件

常用的質(zhì)量管理工具簡介溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院徐力辛常用的質(zhì)量管理工具簡介溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院質(zhì)量的定義：相對于數(shù)量而言，體現(xiàn)價值和性能的指標(biāo)。質(zhì)量的評價是相對的。性能/價格比不同時期，不同環(huán)境對質(zhì)量的要求不同。高質(zhì)量：高性價比，優(yōu)于平均價格水平的性能。質(zhì)量的定義：相對于數(shù)量而言，體現(xiàn)價值和性能的指標(biāo)。質(zhì)量管理的意義減少浪費減低成本提高效率加強企業(yè)競爭能力質(zhì)量管理的意義減少浪費

不同的文化背景產(chǎn)生不同的管理方式科學(xué)管理美國泰勒專家制定流程，員工嚴(yán)格執(zhí)行。突出專家的作用，強調(diào)嚴(yán)格的管理。過程控制日本戴明品管圈活動。強調(diào)員工參與，提倡團隊精神，調(diào)動雇員的積極性。不同的文化背景產(chǎn)生不同的管理方式

質(zhì)量是習(xí)慣形成的質(zhì)量是管出來的QMQTM

質(zhì)量是控制出來的QC(control)

質(zhì)量是查出來的QC(check)質(zhì)量是做出來的

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療技術(shù)水平會不會服務(wù)

技術(shù)性服務(wù)會了如何做好

非技術(shù)性服務(wù)人性化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療技術(shù)水平會不會全面質(zhì)量管理（TQM）系統(tǒng)管理整體質(zhì)量要求全員參與過程管理在生產(chǎn)（服務(wù)）過程中設(shè)置質(zhì)量控制流程管理以標(biāo)準(zhǔn)化工作程序來保證產(chǎn)品質(zhì)量持續(xù)的改進

不斷創(chuàng)新全面質(zhì)量管理（TQM）系統(tǒng)管理整體質(zhì)量要求全員參創(chuàng)新的載體合理化建議技術(shù)革新小組“三結(jié)”合攻關(guān)小組科研課題小組品管圈小組六西格嗎項目小組創(chuàng)新的載體合理化建議護士長是管理者質(zhì)量管理的實質(zhì)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)制定標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)新質(zhì)量管理的工具創(chuàng)新改進的方法護士長是管理者人員對象目標(biāo)方法品管圈六西格馬項目PDCTDMAIC人員現(xiàn)有控制能力的改善定義D測量現(xiàn)狀M分析A改善I控制C現(xiàn)有流程總的來說相當(dāng)不錯

-目前的問題源自于個體間的差異方法現(xiàn)有控制能力的改善定義D測量現(xiàn)狀M分析A改善I定義項目現(xiàn)狀測量統(tǒng)計分析改進方案質(zhì)量控制

步驟1

步驟2

步驟3

步驟4

步驟5分五個步驟開展項目項目過程在原有基礎(chǔ)上進行改進?？疾旆桨笇嵤┖笫欠裾嬲倪M了，并進行質(zhì)量控制。用相應(yīng)統(tǒng)計工具分析主要原因，找出關(guān)鍵確定Y，看現(xiàn)狀。找出所有可能X，即原因，收集數(shù)據(jù)確定所要解決的問題以及小組成員定義項目現(xiàn)狀測量統(tǒng)計分析改進方案質(zhì)量控制步驟1步分析問題的基本統(tǒng)計工具

統(tǒng)計工具ScatterPlotRunChartParetoChartFishboneProcessMap流程圖魚骨圖柏拉圖散布圖運行圖柏拉圖問題人環(huán)法物機魚骨圖51525354555050100150200250300350400450ObservationYNumber

of

runs

about

median:Expected

number

of

runs:Longest

run

about

median:Approx

P-Value

for

Clustering:Approx

P-Value

for

Mixtures:Number

of

runs

up

or

down:Expected

number

of

runs:Longest

run

up

or

down:Approx

P-Value

for

Trends:Approx

P-Value

for

Oscillation:28.000027.4906

9.0000

0.5562

0.443838.000035.0000

3.0000

0.8400

0.1600Run

Chart

for

Y運行圖203040506070809010050150250y1C4散布圖分析問題的基本統(tǒng)計工具統(tǒng)計工具ScatterPlo驗證是否真的改進？——統(tǒng)計學(xué)差異分析工具

統(tǒng)計工具F-test(variance)T-test(means)CorrelationMulti-mean(ANOVA)ChiSquareT檢驗F檢驗ANOVA檢驗相關(guān)性檢驗開方檢驗連續(xù)數(shù)據(jù)離散數(shù)據(jù)驗證是否真的改進？——統(tǒng)計學(xué)差異分析工具統(tǒng)計因果分析圖因果分析圖（簡稱因果圖），又稱為魚骨圖（Fishbone）。

因果圖是為了尋找產(chǎn)生某種質(zhì)量問題的原因，采用召開調(diào)查會的辦法將員工的意見反映在因果圖上。

探討一個問題產(chǎn)生的原因要從主要原因到次要原因，從大到小，從粗到細，尋根究底，直至能具體采取措施為止。因果分析圖因果分析圖（簡稱因果圖），又稱為魚骨圖（Fishb醫(yī)院運用質(zhì)量管理七大工具課件繪制因果分析圖時注意事項1、影響質(zhì)量問題的主要原因，通常有5個方面：即人員、儀器設(shè)備、材料、方法和環(huán)境。2、要充分發(fā)揚民主，集思廣益。3、原因分析應(yīng)當(dāng)細到能采取措施為止。4、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層層深入，找到具體關(guān)鍵環(huán)節(jié)。主要原因可用畫排列圖可其人方法來確定。5、畫出因果分析圖，找出主要原因后，再定出措施去解決。6、措施采用后，再用排列圖檢查其效果。繪制因果分析圖時注意事項1、影響質(zhì)量問題的主要原因，通常有5后勤供應(yīng)輔助科室病患關(guān)愛Ortho

ImplantMDI/

NebulizerPacemakers&

心臟起博器）ICDImplants（埴入）Stents（支架）HeartValves（心容量）Guidewires氣囊導(dǎo)尿管其它醫(yī)師運作臨床ED(急救室）實驗室&血液中心Cathlab（導(dǎo)管室）/SpecProcRadiology/HeartCenterPharmacy（藥房）OperatingRoom（手術(shù)室）Perfusion（灌注）Respiratory（呼吸科）等待時間ICU急救中心/CCU重癥監(jiān)護室IntermediaryCareTelemetry（遙測）GeographicLocation（地理位置）PatientManagement（病患管理）RoundingPatternsBedAvailabilityDiagnosticresultturnaroundComorbiditiesComplications（并發(fā)癥）Readmissions（復(fù)診）SecondaryDXInfectionRate（感染率）成本

質(zhì)量Variation（變更）Availability（可用性）PatientFlow（病人流量）Scheduling（排期）Patientfamily（病患家屬）Academic（教育）Transportation（運輸）從各方面考慮是否有改進機會一切為用戶

后勤供應(yīng)輔助科室病患關(guān)愛Ortho

ImplantMDI/

Analyze測量方法設(shè)備

環(huán)境流失率人材料收費劃價地點分離

X隔天取藥

C手工處方

X排隊等候長

X5等候環(huán)境嘈雜

N病人秩序

N標(biāo)識不清

X6藥品缺貨

X18高峰時間段

X7溝通X電腦故障

C軟件

C特殊檢查

C檢驗材料按批購買

C病人不需用藥

C

病人診斷不明

CX–變量C–常量N–噪音藥價高

C魚骨圖初診/復(fù)診病人

X1

員工態(tài)度

X3醫(yī)生處方

X4病人知識

X2病人沒時間

CAnalyze測量方法設(shè)備環(huán)境流失率人材料收費劃價地點分離DMACI魚骨圖掃描劑量圖像質(zhì)量人員技術(shù)水平情緒波動CT機方法機型探測器病人體重環(huán)境溫度門診醫(yī)生濕度NNcNNccc球管DASccDMACI噪聲N氣壓N性別N掃描參數(shù)設(shè)定圖像重建方式KvmA層厚pitch進床速度XXXXXXDMACI魚骨圖掃描劑量人員技術(shù)水平情緒波動CT機DMACI關(guān)鍵因素

通過魚骨圖和流程圖我們可以得到影響CT圖像質(zhì)量的如下變量因素：KvmA

進床速度螺矩層厚部位DMACIDMACIDMACIDMACI關(guān)鍵因素通過魚骨圖和流程羅列出所有影響Y的因素分析等待時間CT設(shè)備病人醫(yī)師環(huán)境方法資料

CT掃描的速度

圖像處理的速度

圖像重建及后處理

病人的類型

病人到達的時間病人的自我準(zhǔn)備情況

病人的藥物過敏反映

醫(yī)師的在崗人數(shù)

醫(yī)師的操作水平

醫(yī)師的讀片出報告的速度

掃描部位

增強掃描預(yù)約登記的方法高峰時段

工作量

設(shè)備開機時間及使用率與CT檢查相關(guān)科室的分布

掃描流程介紹

與CT檢查相關(guān)科室的分布情況介紹

CT檢查的注意事項及準(zhǔn)備

羅列出所有影響Y的因素分析等待時間CT設(shè)備病人醫(yī)師環(huán)境方法資

根據(jù)貢獻的大小選擇頭兩位的關(guān)鍵因子GLM分析造成檢查所花費的總的時間有差異的原因發(fā)現(xiàn)少數(shù)最關(guān)鍵的影響因子X’s分析直觀地用圖形表示根據(jù)貢獻的大小選擇頭兩位的關(guān)鍵因子GLM分析造成檢查所花參照孔?

人物料其它操作方法工作日(x)病人流量?上級領(lǐng)導(dǎo)(x)熟人(x)職工家屬(x)醫(yī)院職工(x)住院病人漏記（x)過期試劑（N）集體檢查折扣(x)手工操作?誤操作(x)現(xiàn)狀測量5方面找出可能原因---魚骨圖（因果分析圖）漏收費?指常量，即不因系統(tǒng)的差異而發(fā)生變化的因素；（N）指噪音，即在系統(tǒng)中無法改變的因素；（X）指可能影響Y的因素。影響Y的因素有哪些呢？--魚骨圖分析參照孔?人物料其它操作方法工作日(x)病人流量?上級領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)狀測量

數(shù)據(jù)收集表我們收集了100位病人的信息,進行統(tǒng)計分析.收集數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)收集表我們收集了100位病人的信息,進行統(tǒng)計分析.收P>0.561，我們可以知道雖然不同工作日的漏收費比率有所不同，但卻無統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異，即我們無法判斷哪天收費情況更好。工作日不是影響Y的主要因素。統(tǒng)計分析

對大Y進行拆分不同工作日的漏收費比率是否有顯著差異One-wayAnalysisofVarianceAnalysisofVarianceforrateSourceDFSSMSFPworkday40.04070.01020.760.561Error250.33460.0134Total290.3753Individual95%CIsForMeanBasedonPooledStDevLevelNMeanStDev----------+---------+---------+------160.19090.0866(-----------*-----------)260.27940.1289(-----------*-----------)350.22360.0723(------------*------------)460.18180.0880(-----------*-----------)570.25120.1604(----------*-----------)----------+---------+---------+------PooledStDev=0.11570.1600.2400.320P>0.561，我們可以知道雖然不同工作日的漏收費比率有所不流程圖流程圖是通過圖示的方法針醫(yī)院各項工作程序攻醫(yī)療服務(wù)的完整過程表示出來。建立醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)流程圖可以有效地幫助醫(yī)院質(zhì)量管理人員優(yōu)化服務(wù)過程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

流程圖是由其有特定的標(biāo)識及其意義的圖標(biāo)組成。流程圖流程圖是通過圖示的方法針醫(yī)院各項工作程序攻醫(yī)療服務(wù)的完標(biāo)識含義定義執(zhí)行節(jié)點某一工作或服務(wù)在某地完成方向/傳遞提案動向延誤節(jié)點在預(yù)先計劃好的工作中出現(xiàn)暫?；蚋蓴_現(xiàn)象審查節(jié)點決議接受某一提案貯藏量在服務(wù)過程開始、進行中或完成的預(yù)計貯藏量數(shù)據(jù)庫存儲數(shù)據(jù)

終止節(jié)點流程終止是標(biāo)識含義在繪制和分析流程圖時必須考慮以下問題：

·某些操作過程能否被省略或合并？·某些操作能否由其他人員執(zhí)行（在有適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)前提下）？·操作地點、操作人員、設(shè)備儀器或其他資源能否變動？·流程能否省略或簡化？·是什么原因引起工作或服務(wù)延誤，如何減少或消除？在繪制和分析流程圖時必須考慮以下問題：

·某些操作過程能否被工作或服務(wù)中的重復(fù)操作或核查能否省略？

·目前流程中的“瓶頸”有哪些？它們是如何發(fā)生的？發(fā)生的時間和地點。

·完成各項服務(wù)營運程序所花費的平均時間是多少？其變異程度（標(biāo)準(zhǔn)差）有多大？

·是否存在時間、材料或步驟的浪費？工作或服務(wù)中的重復(fù)操作或核查能否省略？

·目前流程中的“瓶頸Define框架流程圖門診看病檢查化驗開處方付費取藥到達醫(yī)院掛號離院Define框架流程圖門診看病檢查化驗開處方付費取藥到達醫(yī)取藥掛號/收費需要檢查

化驗?侯診開處方醫(yī)生診療

或轉(zhuǎn)科劃價/付費檢查/化驗等待化驗單劃價/付費排隊排隊病人離院病人

到達醫(yī)院YNAnalyze門診病人就診細節(jié)流程圖掛號/收費需要檢查

化驗?侯診開處方醫(yī)生診療

或轉(zhuǎn)科劃價/付DMACI門診檢查病人到CT室登記、繳費三名醫(yī)生判斷圖像質(zhì)量影像診斷報告治療結(jié)束申請CT掃描選擇Protocol進行掃描醫(yī)生選擇治療方案胸科醫(yī)生診斷手術(shù)或病理學(xué)印證流程圖DMACI門診檢查病人到CT室登記、繳費三名醫(yī)生判框架型流程圖流程中的每一步都會影響到檢查所花費的總的時間病人到達登記室檢查結(jié)束病人離開病人進入掃描室CT檢查所花費的總的時間準(zhǔn)備時間登記時間真正掃描時間掃描開始定義框架型流程圖流程中的每一步都會影響到檢查所花費的總的時間病人細節(jié)完整的流程控制圖流程中的每一步都會影響到檢查所花費的總的時間測量門診/住院病人需做CT檢查CT室登記處登記,核價收費處付費是否當(dāng)天做檢查?CT室登記處登記,預(yù)約檢查日期和時間CT室登記處按約定時間到達病人的自我準(zhǔn)備情況?注射造影劑急診病人做CT檢查病人需做增強掃描?掃描準(zhǔn)備CT室掃描病人拿到CT檢查報告,離開是好是否不好否細節(jié)完整的流程控制圖流程中的每一步都會影響到檢查所花費的總的現(xiàn)狀測量

找出可能原因---流程圖影響Y的因素有哪些呢？--通過流程圖分析開檢驗單劃價付款采血樣分離血清將血清注入檢驗孔溫箱放置30分鐘放置半小時添加顯色劑溫箱放置20分鐘和參照孔對比觀察判定陰陽性找出可能原因---流程圖影響Y的因素有哪些呢？--通過流Design專題講座調(diào)查客戶需求定義每期講座內(nèi)容編輯講座材料選擇嘉賓商定講座日期審核學(xué)員資格準(zhǔn)備會場通知課程安排知識小測驗專題講座/討論慶祝結(jié)束鄭寧陳海嘯梁軍波陳海嘯鄭寧曹潔曹潔林毅明陳海嘯曹潔陳海嘯陳海嘯鄭寧梁軍波鄭寧梁軍波吳曉燕曹潔特邀嘉賓曹潔特邀嘉賓陳海嘯所有員工都有機會！Design專題講座調(diào)查客戶需求定義每期講座內(nèi)容編輯講座材料排列圖排列圖也叫巴雷特圖，即主次排列圖。它是找出影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問題的一種有效方法。通過排列圖，就能從影響服務(wù)質(zhì)量的許多因素中，找出影響服務(wù)質(zhì)量的主要素。排列圖左邊的縱軸表示事件發(fā)生的頻數(shù)或發(fā)生頻數(shù)所占的百分比，橫軸表示影響質(zhì)量的各個因素，按影響程度的大小從左至右排列。直方圖的高度表示某個因素影響的在小。曲線表示各影響因素大小的累計百分?jǐn)?shù)，這樣的曲線稱為巴雷特曲線，也稱之為排列曲線。

排列圖排列圖也叫巴雷特圖，即主次排列圖。它是找出影響醫(yī)療服務(wù)巴雷特圖通常把累計百分?jǐn)?shù)分為三類：0~80%為A類，是累計百分?jǐn)?shù)在80%發(fā)內(nèi)的因素，是主要因素，即關(guān)鍵因素：累計百分?jǐn)?shù)在80%~90%的為B類，是次要因素；累計百分?jǐn)?shù)在90%~100%的為C類，為一般因素。

巴雷特圖通常把累計百分?jǐn)?shù)分為三類：0~80%為A類，是累計百表7-2醫(yī)療糾紛原因匯總表原因頻數(shù)占總糾紛百分比累計百分比醫(yī)護人員3654.554.5

態(tài)度醫(yī)療技術(shù)1218.272.7

工作1015.287.9

責(zé)任心

其他812.1100.0表7-2醫(yī)療糾紛原因匯總表從表中可以明顯看出，在發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，由于醫(yī)護人員態(tài)度不適當(dāng)千百萬的糾紛占總糾紛數(shù)量的54.5%，醫(yī)療技術(shù)原因占18.2%，工作責(zé)任心不強占15.2%，上述三項原因所造成的糾紛占所有糾紛的87.9%，這三個原因是造成醫(yī)院醫(yī)療糾紛的主要影響因素。3612108從表中可以明顯看出，在發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，由于醫(yī)護人員態(tài)度不適繪制排列圖應(yīng)該注意以下事項：1、一般來說，主要因素最好是一至兩個，最多不超過三個。否則，就失去了“找主要矛盾”的意義，需要重新考慮因素的分類。2、縱坐標(biāo)可以用事件發(fā)生的頻數(shù)來表示，以更好地找到主要因素。3、一般性的項目很多時，通常都把它們列入“其他”欄內(nèi)，以免框圖軸變得很長。因此，“其他”欄總是在橫軸的最右端。4、根據(jù)不同情況，可以繪制幾個不同分類的排列圖，以便比較，使提供的情況更加充分，繪制排列圖應(yīng)該注意以下事項：1、一般來說，主要因素最好是一至Analyze

先看第一組數(shù)據(jù)中，為什么有10個病人沒買藥需要繼續(xù)分析X2病人知識,X1初診/復(fù)診病人和X3員工態(tài)度Analyze先看第一組數(shù)據(jù)中，為什么有10個病人沒買藥Analyze繼續(xù)跟蹤60個沒買藥的病人出現(xiàn)頻率最高的是X5排隊等候長,X2病人不了解藥價和C藥價高.X5X2CX3X4

Analyze繼續(xù)跟蹤60個沒買藥的病人出現(xiàn)頻率最高的是統(tǒng)計分析對多個可能原因，即X進行分析。柏拉圖—分析主要原因通過具體數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我們發(fā)現(xiàn)漏收費現(xiàn)象并非如猜想的主要流失在送人情上，用于陰陽性對照的就占去69%。此外，整體折扣所占比例也較大，大約占11%左右。其它包括上級領(lǐng)導(dǎo)、職工及家屬等所占比例也高達20%。對多個可能原因，即X進行分析。柏拉圖—分析主要原因通過具