冠心病上傳課件

冠心病的外科治療與護理

病例分析男性，51歲，近3個月常在上3~4樓后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，持續(xù)5~10余分鐘不等，每天發(fā)作1~2次，休息后可緩解。含服硝酸甘油有效。高血壓史5年，最高Bp185/110mmHg。血脂高，平靜EKG正常。平板運動試驗ST段壓低0.2mv。問：1.該病例考慮什么病?2.請?zhí)岢鲇行У奶幚泶胧Ｕn堂目標冠心病的概念治療方法冠心病外科治療的概念術(shù)后監(jiān)護要點常用藥物基本概念

冠心病,即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化性狹窄或阻塞，或此基礎(chǔ)上合并痙攣，以及血栓形成等，造成冠狀動脈血流不同程度減少，心肌血氧供應與需求失去平衡而導致的心臟病，又稱缺血性心臟病。冠心病的最常見病因是冠狀動脈粥樣硬化。病理生理

正常靜息狀態(tài)下，冠脈血流量為250ml/min，占心排量的5%。冠狀動脈狹窄——不能隨心肌耗氧量的增加調(diào)節(jié)冠脈血流量，導致心肌氧耗/氧供比例失調(diào)，出現(xiàn)心肌缺血，甚至心肌壞死，引起一系列臨床表現(xiàn)。冠狀動脈的分支左冠狀動脈：位于主動脈根部的左后方，發(fā)出后為左主干（LM），再分成左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。右冠狀動脈：位于主動脈根部的右前方，分成后降支和左心室后側(cè)支。臨床上將左前降支、回旋支和右冠狀動脈視為供應心臟血供的“三血管”。發(fā)病最常見于左前降，其次為右冠狀動脈。冠脈分支圖示冠狀動脈造影

是利用導管對冠狀動脈進行的放射影像學檢查，是評價冠心病的最重要方法，是對冠狀動脈疾病進行藥物治療和手術(shù)的主要依據(jù)。冠狀動脈造影是有創(chuàng)性檢查，有一定的危險，主要用于冠心病的術(shù)前確診，適應癥的選擇等。治療藥物介入手術(shù)手術(shù)冠心病的外科治療，即通過外科手術(shù)治療冠心病。現(xiàn)行的手術(shù)名稱是冠狀動脈旁路移植術(shù)即俗稱的冠狀動脈搭橋術(shù)。手術(shù)方式冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)是治療冠心病有效的技術(shù)手段。冠狀動脈旁路移植術(shù)是取患者自身動脈或靜脈血管，一端吻合在升主動脈，另一端吻合在病變的冠狀動脈段遠端，術(shù)后能有效增加冠脈循環(huán)血量，改善心肌缺血和心臟功能的手術(shù)方法。體外循環(huán)血管橋的來源

靜脈橋：對機體影響小。大隱靜脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)

動脈橋：可能會影響相應部位的循環(huán)乳內(nèi)動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)乳內(nèi)動脈的解剖位置血管橋圖示胸廓內(nèi)動脈橋手術(shù)適應癥造影顯示冠狀動脈主干50%或主要分支直徑狹窄大于70%，遠端血管通暢，吻合處血管直徑大于1.5mm。左冠主干和前降支狹窄的患者應及早手術(shù)。前降支、回旋支和右冠中有兩支明顯狹窄者。手術(shù)適應癥（續(xù)）心絞痛嚴重，喪失工作能力而藥物無效者；心肌梗塞后，經(jīng)冠狀動脈造影主干有明顯狹窄者；心絞痛并發(fā)左心室壁瘤、室間隔缺損、瓣膜損害者；內(nèi)科介入治療失敗、支架植入術(shù)后再狹窄、搭橋術(shù)后血管阻塞等術(shù)前護理心理護理。術(shù)前每日吸氧3次，每次0.5--1h，以改善心肌缺氧。訓練腹式呼吸及有效咳嗽，鼓勵患者吹氣球、鍛煉肺功能。訓練床上大小便。避免損傷和炎性反應，禁忌下肢靜脈注射。術(shù)前護理(續(xù))保證術(shù)前晚休息：安定的應用等。術(shù)日晨灌腸，預防術(shù)后腹脹；合并高血壓或糖尿病者給予相應降壓、降糖治療。術(shù)日晨按醫(yī)囑服用降壓藥物等，包括鈣通道阻滯劑（代表藥物：地爾硫卓）、B受體阻滯劑等，防止術(shù)前心率增快，血壓突然升高，術(shù)中出血等。加強圍術(shù)期健康宣教主動介紹心外ICU環(huán)境及設(shè)備，減輕焦慮心理。發(fā)放術(shù)前宣教表：包括術(shù)前準備的項目和目的、病人需配合的項目、術(shù)后陪護、限制探視的目的、術(shù)后飲食、咳嗽、排尿等等問題一一列舉，利于病人和家屬接受，取得配合，減輕患者的焦慮。術(shù)后監(jiān)護重點循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)水電解質(zhì)泌尿系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)移植肢體的護理循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護

心電監(jiān)測，特別是ST段變化，以防心率過快，增加心肌耗氧量。有創(chuàng)血壓、平均動脈壓，使平均動脈壓保持在9．3—10．6kPa。保證冠狀動脈灌注。血管擴張劑：硝酸甘油，以擴張冠狀動脈，防止冠脈痙攣。中心靜脈壓監(jiān)測，防止低血容量性低心排。外周循環(huán)。患者口唇、甲床、皮膚、四肢顏色和溫度以及靜脈充盈情況。呼吸系統(tǒng)監(jiān)護氣管插管期間：保證充足氧供。術(shù)后病人均帶氣管插管人工呼吸機輔助呼吸，注意觀察有無腦缺氧。及時吸痰，觀察呼吸機各項呼吸參數(shù)，監(jiān)測血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機使用，同時定時觀察氣管插管深度以及肺部聽診，防止氣管插管過深導致單側(cè)肺通氣；移植血管靠近肺部，防止過度充氣導致血管機械性撕脫。呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(續(xù))

患者拔管后初期注意觀察呼吸頻率、有無呼吸困難、紫紺、血壓、心律(率)變化。保持呼吸道通暢，可取坐位或半臥位，鼓勵病人進行有效的咳嗽、排痰、深呼吸電解質(zhì)的監(jiān)護維持電解質(zhì)平衡：由于手術(shù)后心肌的興奮性增高，對鉀離子濃度變化很敏感，所以定時監(jiān)測血鉀濃度，保持血鉀在4．0mmol／L～5．0mmol／L，防止因低血鉀或高血鉀引起的心律紊亂。心臟病人常在術(shù)后3～5d出現(xiàn)低鈉血癥，以輕中度為主，血鈉為120～135mmol／L。低鈉血癥的原因：泌尿系統(tǒng)監(jiān)護術(shù)后記錄每小時尿量，觀察尿色和量，尿量<20ml／h持續(xù)2h以上，應用利尿劑無效時，應警惕急性腎功能衰竭。觀察尿色，若尿色為醬紅色，提示血紅蛋白尿，應用堿性藥物堿化尿液并利尿，防止酸性血紅蛋白阻塞腎小管。心包、縱隔引流管引流管長度要適宜，確保引流通暢，防止血塊堵塞，并觀察引流液顏色及量。術(shù)后每15—30min擠壓心包及胸腔縱膈引流管一次，記錄量、引流液的顏色、性質(zhì)，了解有無出血及心包填塞。若引流量>150ml／h，顏色鮮紅，無凝血塊存在，應懷疑有活動性出血存在，需及時通知醫(yī)生神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護低溫、CPB、代酸、低心排是腦部并發(fā)癥的危險因素。觀察患者瞳孔、神志的變化，根據(jù)醫(yī)囑給予及時脫水、降溫、鎮(zhèn)靜和腦細胞保護的藥物。應用脫水劑時注意：應用鎮(zhèn)靜劑時應密切觀察瞳孔對光反射是否靈敏，雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，全麻清醒后，觀察患者四肢活動情況，及早發(fā)現(xiàn)腦部并發(fā)癥大隱靜脈移植肢體的護理

預防血栓形成：促進下肢血液循環(huán)，術(shù)后局部用彈力繃帶包扎，有無水腫，必要時抬高下肢。禁止在患肢穿刺和輸液。注意觀察肢端色澤、溫度及動脈搏動情況，鼓勵患者早期活動肢體，可有效改善肢體腫脹、預防深靜脈血栓發(fā)生，有助于側(cè)支血管的建立。供血管區(qū)容易發(fā)生術(shù)后傷口感染、潛在出血、淤血、深靜脈血栓形成等可能?；颊咝墓δ堋谠试S下每天予以下肢運動鍛煉，術(shù)后l周積極鼓勵患者床邊步行活動。心律失常

常見的心律失常以房顫、室上速多見，術(shù)后24h持續(xù)心電監(jiān)測選擇P波清晰的II導聯(lián)，嚴密觀察心率、心律的變化．及時糾正酸堿失衡,改善缺氧、擴冠等預防心律失常的發(fā)生。藥物鎮(zhèn)靜止痛藥血管活性藥硝酸酯類藥鎮(zhèn)靜止痛劑切口疼痛影響呼吸的深度和頻率，不利于肺擴張，影響病人休息，增加體力消耗。適當?shù)闹雇磩?，可減輕病人痛苦，利于康復?？捎行П苊夤跔顒用}痙攣引起的心肌梗死，心絞痛。術(shù)后早期鎮(zhèn)靜是控制高血壓的基礎(chǔ)措施。常使用的藥物有丙泊酚、嗎啡、復方冬眠合劑和地西泮等。在使用鎮(zhèn)靜或肌肉松馳劑前必須考慮循環(huán)是否穩(wěn)定，循環(huán)不穩(wěn)定時一定要謹慎。血管活性藥常用藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、硝普鈉、氨力農(nóng)用量要精確,現(xiàn)用現(xiàn)配;硝普鈉溶解后要避光，使用時限6小時，配制好的多巴酚丁胺應用時限24小時。硝酸酯類代表藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯用藥時注意血壓變化，開始階段應5-10分鐘測一次；注意有無面部潮紅、頭痛等不良反應；劑量的準確。問題

男性，68歲，