授權(quán)委托書申請(qǐng)表

授權(quán)委托書申請(qǐng)表1.申請(qǐng)人基本信息姓名:___________________________身份證號(hào)碼:_____________________聯(lián)系電話:________________________電子郵件:________________________現(xiàn)住地址:________________________2.委托人基本信息姓名:___________________________身份證號(hào)碼:_____________________聯(lián)系電話:________________________電子郵件:________________________現(xiàn)住地址:________________________3.被委托人基本信息姓名:___________________________身份證號(hào)碼:_____________________聯(lián)系電話:________________________電子郵件:________________________工作單位:________________________4.委托事項(xiàng)描述委托事項(xiàng)類型:___________________委托事項(xiàng)描述:___________________5.委托期限委托開始時(shí)間:___________________委托截止時(shí)間:___________________6.委托權(quán)利范圍請(qǐng)描述此次委托的具體權(quán)力范圍，例如：簽署合同、代表申請(qǐng)貸款等：7.委托代理人信息姓名:____________________________身份證號(hào)碼:______________________聯(lián)系電話:________________________電子郵件:________________________8.委托代理人授權(quán)委托代理人是否允許委托他人執(zhí)行此次委托事項(xiàng)？[]是[]否9.委托代理人責(zé)任義務(wù)委托代理人在授權(quán)期限內(nèi)必須保證執(zhí)行委托事項(xiàng)的合法性，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。委托代理人如違反授權(quán)委托書規(guī)定，給申請(qǐng)人或被委托人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。10.申請(qǐng)人和委托人聲明我們確認(rèn)此次授權(quán)委托書是本人真實(shí)意愿的表達(dá)，委托授權(quán)范圍和期限我們已充分了解并同意，且保證被委托人、委托代理人在執(zhí)行委托事項(xiàng)過程中的行為是合法的，如有違法行為，我們承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名：__________________________日期：_________________